黃 辭，陳宇昆，李玉騫 ，雷 杰，陳慧蕓，張 倩

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院:A.醫(yī)務(wù)處；B.神經(jīng)外科；C.胸外科，陜西 西安 710038)

360度測(cè)評(píng)系統(tǒng)作為一種綜合評(píng)價(jià)方法，最早普遍應(yīng)用于企業(yè)員工能力的評(píng)價(jià)，它從被評(píng)價(jià)者的上級(jí)、同級(jí)、下級(jí)三個(gè)方面進(jìn)行全方位評(píng)價(jià)，然后用統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，最后提出對(duì)所有人員能力的評(píng)價(jià)。在20世紀(jì)90年代，360度測(cè)評(píng)被引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目，并應(yīng)用于對(duì)住院醫(yī)師能力的評(píng)價(jià)[1-3]。在2007年美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)和美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合推出針對(duì)住院醫(yī)師能力的360度測(cè)評(píng)系統(tǒng)，隨后逐漸正式成為住院醫(yī)師能力評(píng)估的工具。我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn))制度發(fā)展較晚，與國(guó)外尚有較大差距，所以科學(xué)并系統(tǒng)的開(kāi)展對(duì)住院醫(yī)師各方面能力的評(píng)估亟須加強(qiáng)[4-6]。基于此通過(guò)360度評(píng)估系統(tǒng)研究評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員和指導(dǎo)教師的各方面能力。

1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2019年7月期間，在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員和指導(dǎo)教師作為研究對(duì)象。其中住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員包括3個(gè)年級(jí)內(nèi)科、外科等21個(gè)專業(yè)的本單位學(xué)員，根據(jù)人員成分分為單位人(外單位住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員)、基地人(本單位住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員)和社會(huì)人；根據(jù)學(xué)歷分為本科生和研究生。指導(dǎo)教師來(lái)自33個(gè)科室，根據(jù)職稱分為主任醫(yī)師，副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師。該評(píng)估系統(tǒng)每月初開(kāi)放一周供以上兩類人員填寫(xiě)在線問(wèn)卷調(diào)查表，截至2019年7月本院共組織了7次評(píng)估。

2 研究方法

本研究采用在線問(wèn)卷調(diào)查法，每個(gè)月底由各科室的教學(xué)助理將下月出科的住院醫(yī)師與其指導(dǎo)教師在360度評(píng)估系統(tǒng)上進(jìn)行匹配。教學(xué)管理部門(mén)按照住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)表對(duì)出科學(xué)員進(jìn)行核實(shí)，在下個(gè)月初住院醫(yī)師出科后提醒住院醫(yī)師和指導(dǎo)教師在APP上進(jìn)行互評(píng)。評(píng)價(jià)指標(biāo)由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育部組織國(guó)內(nèi)外專家編制而成，指導(dǎo)教師對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)涵蓋病史采集和輔助檢查、診斷與鑒別診斷、選擇治療方案、臨床操作、服務(wù)意識(shí)、資源利用、專業(yè)知識(shí)、自主學(xué)習(xí)能力、循證思維、不斷改進(jìn)、人際溝通、教學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)合作、職業(yè)素養(yǎng)等14個(gè)指標(biāo)。住院醫(yī)師對(duì)指導(dǎo)教師的評(píng)價(jià)內(nèi)容涵蓋教學(xué)熱情、教學(xué)投入、教學(xué)能力、臨床能力、醫(yī)患溝通能力、教學(xué)規(guī)范性、責(zé)任心、及時(shí)反饋、培訓(xùn)活動(dòng)、師生關(guān)系等10個(gè)指標(biāo)。每個(gè)指標(biāo)均采用Likert 5級(jí)量表的形式，從“1”至“5”分別代表“不合格” “需改進(jìn)” “合格” “良好” “優(yōu)秀”。此外，有1道開(kāi)放題是填寫(xiě)對(duì)評(píng)估對(duì)象的期望和建議。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在手機(jī)APP上進(jìn)行評(píng)估，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，不同人員類別采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行得分的比較，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 指導(dǎo)教師評(píng)價(jià)住院醫(yī)師結(jié)果(統(tǒng)計(jì)表格)

被評(píng)估的住院醫(yī)師來(lái)自21個(gè)專業(yè)，參與調(diào)查共315人，完成調(diào)查共245人，完成率77.8%。其中單位人178人(72.7%)，基地人47人(19.2%)，社會(huì)人20人(8.1%)；研究生46人(18.8%)，本科生199人(81.2%)。第1年住院醫(yī)師95人(38.8%)，第2年住院醫(yī)師72人(29.4%)，第3年住院醫(yī)師78人(31.8%)。比較住院醫(yī)師分類可以得知(表1)，臨床型研究生在病史采集和輔助檢查、診斷與鑒別診斷、選擇治療方案、臨床操作、服務(wù)意識(shí)、資源利用、專業(yè)知識(shí)、自主學(xué)習(xí)能力、循證思維、教學(xué)能力方面得分要高于本科生，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；基地人在選擇治療方案、臨床操作、自主學(xué)習(xí)能力方面較單位人高(P<0.05，表2)；各人員分類中第2年住院醫(yī)師在專業(yè)知識(shí)方面得分要高于第3年住院醫(yī)師(P<0.05，表3)。

4.2 住院醫(yī)師評(píng)價(jià)指導(dǎo)教師結(jié)果(統(tǒng)計(jì)表格)

被評(píng)估的指導(dǎo)教師來(lái)自33個(gè)科室，參與調(diào)查共337人，完成調(diào)查232人，完成率68.8%。其中8人(3.5%)是主任醫(yī)師，66人(28.4%)是副主任醫(yī)師，158人(68.1%)是主治醫(yī)師。比較指導(dǎo)教師職稱分類可以得知(表4)，在教學(xué)規(guī)范性、及時(shí)反饋、培訓(xùn)活動(dòng)方面，主任醫(yī)師優(yōu)于副主任醫(yī)師，并且均強(qiáng)于主治醫(yī)師(P<0.05)。

表1 指導(dǎo)教師對(duì)不同學(xué)歷住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)情況

表2 指導(dǎo)教師對(duì)不同人員類別住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)情況

5 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)360度評(píng)估關(guān)注的核心是住院醫(yī)師各個(gè)維度的能力狀況，而住院醫(yī)師能力提升不僅關(guān)系到自身的努力程度，還取決于指導(dǎo)教師的指導(dǎo)。360度評(píng)估系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是能夠正確的反映被測(cè)評(píng)者的表現(xiàn)，并且將定性評(píng)價(jià)工作用細(xì)化的指標(biāo)進(jìn)行量化分析比較，可消除由評(píng)價(jià)者主觀因素對(duì)評(píng)價(jià)帶來(lái)的偏差[7-8]。本基地首選“住院醫(yī)師與指導(dǎo)教師互評(píng)”作為全面落實(shí)360評(píng)估工作的試點(diǎn)，測(cè)評(píng)包括住院醫(yī)師與指導(dǎo)教師之間互評(píng)，待評(píng)估應(yīng)用成熟后，再逐步開(kāi)展“護(hù)理人員評(píng)估住院醫(yī)師”項(xiàng)目。目前評(píng)估雖為2個(gè)維度，但已可以真實(shí)的反映住院醫(yī)師的能力。

本研究發(fā)現(xiàn)，在學(xué)歷方面，臨床型研究生在病史采集和輔助檢查、診斷與鑒別診斷、選擇治療方案、臨床操作、服務(wù)意識(shí)、資源利用、專業(yè)知識(shí)、自主學(xué)習(xí)能力、循證思維、教學(xué)能力方面得分要高于本科生，可能是由于臨床型研究生在本科畢業(yè)后，在攻讀研究生期間，繼續(xù)接受?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)和實(shí)踐研究，具有較強(qiáng)的邏輯思維和扎實(shí)的理論知識(shí)，并較本科生在自主學(xué)習(xí)能力方面相對(duì)較強(qiáng)[9-10]。另一方面，也說(shuō)明本科生在這些方面的能力較弱，需要我們?cè)谂嘤?xùn)中引起重視，通過(guò)加強(qiáng)臨床基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)，增強(qiáng)本科生培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維能力，提高自主學(xué)習(xí)能力，把基礎(chǔ)打牢，這樣才能促使其早日成為一名合格的臨床醫(yī)師。

表3 指導(dǎo)教師對(duì)不同年級(jí)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)情況

表4 住院醫(yī)師對(duì)不同職稱指導(dǎo)教師的評(píng)價(jià)情況

在人員類別方面，基地人屬于本單位的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)積極性，對(duì)新知識(shí)、新技能的渴望度高，因而相對(duì)外單位學(xué)員在選擇治療方案、臨床操作、自主學(xué)習(xí)能力高。針對(duì)外單位學(xué)員學(xué)習(xí)積極性差的問(wèn)題，我們計(jì)劃為每名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師設(shè)立醫(yī)生工作站賬戶，在帶組指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下，安排單獨(dú)管理病人。有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證者，獨(dú)立安排值班，提高學(xué)員的主人翁精神?？剖矣?jì)劃每季度召開(kāi)一次住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作例會(huì)，定期組織教員、學(xué)員座談會(huì)，了解學(xué)員與教員意見(jiàn)、建議，及時(shí)解決反映的問(wèn)題與困難。各專業(yè)培訓(xùn)基地必須制定詳細(xì)的教學(xué)活動(dòng)計(jì)劃安排表，并按時(shí)、規(guī)范組織專門(mén)針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的入科教育、教學(xué)查房、小講課、技能培訓(xùn)等各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)，并為其介紹檢查治療的新技術(shù)、新理念，讓其學(xué)有所成、學(xué)有所用。同時(shí)，我們提出學(xué)員的績(jī)效工資與工作量掛鉤，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師工作學(xué)習(xí)積極性。

在學(xué)員年級(jí)方面，發(fā)現(xiàn)第2年住院醫(yī)師在專業(yè)知識(shí)方面得分要高于第3年住院醫(yī)師，可能是因?yàn)榈?年學(xué)員在前一年培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，知識(shí)得到穩(wěn)固和提高，但是發(fā)現(xiàn)第3年學(xué)員專業(yè)知識(shí)出現(xiàn)下降的情況，可能臨近畢業(yè)的學(xué)員學(xué)習(xí)松懈，沒(méi)能及時(shí)復(fù)習(xí)之前的專業(yè)知識(shí)。針對(duì)此類問(wèn)題，我們計(jì)劃在加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，建立監(jiān)督考核機(jī)制，進(jìn)一步完善試題庫(kù)建設(shè)，建立常態(tài)化考核制度，規(guī)范出科考核，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師、結(jié)業(yè)考核通過(guò)率。

本文研究還通過(guò)比較指導(dǎo)教師職稱發(fā)現(xiàn)，在教學(xué)規(guī)范性、及時(shí)反饋、培訓(xùn)活動(dòng)方面，主任醫(yī)師優(yōu)于副主任醫(yī)師，并且均強(qiáng)于主治醫(yī)師。可能是與住院醫(yī)師帶教模式有關(guān)，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富、教學(xué)能力強(qiáng)，這種帶教模式可以提升住院醫(yī)師各方面能力。針對(duì)這類問(wèn)題，我們計(jì)劃科學(xué)制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資管理規(guī)定，有遴選、培訓(xùn)、聘任、考核、激勵(lì)和淘汰機(jī)制。加大師資培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)投入，積極選派帶教老師參加省級(jí)及以上培訓(xùn)，加強(qiáng)行業(yè)間的交流。強(qiáng)化院級(jí)培訓(xùn)，提高院級(jí)培訓(xùn)質(zhì)量。專業(yè)基地針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策、帶教理念、方法、技巧等方面進(jìn)行有針對(duì)性地培訓(xùn)。定期進(jìn)行師資帶教培訓(xùn)考核，提升師資帶教能力。落實(shí)師資激勵(lì)機(jī)制，按時(shí)發(fā)放臨床帶教費(fèi)、導(dǎo)師指導(dǎo)費(fèi)等。同時(shí)不斷增加高級(jí)職稱帶教老師的教學(xué)活動(dòng)比例。

6 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員360度測(cè)評(píng)的研究，可以幫助我們?cè)u(píng)估住院醫(yī)師和指導(dǎo)教師的各方面能力，從中發(fā)現(xiàn)各類問(wèn)題，幫助我們制定具有針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，并提高指導(dǎo)老師的帶教能力。360度測(cè)評(píng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)建設(shè)中的一項(xiàng)有力工具，值得廣大培訓(xùn)基地推廣應(yīng)用。