王哲蔚，徐韶華，李曉翠

(同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 200040)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌代謝紊亂綜合征，患者中有50%～60%為超重。PCOS的病理生理機制中，首要的是高雄血癥和胰島素抵抗。胰島素抵抗主要和超重有關(guān)，但非超重患者中胰島素抵抗的發(fā)生率也高于非超重的正常婦女[1]。這些非超重型POCS患者，為何較非超重的正常婦女更易發(fā)生胰島素抵抗？為了分析各種身體成分在代謝過程中的作用，常把人體劃分為瘦體重和體脂肪兩部分，瘦體重最多成分是肌肉和骨骼，而體脂肪和肌肉在血糖和胰島素代謝中均起著重要的作用[2]。為研究非超重型PCOS患者的身體組成成分以及與糖代謝的關(guān)系，我們開展了此項病例對照研究，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.研究對象及分組：選取2018年6月至2019年1月于我院內(nèi)分泌門診初次被診斷為PCOS的患者，即經(jīng)臨床表現(xiàn)、性激素和超聲影像檢查符合POCS的3條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2條[3]；選擇孕前門診接受孕前檢查者作對照組，入選條件為近3個月月經(jīng)規(guī)律、周期21～35 d，自測基礎(chǔ)體溫示雙相體溫，或排卵試紙或卵泡監(jiān)測等顯示有排卵，且B超未有“卵巢多囊表現(xiàn)，卵巢多個小囊等提示”。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲；體重指數(shù)BMI<25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：有甲狀腺疾病、高泌乳素血癥以及腎上腺疾病患者；重要臟器慢性疾病患者；6個月內(nèi)有性激素或類固醇藥物使用者。原擬兩組分別納入170例，有11名研究對象由于未完成糖代謝方面的血化驗而被視為退出，最終確定病例組164例、對照組165例。所有患者均簽署知情同意書(醫(yī)院倫理批號KS1811)。

2.研究方法：(1)基本資料：病史詢問，包括月經(jīng)史、父母親Ⅱ型糖尿病史等等；測量身高、體重，計算BMI。(2)身體成分測定：生物電阻抗分析法(bioimpedance analysis，BIA)是目前最常見的身體成分檢測方法[4]。采用深圳歐伊樂科技有限公司制造的八點接觸站立式的yolanda智能人體成分分析稱(精準(zhǔn)專業(yè)款)來檢測身體成分組成。測量方法：患者空腹或進食至少2 h后測試，排空尿液，著單衣，脫鞋脫襪，足部與感應(yīng)測量部位接觸，開始測定。(3)胰島素釋放和糖耐量實驗：病例組空腹口服溶于250～30 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g，測定空腹及服糖后0.5 h、1 h、2 h、3 h的血糖和血清胰島素水平。對照組僅驗空腹血糖和胰島素(孕前檢查常規(guī)項目)。

3.檢測指標(biāo)：(1)胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)指數(shù)(HOMA-IR)=空腹血糖×空腹胰島素/22.5；(2)體脂率=體脂重量/體重×100%；(3)骨骼肌率=骨骼肌重量/體重×100%；(4)骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(relative skeletal muscle mass index，RSMI)=骨骼肌重量/體表面積，其中體表面積的估計用許文生氏公式：體表面積(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9；(5)內(nèi)臟脂肪指數(shù)=內(nèi)臟脂肪面積(cm2)/10 cm2，正常范圍為1～9，使用BIA技術(shù)檢測同樣可獲得內(nèi)臟脂肪指數(shù)；(6)總體糖代謝和胰島素分泌：分為4級。Ⅰ級：正常；Ⅱ級：單純胰島素抵抗(insulin resistance，IR)：空腹胰島素大于20 mU/ml，或HOMA-IR>1.66，或胰島素釋放曲線異常[5-6](胰島素高峰超過基礎(chǔ)值10倍以上；胰島素高峰延遲到服糖水1 h 以后；服糖水后3 h 胰島素水平仍未恢復(fù)至空腹正常水平)，但空腹血糖和糖耐量正常；Ⅲ級：糖耐量受損(impaired glucose tolerance，IGT)或空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)：參考美國糖尿病協(xié)會1997年建議，口服葡萄糖粉后2 h血糖7.8 mmol/L～11.1 mmol/L或空腹血糖6.1 mmol/L～7.0 mmol/L；Ⅳ級：高血糖(糖尿病)，空腹血糖≥7.0 mmol或口服葡萄糖粉2 h后血糖≥11.1 mmol/L。

二、結(jié)果

1.身體成分比較：病例組和對照組的平均年齡有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但從生物學(xué)上來看，25～30歲的女性不同年齡之間生育功能的差異無任何意義；兩組的父母糖尿病史(指父母任何一方有Ⅱ型糖尿病)、BMI、體脂率比較均無顯著性差異(P>0.05)；病例組的RSMI顯著低于對照組，但內(nèi)臟脂肪指數(shù)顯著高于對照組(P<0.05)；病例組中體脂率>28%以及骨骼肌率<35%的占比均顯著高于對照組(P<0.05)(表1)。由于高雄血癥本身會引起內(nèi)臟脂肪累積，我們再對非高雄血癥患者(血睪酮值≤2.64 nmol/l)單獨分析，發(fā)現(xiàn)病例組的內(nèi)臟脂肪指數(shù)仍顯著高于對照組(6.82 vs.6.52)(P<0.05)。

2.糖代謝情況比較：病例組HOMA-IR異常程度顯著高于對照組(P<0.05)(表2)。經(jīng)秩相關(guān)檢驗，病例組的糖代謝異常程度與BMI、體脂率、內(nèi)臟脂肪等級呈正相關(guān)，與骨骼肌率、RSMI呈負相關(guān)(表3)。

表1 兩組人口學(xué)狀況和身體成分比較[(-±s)，n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01

表2 兩組研究對象胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)指數(shù)比較[n(%)]

注：秩和檢驗，*P<0.05

表3 病例組內(nèi)不同糖代謝異常程度患者的身體成分比較(-±s)

注：秩相關(guān)檢驗，*P<0.05，#P<0.01

三、討論

本研究發(fā)現(xiàn)，非超重型PCOS患者與非超重型正常婦女比較，內(nèi)臟脂肪指數(shù)顯著升高、RSMI顯著降低(P<0.05)。雖然兩組BMI、骨骼肌率和體脂率無顯著性差異，但病例組體脂率>28%和骨骼肌率<35%的現(xiàn)患率顯著升高。國內(nèi)其他研究顯示：非肥胖型PCOS患者(BMI<30 kg/m2)雖然體重指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，體脂率與非肥胖健康女性無明顯差異，但是腹部皮下脂肪、肝前脂肪、內(nèi)臟脂肪等超聲測量指標(biāo)大于非PCOS患者[7]；非肥胖型患者中IR組的軀干脂肪百分比、腹區(qū)脂肪百分比、均高于無IR組[8]；非肥胖患者的HOMA-IR和肌肉質(zhì)量呈負相關(guān)[9]。本研究與以往報道結(jié)果一致。

根據(jù)多數(shù)人體成分分析儀的標(biāo)準(zhǔn)，正常的骨骼肌率為35%～45%；內(nèi)臟脂肪指數(shù)的中位值為9。由于年齡因素，病例組的內(nèi)臟脂肪指數(shù)均值低于中位值，但如不加干預(yù)，隨著年齡的增長和脂肪的蓄積，中年以后內(nèi)臟脂肪脂數(shù)極有可能超過中位值。另外，我國大都市的現(xiàn)代生活方式的特點是快節(jié)奏、低運動，容易造成肌肉軟弱無力。某些女性僅依靠節(jié)食減肥，卻懶得運動，容易使體重減輕的同時肌肉消耗[10]。

本研究顯示：病例組不僅HOMA-IR異常程度顯著高于對照組，且總體糖代謝異常程度發(fā)生率并不低，同國內(nèi)其他研究[11]，接近超重型PCOS患者。病例組研究對象的糖代謝異常程度與體脂率、內(nèi)臟脂肪指數(shù)呈正相關(guān)，與骨骼肌率和RSMI呈負相關(guān)。肥胖尤其是中心性肥胖(內(nèi)臟型肥胖)能夠誘導(dǎo)機體產(chǎn)生慢性炎癥[12]，炎癥狀態(tài)下脂肪組織分泌的促炎因子異常增多，抗炎因子減少，干擾胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，導(dǎo)致胰島素抵抗[13]。另一方面，骨骼肌在防治慢性代謝病方面有重要作用。例如，骨骼肌的分泌因子Irisin促進白色脂肪棕色化[14]。同時，Irisin還增加線粒體密度.提高線粒體代謝能力從而提高能量消耗水平[15]。骨骼肌分泌的另外一種生化因子B羥基異丁酸(BAIBA)能降低小鼠體重和體脂，增加小鼠氧耗，改善糖耐量。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)人體循環(huán)BAIBA濃度與空腹血糖、胰島素、HOMA-IR、甘油三酯和總膽固醇和代謝風(fēng)險因素成負相關(guān)[16]；骨骼肌質(zhì)量指數(shù)每增加10%，胰島素抵抗的風(fēng)險就會減少11%，糖尿病前期或糖尿病的風(fēng)險就會下降12%[17]?？傊?，非超重型PCOS患者雖然BMI正常，但她們特別的身體成分組成可能是導(dǎo)致IR的原因。所以，對有胰島素抵抗的非超重型PCOS患者來說，最好的建議是增加運動，包括無氧運動，減脂同時增加骨骼肌重量，減輕胰島素抵抗。同時及時采取積極措施減少內(nèi)臟脂肪，如多攝入纖維素、增加腹部運動、少吃飽和脂肪酸等。

本研究中的非超重型PCOS的患者中，有44人(26.4%)無糖代謝方面的任何異常。下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，是PCOS的第二個病因。PCOS多起病于圍初潮期，而且患者青春期前就出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)來源雄激素血脫氫表雄酮和硫酸脫氫表雄酮的升高，可能是導(dǎo)致PCOS的一個主要原因[18]。另外，非超重型PCOS的病因還包括遺傳因素、炎癥因子、心理因素等[19]。非超重型PCOS的病因是多方面的。但是，對于其中有胰島素抵抗的患者來說，改變身體各成分比例可能有利于疾病的緩解。 國內(nèi)已有研究顯示，基于身體成分對非肥胖型PCOS患者進行生活方式干預(yù)，能增加這些患者的骨骼肌率，改善胰島素抵抗[9]。

本研究也存在一定缺陷：(1)用雙能量X光骨密度測量法分析機體內(nèi)各種成分，準(zhǔn)確率最高，但由于價格等問題，實際應(yīng)用中不易推廣。所以我們使用目前最常見的人體成分分析BIA檢測法[4，20-23]，但該方法的準(zhǔn)確性略遜于雙能量X光骨密度測量法；(2)對照組只測了空腹血糖和胰島素，未實施完整的胰島素釋放實驗，無法做更完整的對比；(3)雖然研究中兩組的父母糖尿病史和體脂率無顯著差異，但也許在擴大樣本數(shù)后，會出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。