謝劍君，胡蘇靖，王燕玲

福建省漳州市醫(yī)院放療科 (福建漳州 363000)

三維適形放射治療(three-dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)是近年來(lái)用于治療腫瘤患者的新型手段，其原理是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)和三維重建技術(shù)構(gòu)建三維腫瘤解剖結(jié)構(gòu)，并據(jù)此制定放射治療計(jì)劃，給予腫瘤靶區(qū)不同放射野照射，以達(dá)到殺滅腫瘤的目的[1]。故放射治療前精確定位，盡量減少不必要的損傷和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是保證放射治療安全性、提高患者治療依從性、改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。目前，臨床可實(shí)現(xiàn)精確定位的技術(shù)主要以CT定位掃描為主。因此，本研究旨在探討3DCRT前腫瘤CT定位掃描技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，以期為今后臨床診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月我院收治的35例惡性腫瘤患者的臨床資料。其中，男19例，女16例；年齡19～78歲，平均(53.24±3.43)歲；卡氏功能狀態(tài)量表(Karnofsky performance status，KPS)評(píng)分為(81.26±4.33)分；頭部腫瘤5例，頸部腫瘤3例，胸部腫瘤15例，腹部腫瘤12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查及病理活檢確診為惡性腫瘤；無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；無(wú)精神障礙，可進(jìn)行良好的溝通；自愿接受放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在放射治療禁忌證；治療依從性差，導(dǎo)致治療中斷；臨床資料不全。

1.2 方法

1.2.1儀器設(shè)備

采用PHILIPS大孔徑螺旋CT定位機(jī)及全身放射治療計(jì)劃系統(tǒng)PINNACLE和VARIAN系統(tǒng)；體部腫瘤患者使用真空負(fù)壓墊、體部定位架；頭頸部腫瘤患者使用熱塑面膜、頭頸部定位架；頭顱腫瘤患者使用頭部專用定位架；備好定位標(biāo)尺、激光燈等器械。

1.2.2CT定位方法

(1)頭頸部定位方法：將定位架及真空負(fù)壓墊置于掃描床上，患者取平臥位，用熱塑面膜固定患者頭部，調(diào)整定位床水平；利用定位標(biāo)尺在熱塑面膜上進(jìn)行定位標(biāo)記，記錄床與定位標(biāo)尺數(shù)據(jù)；調(diào)節(jié)床面，使CT定位激光線與床面垂直。(2)體部定位方法：將定位架、真空負(fù)壓墊置于掃描床上，患者取仰臥位，將真空負(fù)壓墊利用真空抽氣機(jī)抽成真空塑型，使患者身體與真空負(fù)壓墊完全敷貼，制成相應(yīng)體模；調(diào)整好床面水平，用定位標(biāo)尺于患者胸腹部做好標(biāo)記，記錄床、定位標(biāo)尺數(shù)據(jù)；調(diào)節(jié)床面，使CT定位激光線與床面垂直。

1.2.3激光燈調(diào)整

激光燈的定位十字應(yīng)盡量投射到腫瘤靶區(qū)，并在體模上做好標(biāo)記，利用膠布將圓形鉛點(diǎn)(3個(gè))固定到激光線的標(biāo)記中心點(diǎn)處，制成三維圖像坐標(biāo)MASK點(diǎn)；將掃描床調(diào)整為零點(diǎn)，以確?；颊邟呙钑r(shí)體位與治療時(shí)相吻合；將激光線對(duì)準(zhǔn)體模標(biāo)識(shí)點(diǎn)，調(diào)整儀器水平線，保證頭、體模標(biāo)識(shí)點(diǎn)在同一個(gè)平面上，定位床平面與各側(cè)線水平距離相同，確保定位線與CT掃描時(shí)相吻合。

1.2.4CT掃描方法

將患者固定在掃描床上，調(diào)整床的位置，檢查左、右床面標(biāo)尺與激光燈X軸是否一致，設(shè)定掃描參數(shù)，管電壓120 kV，管電流110 mA，層厚3 mm，層間距3 mm，螺距0.938﹕1；螺旋掃描參數(shù)，掃描范圍頭部350 mm，體部500 mm；在進(jìn)行增強(qiáng)掃描時(shí)，利用60～80 ml碘海醇(根據(jù)患者的體重設(shè)置)團(tuán)注法直接增強(qiáng)掃描，掃描延遲時(shí)間為45～60 s(主要為門靜脈期掃描)，充分顯示病灶密度、邊緣及輪廓；在掃描完成后，將圖像傳輸至計(jì)劃系統(tǒng)，利用放射治療計(jì)劃系統(tǒng)處理、分析CT掃描圖像，勾畫危及器官及腫瘤靶區(qū)，并計(jì)算照射野中心坐標(biāo)，構(gòu)建三維立體結(jié)構(gòu)，據(jù)此制定個(gè)體化放射治療方案，將相關(guān)參數(shù)傳輸至放射治療計(jì)劃系統(tǒng)中；在治療前，患者均行CT掃描下復(fù)位，確保掃描體位與各個(gè)標(biāo)記點(diǎn)相吻合，調(diào)整放射治療儀的三維激光坐標(biāo)系統(tǒng)，根據(jù)治療計(jì)劃的數(shù)據(jù)將激光燈移至腫瘤靶區(qū)中心，做好體表照射標(biāo)記，并于治療前行圖像引導(dǎo)驗(yàn)證后采用三維適形照射治療。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

記錄CT影像學(xué)資料，并于治療后隨訪1年，觀察患者的治療效果。療效參照RECIST腫瘤療效標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估：完全緩解，CT復(fù)查時(shí)顯示病灶內(nèi)腫瘤完全清除，持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月；部分緩解，病灶總長(zhǎng)徑減少≥30%，持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月；病情穩(wěn)定，病灶總長(zhǎng)徑減少，但<30%；疾病進(jìn)展，腫瘤病灶較治療前增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。治療總有效率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)圖像

利用HIS網(wǎng)絡(luò)傳輸至直線加速器得到的影像學(xué)圖像，經(jīng)三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療系統(tǒng)融合圖像。35例患者中，30例(85.71%)影像學(xué)圖像顯示靶區(qū)定位準(zhǔn)確，病灶與周圍組織分界清晰；5例(14.29%)影像學(xué)圖像顯示病灶與周圍組織分界欠佳，行增強(qiáng)CT掃描后所得影像學(xué)圖像顯示病灶與周圍組織分界清晰，可滿足3DCRT需求，使得病灶受到高劑量照射，并最大限度減少周圍正常組織的損傷。

2.2 療效隨訪結(jié)果

所有患者均于治療后隨訪1年，并行CT復(fù)查。其中完全緩解10例，部分緩解14例，病情穩(wěn)定7例，疾病進(jìn)展4例，治療總有效率為68.57%。

3 討論

3DCRT是臨床常用的放射治療技術(shù)，主要原理是運(yùn)用大孔徑螺旋定位CT及激光定位系統(tǒng)精確定位腫瘤部位，并將影像學(xué)圖像信息精確傳輸至放射治療計(jì)劃系統(tǒng)，據(jù)此制定優(yōu)化的放射治療計(jì)劃，最后利用直線加速器圖像引導(dǎo)系統(tǒng)、全自動(dòng)多葉光柵等技術(shù)開展高精確度的放射治療。該技術(shù)具有精確定位、精確計(jì)劃以及精確治療的特點(diǎn)，使得臨床療效提高。

既往臨床適形放射治療主要運(yùn)用X線模擬定位技術(shù)，但該技術(shù)存在一定的局限性，所得影像學(xué)圖像較為模糊，且為二維圖像，腫瘤與周圍正常組織的分界往往不清，定位精確度較差，進(jìn)而影響精確放射治療的效果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT定位掃描技術(shù)在臨床腫瘤學(xué)中被廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究指出，與X線相比，CT定位掃描技術(shù)操作更簡(jiǎn)單、可精確區(qū)分腫瘤病灶與周圍正常組織的分界，有效保障放射治療的安全性[4]。

CT定位掃描對(duì)腫瘤靶區(qū)的精確定位的最大優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下方面：定位準(zhǔn)確直觀、在CT圖像上清晰可見；具有更好的照射野，可清晰顯示腫瘤與周圍鄰近組織、器官的分界；若分界不清可行增強(qiáng)掃描，可確保靶區(qū)的精確定位。因此，CT的靶區(qū)精確定位是進(jìn)行3DCRT的重要基礎(chǔ)。同時(shí)，該放射治療技術(shù)除了要求靶區(qū)的準(zhǔn)確定位外，還需調(diào)整照射野內(nèi)的放射劑量，保證高劑量區(qū)的分布與腫瘤靶區(qū)相符，以確保腫瘤受到集中的高劑量照射，并最大限度地減少腫瘤周圍正常組織的不必要損傷，進(jìn)而降低不良反應(yīng)，提高放射治療的效果[5]。

綜上所述，惡性腫瘤患者在進(jìn)行3DCRT放射治療前行CT定位掃描，可清晰顯示腫瘤邊界，準(zhǔn)確定位靶區(qū)范圍及中心坐標(biāo)，以達(dá)到適形的效果，利于提高治療效果。