張 靜，陳 昕

二尖瓣反流時(shí)左心房在心室收縮期不僅接受肺靜脈回流的血液，而且接受反流的血液，導(dǎo)致左心室前負(fù)荷的增大，左心室室壁應(yīng)力增加，長此以往，造成心肌的不可逆損傷。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南建議：嚴(yán)重的二尖瓣反流患者，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，左心室的重塑如：左心室收縮末內(nèi)徑(left ventricular end systolic dimension，LVESD)>45 mm，或左心室功能的減低如左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<60%，或存在肺動(dòng)脈高壓、房顫時(shí)，建議及早進(jìn)行手術(shù)[1]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，LVEF正常(>60%)的重度二尖瓣反流患者，其心肌結(jié)構(gòu)已發(fā)生明顯的組織學(xué)改變，只是由于LVEF的增加掩蓋了這種心肌功能的異常。盡管此類患者遵循目前的指南建議實(shí)施手術(shù)，且手術(shù)非常成功，其術(shù)后的左心室功能減低和心衰仍舊有可能發(fā)生[2]。由此可見常規(guī)超聲指標(biāo)如LVEF和LVESD，因其存在低敏感度和容量依賴性的缺陷，無法揭示左心室功能的潛在異常。近年來，由不同成像技術(shù)獲得的左心室形變指標(biāo)是否可以作為新興的敏感指標(biāo)越來越引發(fā)廣泛關(guān)注[3-4]。二尖瓣成形術(shù)具有保留二尖瓣瓣膜結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，使得左心室血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，并且可以避免瓣膜置換后患者抗凝治療引發(fā)的出凝血等并發(fā)癥，還減低了感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此，目前二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣反流越來越受到外科醫(yī)生的推崇。本研究擬用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)中重度二尖瓣反流成形術(shù)前及術(shù)后早期左心室功能，探討可以提示早期左心室收縮功能減低的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年8月—2019年6月由中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科診斷為二尖瓣脫垂致中重度二尖瓣反流，并于我院心臟外科行二尖瓣成形術(shù)的患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①LVEF >60%;②LVESD <45 mm;③測量二尖瓣反流縮流徑寬度>4 mm;④患者為竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈重度狹窄或超聲心動(dòng)圖提示有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，合并其他心臟瓣膜病(狹窄程度大于輕度，反流大于輕度)，心肌病，重度肺動(dòng)脈高壓，或合并先天性心臟病，心律失常等。最后納入的患者30例，其中男性19例，女性11例，年齡42～75(56.65±9.12)歲。Barlow病12例，纖維彈性組織退行性變18例。分別與術(shù)前3 d與術(shù)后2周對(duì)患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，病例組根據(jù)術(shù)后2周較術(shù)前LVEF減低是否大于10%分為2組：A組(術(shù)后LVEF減低<10%)15例和B組(術(shù)后LVEF減低≥10%)15例。選擇健康體檢者20例作為對(duì)照組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用美國GE公司GE E9型超聲診斷儀，M5S探頭，頻率2.0～4.0 MHz。

1.2.2 圖像采集 所有患者均于術(shù)前3 d，術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。檢者安靜狀態(tài)下取左側(cè)臥位，連接胸前導(dǎo)聯(lián)，于呼吸末采集胸骨旁左心室長軸切面、左心室短軸切面(二尖瓣水平、乳頭肌水平、心尖水平)、心尖切面(四腔心、五腔心、兩腔心、三腔心)，取連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像。所有的圖像存盤，使用EchoPAC工作站進(jìn)行脫機(jī)分析。

1.2.3 超聲參數(shù)測量 ①常規(guī)超聲指標(biāo)測量：胸骨旁左心室長軸測量左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)、LVESD；雙平面Simpson’s法于心尖四腔及兩腔切面測量左心室舒張末容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)，左心室收縮末容積(left ventricle end systolic volume,LVESV)，LVEF；近端等速表面積法測量二尖瓣反流縮流寬度(vena contracta,VC)。②二維應(yīng)變參數(shù)：分別采集并存儲(chǔ)心尖左心室長軸、四腔心、兩腔心切面，二尖瓣水平左心室短軸、乳頭肌水平左心室短軸、心尖水平左心室短軸切面，在EchoPac工作站二維應(yīng)變軟件程序上，選取心內(nèi)膜圖像清晰的心動(dòng)周期，收縮末期勾畫感興趣區(qū)心內(nèi)膜，調(diào)整感興趣區(qū)的寬度，使其與心肌厚度一致，系統(tǒng)將自動(dòng)追蹤感興趣區(qū)內(nèi)的回聲斑點(diǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)將左心室壁分為6個(gè)節(jié)段，記錄各個(gè)節(jié)段左心室收縮期整體縱向應(yīng)變(global longitudinal systolic strain,GLS)及整體縱向應(yīng)變率(global longitudinal systolic strain rate,GLSr)，整體徑向應(yīng)變(global radial systolic strain,GRS)及整體徑向應(yīng)變率(global radial systolic strain rate,GRSr)，整體圓周應(yīng)變(global circumferential systolic strain,GCS)及整體圓周應(yīng)變率(global circumferential systolic strain rate,GCSr)，并取均值進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲參數(shù)比較 A和B組術(shù)前的LVEDV、LVESV、LVEDD、LVESD均較對(duì)照組升高(P<0.05)。A、B組間術(shù)前LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表1。

表1 常規(guī)超聲心動(dòng)圖測值比較

注：A組術(shù)前與對(duì)照組比較，*P<0.05；B組術(shù)前與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2 二維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)比較 A組術(shù)前GLS和GLSr較對(duì)照組升高(P<0.05)，GCS、GCSr及GRS、GRSr與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)前GLS和GLSr較對(duì)照組減低(P<0.05)，術(shù)前GCS、GCSr及GRS、GRSr與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表2。

表2 二維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)的比較

注：A組與對(duì)照組比較，*P<0.05；B組與對(duì)照組比較，#P<0.05；B組與A組比較，&P<0.05

2.3 中重度二尖瓣反流患者術(shù)前左心室應(yīng)變指標(biāo)與二尖瓣成形術(shù)術(shù)后早期LVEF改變之間的相關(guān)關(guān)系 術(shù)前GLS與術(shù)后早期LVEF改變之間存在中等程度負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.74，P<0.01)，術(shù)前GLSr與術(shù)后早期LVEF改變之間存在中等程度負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.57，P<0.01)，術(shù)前GCS、GCSr、GRS、GRSr與術(shù)后早期LVEF改變之間無相關(guān)關(guān)系(r分別為-0.30、-0.25、0.20、0.11，P>0.05)。圖1。

圖1 術(shù)后LVEF改變與GLS及GLSr之間的相關(guān)性

2.4 預(yù)測二尖瓣成形術(shù)術(shù)后早期LVEF減低的因素 將可能影響術(shù)后早期LVEF減低大于10%的超聲參數(shù)如：LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF、GLS及GLSr等進(jìn)行Logistic逐步向前回歸分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)前GLS及GLSr是預(yù)測術(shù)后早期LVEF減低大于10%的預(yù)測因素(表3)。ROC曲線下面積分析：分別對(duì)比GLS、GLSr對(duì)術(shù)后早期LVEF減低的識(shí)別能力，發(fā)現(xiàn)：GLS參數(shù)曲線下面積最大(AUC=0.87，P<0.01)，截?cái)帱c(diǎn)為：-19.69，特異度和敏感度分別為87%和87%。圖2。

表3 預(yù)測術(shù)后LVEF下降的相關(guān)因素分析

A：GLS的ROC曲線AUC=0.87，P<0.01；B：GLSr的ROC曲線AUC=0.82，P<0.01

3 討論

二尖瓣反流是二尖瓣成形術(shù)患者左心室結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的原因。長期反流引發(fā)左心室重塑過程發(fā)生，室壁應(yīng)力增加，最終導(dǎo)致心肌的不可逆性的損傷，左心室功能的下降。在不可逆的左心室心肌受損前進(jìn)行手術(shù)有利于術(shù)后左心室功能的恢復(fù)，改善患者的長期預(yù)后。常規(guī)二維超聲參數(shù)如：LVESD>45 mm和LVEF<60%是現(xiàn)有指南建議，用來評(píng)估左心室功能的指標(biāo)[1]，但其對(duì)左心室功能的評(píng)價(jià)存在局限性。由于LVEF和LVESD都是負(fù)荷依賴性指標(biāo)，二尖瓣反流患者LVEF的提升主要是由于容量的改變，因此其常在左心室心肌功能受損時(shí)仍可保持正常范圍[5]，由超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)所得的應(yīng)變和應(yīng)變率等參數(shù)可直接反映心肌自身的形變特征，受心臟負(fù)荷及其他因素影響相對(duì)小，對(duì)中重度二尖瓣反流時(shí)的心臟損傷敏感度高，評(píng)價(jià)左心室功能更加客觀準(zhǔn)確，已經(jīng)逐漸可以輔助常規(guī)超聲評(píng)估二尖瓣反流患者心肌功能的評(píng)價(jià)[6-7]。

已有研究發(fā)現(xiàn)，由于心內(nèi)膜最容易受到前負(fù)荷改變的影響，因此縱向應(yīng)變被認(rèn)為是二尖瓣反流患者左心室收縮功能異常時(shí)最早發(fā)生改變的參數(shù)。而徑向及圓周應(yīng)變發(fā)生改變較晚[4]。本研究發(fā)現(xiàn)中重度二尖瓣反流患者中，A組與B組術(shù)前GCS、GCSr及GRS、GRSr均與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組(LVEF減低≥10%組)術(shù)前GLS及GLSr較對(duì)照組增加，其原因可能是長期二尖瓣反流處于代償期時(shí)，由于左心室容量負(fù)荷的增大，LVEDV及壓力增加使得心肌的初長度增大，根據(jù)Frank-straling機(jī)制，心肌的收縮力及收縮速度增強(qiáng)。但這種代償機(jī)制是不可持續(xù)的，隨疾病發(fā)展，心內(nèi)膜下缺血進(jìn)一步深入，心肌的氧化應(yīng)激增強(qiáng)，可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞退化，脂褐素沉積從而引起左心室收縮功能的異常。B組(LVEF減低<10%組)術(shù)前GLS及GLSr較對(duì)照組減低，可能由于B組處于疾病較晚期，心肌缺血程度加重[4]，左心室心肌功能已有受損。而B組術(shù)前LVEF與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前GLS及GLSr較對(duì)照組減低，再次說明GLS及GLSr較LVEF能更早探測出左心室功能的潛在性異常。本研究結(jié)果顯示，對(duì)GLS及GLSr繪制ROC曲線后分析，GLS曲線下面積最大，對(duì)術(shù)后左心室功能異常的識(shí)別能力更強(qiáng)。這與Magne等[8]及Donal等[9]的研究是相一致的。更多研究提出：術(shù)前GLS是預(yù)測術(shù)后左心室功能異常的最佳指標(biāo)。且A、B組患者術(shù)后LVEF的改變與GLS及GLSr呈中等程度負(fù)相關(guān)，這也驗(yàn)證了重度二尖瓣反流患者術(shù)后LVEF的改變主要與左心室長軸應(yīng)變有關(guān)這一說法[10]。

本研究采用的分組標(biāo)準(zhǔn)采納于Piccart-Gebhar等[11]發(fā)表于新英格蘭雜志上的文獻(xiàn)，提出10%可作為LVEF減低的界定標(biāo)準(zhǔn)，且有其他學(xué)者以此同樣標(biāo)準(zhǔn)分組。但目前對(duì)10%作為術(shù)后LVEF下降的截點(diǎn)值的研究甚少，未得到廣泛應(yīng)用，一是可能由于術(shù)后早期LVEF減低可能受手術(shù)影響，二是患者術(shù)后遠(yuǎn)期的左心室功能恢復(fù)更能引起關(guān)注，因此尚無此截點(diǎn)值的定論。本研究對(duì)象采用手術(shù)方式均為二尖瓣成形術(shù)，由于不同的術(shù)者操作、瓣膜修復(fù)的難易程度都有可能引發(fā)術(shù)中心肌損傷的發(fā)生，對(duì)患者術(shù)后早期心功能減低存在一定程度的影響。