韋耀樑

廣東省中山市陳星海醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東中山 528415

持續(xù)血液透析（continuous renal replacement ther- apy，CRRT）是一種連續(xù)性的體外血液凈化治療技術(shù)，在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）中應(yīng)用廣泛[1]。與間歇性血液凈化相比，CRRT 更符合人體生理狀況。目前CRRT治療常用血管通路包括中心靜脈導(dǎo)管（股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈）或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，近年來，進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管透析患者的比例顯著增加[2-3]。CRRT治療過程中涉及導(dǎo)管封管問題，目前在國(guó)內(nèi)外臨床上使用較多的CRRT 導(dǎo)管封管液是10?100 U/ml 肝素鈉生理鹽水稀釋液[4]。然而有報(bào)道顯示，肝素鈉封管濃度過高，有可能導(dǎo)致導(dǎo)管尾端滲漏，從而影響機(jī)體的凝血功能，誘發(fā)出血事件；同樣，肝素鈉封管濃度過低，則容易導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生內(nèi)血栓，增加導(dǎo)管功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。近年來，采用枸櫞酸鈉導(dǎo)管封管在CRRT 中的應(yīng)用漸趨成熟[7]。本研究選取在中山市陳星海醫(yī)院ICU 進(jìn)行床旁CRRT治療的100例危重患者作為研究對(duì)象，旨在比較4%枸櫞酸納及肝素鈉在CRRT 導(dǎo)管封管中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月?2019年5月在中山市陳星海醫(yī)院ICU 進(jìn)行床旁CRRT治療的100例危重患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次置管患者；②醫(yī)囑依從性100%患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能障礙患者；②凝血功能異?；颊撸虎壅诮邮艽髣┝磕δ苤委熁颊撸虎苤委熎陂g死亡患者。

使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。觀察組中，男38例（76.0%），女12例（24.0%）；年齡15?85歲，平均（53.9±4.3）歲；置管位置：股靜脈置管41例，頸內(nèi)靜脈置管9例；CRRT 病因：慢性腎功能不全或衰竭16例，糖尿病腎病8例，心腦血管疾病7例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，腫瘤患者4例，急性胰腺炎1例，急性腸梗阻1例，其他7例；每次連續(xù)透析時(shí)間24?72 h，平均（31.6±2.9）h；治療次數(shù)3?6次，平均（4.21±0.35）次。

對(duì)照組中，男36例（72.0%），女14例（28.0%）；年齡17?84歲，平均（52.1±5.6）歲；置管位置：股靜脈置管43例，頸內(nèi)靜脈置管7例；CRRT 病因：慢性腎功能不全或衰竭18例，糖尿病腎病9例，心腦血管疾病6例，呼吸系統(tǒng)疾病4例，腫瘤患者3例，急性胰腺炎2例，其他8例；每次連續(xù)治療時(shí)間24?72 h，平均（31.9±3.1）h；治療次數(shù)3?6次，平均（4.65±0.70）次。

兩組患者的性別、年齡、置管位置、CRRT 病因、每次連續(xù)治療時(shí)間、平均治療次數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中山市陳星海醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者或家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 封管方法

入選對(duì)象均采用德國(guó)金寶GDHK-1320型號(hào)留置導(dǎo)管。觀察組患者使用4%枸櫞酸鈉（成都青山利康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)A1902064）進(jìn)行封管，封管液量均按照該導(dǎo)管使用說明書要求注入。對(duì)照組患者按照傳統(tǒng)封管方法，采用100 U/ml 肝素鈉溶液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)190105）進(jìn)行封管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療效果和治療安全性。治療效果通過比較兩組患者的導(dǎo)管留置時(shí)間、ICU入住時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)。治療安全性通過考察兩組患者的堵管發(fā)生率、6 s 回抽試驗(yàn)（拔管前6 s 回抽血量>15 ml 發(fā)生率）、離子鈣<1.0 mmol/L、導(dǎo)管相關(guān)性感染、穿刺點(diǎn)周圍滲血及血腫發(fā)生率進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間、ICU入住時(shí)間的比較

兩組患者的導(dǎo)管留置時(shí)間及ICU入住時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間、ICU入住時(shí)間的比較（d，±s）

表1 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間、ICU入住時(shí)間的比較（d，±s）

組別 導(dǎo)管留置時(shí)間 ICU入住時(shí)間觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值31.6±2.9 30.8±2.5 1.457 0.056 41.6±3.1 39.8±4.2 2.318 1.143

2.2 兩組患者CRRT治療安全性指標(biāo)發(fā)生率的比較

觀察組患者的堵管發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者拔管前6 s 回抽血量>15 ml 發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的離子鈣<1.0 mmol/L、導(dǎo)管相關(guān)性感染及穿刺點(diǎn)周圍滲血或血腫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者CRRT治療安全性指標(biāo)發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

CRRT的工作原理包括超濾作用、彌散作用、對(duì)流作用和吸附作用等[8]，其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正、維持氮平衡、極好的容量控制、可有效清除細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)、補(bǔ)液方便、便于營(yíng)養(yǎng)支持等[9]。本院經(jīng)過多年的發(fā)展，形成了一套規(guī)范完整的CRRT 標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，包括：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓等，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效，準(zhǔn)確記錄出入量。②配置置換液時(shí)必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，治療過程中，應(yīng)定期檢測(cè)患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。③經(jīng)常查看各個(gè)連接管有無松脫、漏血等，維持血管通路的通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等情況發(fā)生。置管口局部敷料應(yīng)保持清潔、干燥，潮濕、污染時(shí)要及時(shí)予以換藥，注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，正確執(zhí)行6 s 回抽試驗(yàn)，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓且血流暢通后方可行CRRT。④做好基礎(chǔ)護(hù)理。⑤并發(fā)癥的觀察及預(yù)防等。⑥同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士藥理知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)理人員需正確掌握枸櫞酸鈉藥學(xué)知識(shí)及作用機(jī)理。

據(jù)查文獻(xiàn)，采用4%枸櫞酸鈉或100 U/ml 肝素鈉封管對(duì)CRRT治療的效果無顯著影響，黃偉堅(jiān)等[10]利用2.5%枸櫞酸鈉與肝素鈉對(duì)血液透析臨時(shí)留置導(dǎo)管的有效性進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的有效性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；余德憲[11]探討了4%枸櫞酸鈉及肝素鈉封管對(duì)維持性透析留置導(dǎo)管治療效果的影響，研究結(jié)果提示，兩組的導(dǎo)管留置時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雖然CRRT的治療效果僅與治療過程中使用的技術(shù)本身的特點(diǎn)有關(guān)，但仍然有多項(xiàng)可引進(jìn)護(hù)理措施能進(jìn)行改進(jìn)型推廣。張浛櫟等[12]對(duì)CRRT 患者進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，結(jié)果提示，CRRT 維持時(shí)間、腎功能恢復(fù)時(shí)間、腎臟替代時(shí)間等均有顯著改善（P<0.05）；莫冬梅[13]對(duì)CRRT 患者采取心理干預(yù)措施，結(jié)果提示，CRRT 顯著提高了患者的依從性和疾病轉(zhuǎn)歸情況（P<0.05）。張惠玲等[14]對(duì)CRRT 患者應(yīng)用綜合護(hù)理管理措施，結(jié)果提示，通過CRRT，有效降低感染發(fā)生率，顯著提高護(hù)理滿意度（P<0.05）。

4%枸櫞酸納封管的優(yōu)勢(shì)在于其能夠減少堵管和導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率，與肝素鈉相比，其抗凝效果更為安全。本研究采用6 s 回抽試驗(yàn)考察了兩組患者的堵管發(fā)生情況，操作時(shí)，注意觀察6 s 時(shí)間內(nèi)回抽血量的容積，若拔管前6 s 回抽血量≥15 ml，則表明導(dǎo)管功能良好，若拔管前6 s 回抽血量<15 ml，則表明有堵管或管道不良情況的發(fā)生。堵管的發(fā)生表示可能有血栓形成，導(dǎo)管功能障礙是指在血液透析時(shí)發(fā)生導(dǎo)管血流量明顯下降，不能滿足血液透析治療的要求，這兩種事件的發(fā)生表示血液抗凝失敗。枸櫞酸納的優(yōu)勢(shì)與其特有的抗凝機(jī)制相關(guān)，枸櫞酸鈉的存在能夠與血液中的鈣離子發(fā)成絡(luò)合反應(yīng)而生成可溶性的枸櫞酸鈣，這一物質(zhì)非常難電離，因此可以快速降低血液中的鈣離子濃度，血液中游離的鈣離子能夠促進(jìn)凝血酶、凝血活素和纖維蛋白的形成，鈣離子濃度的降低能夠阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化成為凝血酶，從而減少凝血過程的發(fā)生。有報(bào)道使用46.7%枸櫞酸鹽而引發(fā)心跳驟停事件[15]。徐麗珍等[16]考察了在CRRT治療中監(jiān)測(cè)離子鈣濃度的可行性。目前認(rèn)為選用4%枸櫞酸鈉封管既能維持導(dǎo)管通暢，又能減少不良事件的發(fā)生[17-19]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的導(dǎo)管留置時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者的ICU入住時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的堵管發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者拔管前6 s 回抽血量>15 ml 發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的離子鈣<1.0 mmol/L、導(dǎo)管相關(guān)性感染及穿刺點(diǎn)周圍滲血或血腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示治療效果及安全性均較好。

綜上所述，CRRT治療過程中應(yīng)用4%枸櫞酸納封管在保證治療效果前提下，可有效降低導(dǎo)管不良事件發(fā)生率，值得臨床推廣。