林有志，任 璐，辛紅偉，張?jiān)蕩洠R衛(wèi)杰，趙金廷

（開(kāi)封市中心醫(yī)院 骨一科，河南 開(kāi)封 475001）

股骨頸骨折（fernoral neck fractures，F(xiàn)NF） 為臨床常見(jiàn)骨折疾病之一，老年人多發(fā)。近年來(lái)因交通意外、工業(yè)事故等導(dǎo)致的高能量損傷明顯增多，青壯年FNF 患者的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。GardenⅢ-Ⅳ型FNF 患者軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，骨折后緣可見(jiàn)碎骨快，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重粉碎性FNF，治療較棘手[2]。因此，探求理想的手術(shù)治療方法十分關(guān)鍵。本研究對(duì)比分析了帶旋髂深血管髂骨瓣與股方肌骨瓣移植聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療青壯年GardenⅢ-Ⅳ型FNF 的療效，旨在為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取我院2015年1月-2018年1月收治的60 例青壯年GardenⅢ-Ⅳ型股骨頸骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡均＜60 歲；②確診為GardenⅢ-Ⅳ型（移位型） 股骨頸骨折；③隨訪1年以上且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①60 歲以上患者；②無(wú)移位或病理性股骨頸骨折患者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；④拒絕配合研究者。依據(jù)不同治療方案分為A、B 2 組。A 組有男18 例，女12 例；年齡22～45（34.15±9.11） 歲；Garden 分型：Ⅲ型17 例，Ⅳ型13 例；致傷原因：車禍20 例，高墜6 例，其他4 例。B 組有男19 例，女11 例；年齡21～48（35.42±9.07） 歲；Garden 分型：Ⅲ型18 例，Ⅳ型12 例；致傷原因：車禍19 例，高墜8 例，其他3 例。2 組術(shù)前資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

二、方法 入院后所有患者行脛骨結(jié)節(jié)牽引，取仰臥或側(cè)臥位，行硬膜外麻醉。A 組給予帶旋髂深血管髂骨瓣聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療：內(nèi)固定以前側(cè)Smith-Peterson（S-P） 入路為主，作“T”型切口，切開(kāi)并使股骨頸前上方關(guān)節(jié)囊顯露，將克氏針（2.0mm，1 枚） 垂直釘入股骨頸頭部，行復(fù)位牽拉，經(jīng)皮導(dǎo)針植入股骨粗隆間骨折下方5～7cm 處，觀察愈合情況，如骨折端達(dá)到解剖復(fù)位則于股骨頸部2/5、4/5 交點(diǎn)處釘入空心加壓螺釘2枚。釘入后植入帶旋髂深血管髂骨瓣，采用改良S-P 切口，先切取骨瓣，后于切口處將皮膚及組織切開(kāi)，找到旋髂深血管，血管束分離出后行雙重結(jié)扎，避免術(shù)中出血。于髂前上棘后側(cè)切取骨瓣，如滲血?jiǎng)t包扎處理，切取后將其包埋于紗布中待移植。已切取的髂骨瓣經(jīng)髂腰肌深面嵌入骨槽，二者大小須保持一致。嵌入后以螺釘固定。關(guān)節(jié)囊修復(fù)后于其外留置負(fù)壓引流管，后縫合切口。B組給予股方肌骨瓣移植聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療：骨折復(fù)位后在股骨大轉(zhuǎn)子下方放入導(dǎo)針，確定克氏針角度及位置準(zhǔn)確后再逐條拔出，將空心螺釘植入并加壓固定，股方肌止點(diǎn)處沿股骨縱軸鑿取股方肌骨瓣，以擺鋸切取帶肌蒂骨塊，觀察滲血情況，避免骨瓣與肌蒂分離。以窄骨刀沿股骨頸基底，跨骨折線鑿取骨槽，骨瓣取好后上移植入骨槽，以螺釘固定，縫合股外旋肌，后關(guān)閉切口。

三、觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況。記錄2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間。②髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：于術(shù)后6月和術(shù)后12月依據(jù)Harris 標(biāo)準(zhǔn)從疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等方面評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，總分100 分[3]。③統(tǒng)計(jì)股骨頭壞死、骨折不愈合發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s） 表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果 一、2 組手術(shù)情況比較 2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

二、2 組術(shù)后Harris 評(píng)分比較 A 組術(shù)后12月Harris 評(píng)分高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、2 組骨折不愈合和股骨頭壞死情況比較A 組股骨頭壞死、骨折不愈合的發(fā)生率均低于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

討論 現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明交通事故是造成青壯年移位型FNF 的首要原因，其次為高處墜落、運(yùn)動(dòng)損傷等，屬高能量損傷，患者常合并嚴(yán)重的腦部外傷和胸腹部損傷，移位FNF 可致支持帶動(dòng)脈斷裂，影響血液供應(yīng)、術(shù)后骨折愈合，導(dǎo)致股骨頭缺血壞死，嚴(yán)重影響患者回歸社會(huì)及生活質(zhì)量[4]。目前青壯年FNF 在治療方面存在多種爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)，多以牢固內(nèi)固定、解剖復(fù)位、減輕局部血運(yùn)破壞程度和改善血液灌注為主要原則[5]?，F(xiàn)有研究指出[6]，青壯年移位型FNF 發(fā)生后僅單純牽引行解剖復(fù)位難度較大，增大關(guān)節(jié)囊周緣組織顯露雖可實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位，但可能會(huì)破壞股骨頸血運(yùn)?？招募訅郝葆斒枪潭ㄖ星嗄闒NF 的首選方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、固定穩(wěn)定可靠、體積及占位小等特點(diǎn)，目前在臨床上應(yīng)用十分廣泛，其空心設(shè)計(jì)可使空心釘?shù)臄Q入更準(zhǔn)確，發(fā)揮減壓作用，減少創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究中內(nèi)固定時(shí)在股骨頸部中上和中下兩處釘入空心釘加壓螺釘，并在其基礎(chǔ)上結(jié)合骨瓣植入骨槽，形成“三點(diǎn)穩(wěn)定固定”，避免發(fā)生脫釘或釘?shù)浪蓜?dòng)等情況。帶旋髂深血管髂骨瓣血管位置恒定，血管蒂較長(zhǎng)，益于骨瓣轉(zhuǎn)移，且有穩(wěn)定血供，植入髖關(guān)節(jié)前側(cè)及粗隆后利于股骨頸血運(yùn)重建，這對(duì)于骨折愈合和減少股骨頭壞死發(fā)生率均有積極意義[8]。采用帶旋髂深血管髂骨瓣移植重建股骨頭頸血供主要有以下特點(diǎn)：⑴旋髂深血管血管變異小、位置恒定，血管粗大，易于尋找及顯露，且血管蒂長(zhǎng)達(dá)6～8cm，能明顯擴(kuò)大移動(dòng)范圍；⑵髂骨屬松質(zhì)骨，有較強(qiáng)的誘導(dǎo)成骨作用，植入可提供骨效應(yīng)細(xì)胞及骨誘導(dǎo)因子，利于骨質(zhì)愈合；⑶髂骨塊貫通股骨頸骨折兩端，可發(fā)揮機(jī)械性支撐作用，防止頭部軟骨塌陷，同時(shí)骨瓣移植能改善血供，加速股骨頭及植入骨塊再血管化進(jìn)程，促進(jìn)骨折愈合；⑷骨瓣移植后能形成完整的循環(huán)體系，促進(jìn)新生骨形成及骨折愈合，降低股骨頭壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。股方肌骨瓣是一種肌蒂骨瓣，其肌蒂與血管蒂雙重供血，附著面大，骨瓣供、受部距離小，且蒂短，旋轉(zhuǎn)角度不大，牽拉擠壓時(shí)不會(huì)對(duì)血供造成影響，但從髖關(guān)節(jié)后側(cè)操作會(huì)損傷后支持帶動(dòng)脈，會(huì)造成較大創(chuàng)傷[9]。股方肌骨瓣移植治療時(shí)術(shù)中供血血管未能解剖游離，出現(xiàn)血管痙攣的可能性較大，加大重建股骨頸血供的難度，對(duì)骨折愈合產(chǎn)生負(fù)面影響。而截取髂骨瓣后可直觀了解到血管是否痙攣，進(jìn)而及時(shí)處理并獲得理想效果。本研究結(jié)果顯示A 組術(shù)中出血量較少，骨折愈合時(shí)間較短，術(shù)后12月Harris 評(píng)分較高，股骨頭壞死和骨折不愈合發(fā)生率也低于B 組，提示帶旋髂深血管髂骨瓣聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療青壯年移位型FNF 效果更佳，能促進(jìn)骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低股骨頭壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表1 2組手術(shù)情況比較（±s）

表1 2組手術(shù)情況比較（±s）

組別術(shù)中出血量（mL）骨折愈合時(shí)間（d）B 組 131.72±11.28 102.73±11.59 A 組 91.24±10.05 84.36±7.28 t 14.676 7.351例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）69.82±4.65 82.30±9.14 6.659 0.000 30 30 P 0.000 0.000

表2 2組術(shù)后Harris評(píng)分比較（xˉ±s，分）

表3 2組骨折不愈合和股骨頭壞死情況比較［n（%）］

綜上所述，帶旋髂深血管髂骨瓣移植能提供充足血供，利于新生骨形成，促進(jìn)骨折愈合，減少骨折不愈合和股骨頭壞死發(fā)生，整體療效優(yōu)于股方肌骨瓣移植治療。但目前尚未能完全杜絕FNF 術(shù)后股骨頭壞死和骨折不愈合發(fā)生，部分患者仍會(huì)出現(xiàn)一些難以控制的并發(fā)癥，影響預(yù)后，日后仍需探求更理想的治療方法，努力積累經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)療效。