李永春，孫樹雅，郭翠芳，寇學(xué)冬

（河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000）

流行性感冒（流感）是由流感病毒感染呼吸道而引起的一種季節(jié)性傳染性疾病，其中H1N1 和H3N2 型病毒最常見[1]。2009 年3 月以來，美國、墨西哥暴發(fā)了甲型H1N1 流感，疫情迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。甲型H1N1 流感病情發(fā)展迅速，可繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。奧司他韋主要用于成人和小兒的甲型和乙型流感治療，其雖然在理論上是“對病毒”治療，但取得治療效果不佳[3]。中醫(yī)藥治療甲型H1N1 流感，通過整體多靶點、多途徑的治療，在抑制病毒復(fù)制的同時，又可增強機體免疫力[4]，調(diào)動機體抗病力量，且明顯減少不良反應(yīng)?；谏鲜隼碚摚P者應(yīng)用中藥制劑蘭紫解毒糖漿聯(lián)合磷酸奧司他韋治療甲型H1N1 流感，探討其臨床療效以及對血清轉(zhuǎn)化生長因子β1 及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年5 月－2018 年10 月我院收治的82 例甲型H1N1 流感住院隔離患兒作為研究對象。采用前瞻性、隨機、平行對照試驗研究設(shè)計，按照隨機數(shù)字表法，以1:1 比例分為對照組和觀察組，每組41 例。對照組男21 例，女20 例。年齡6～14 歲，平均（10.73±1.46）歲。平均體溫（38.2±0.14）℃。癥狀：流感樣癥狀咳嗽30 例，咳痰9 例，頭痛23 例，鼻塞5 例，流涕7 例，咽痛25 例，全身酸痛4 例；觀察組男24 例，女17 例。年齡6～14 歲，平均（10.65±1.45）歲。平均體溫（38.3±0.15）℃。癥狀：流感樣癥狀咳嗽35 例，咳痰5 例，頭痛20 例，鼻塞7 例，流涕4 例，咽痛21 例，全身酸痛5 例。2 組患兒臨床基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有均衡性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《兒童流感診斷與治療專家共識（2015 年版）》[5]中甲型H1N1 流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中時行感冒風(fēng)熱襲肺型辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合甲型H1N1 流感診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)時行感冒風(fēng)熱襲肺型辨證標(biāo)準(zhǔn)；2）經(jīng)病毒學(xué)檢測確診為甲型H1N1 流感；3）發(fā)病時間（出現(xiàn)發(fā)熱，腋下體溫≥37.5 ℃伴咽痛、咳嗽癥狀）≤72 h；4）患兒監(jiān)護(hù)人知曉本研究內(nèi)容，簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）明確合并其他病原菌引起的呼吸道感染；2）合并咽-結(jié)膜炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴張，以及其他肺部疾??；3）接種甲型H1N1 流感疫苗；4）入院前1 周內(nèi)接受過藥物治療（如中藥、抗病毒藥、抗菌藥物等）；5）醫(yī)師認(rèn)為不適宜入組的其他原因。

1.4 治療方法 根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心制定的甲型H1N1 流感診療方案（2009 年試行版第1 版）的治療指南[7]，給予退熱、維持電解質(zhì)、pH平衡等綜合治療。對照組予磷酸奧司他韋膠囊（上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20090076）30～75 mg，1 次/d，口服，持續(xù)治療5 d；觀察組加用蘭紫解毒糖漿（我院中藥制劑室生產(chǎn)），每次5～30 mL，3 次/d，飯后口服，持續(xù)治療5 d。

1.5 觀察指標(biāo) 1）血清相關(guān)因子：采集治療前后晨起空腹外周靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心15 min，分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清細(xì)胞因子Ⅱ型肺泡細(xì)胞表面抗原（KL-6）、肺表面活性蛋白D（SP-D）、轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）水平，試劑盒均購自南京森貝咖生物科技有限公司。2）血清酶學(xué)：應(yīng)用日本OLYMPUS-AU640 全自動生化分析儀檢測血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）水平。3）臨床癥狀：記錄發(fā)熱消退時間、全身乏力緩解時間。應(yīng)用RT-PCR 法檢測呼吸道標(biāo)本（鼻拭子、鼻咽、咽拭子或痰）中流感病毒核酸轉(zhuǎn)為陰性的時間。根據(jù)王雪飛等[8]文獻(xiàn)推薦的肺部影像學(xué)積分判定標(biāo)準(zhǔn)評估肺部影像表現(xiàn)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：體溫正常達(dá)3 d，流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，咽拭子甲型HINI 流感病毒核酸檢測陰性；好轉(zhuǎn)：體溫正常達(dá)3 d，流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，未行病毒學(xué)檢測；無效：咽拭子持續(xù)陽性，經(jīng)治療發(fā)熱無緩解或病情加重[9]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)、組間采用獨立樣本t檢驗，等級資料以（例，%）表示，采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2 組血清KL-6、SP-D、TGF-β1 水平比較 與治療前比較，2組血清KL-6、SP-D水平顯著降低（P＜0.01），TGF-β1 水平顯著升高（P＜0.01）；與對照組比較，觀察組血清KL-6、SP-D 水平顯著降低（P＜0.01），TGF-β1 水平顯著升高（P＜0.01）。見表1。

表1 2 組血清KL-6、SP-D、TGF-β1 水平比較（，n=41）

表1 2 組血清KL-6、SP-D、TGF-β1 水平比較（，n=41）

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對照組比較，△△P ＜0.01

2.2 2 組血清AST、ALT、γ-GT 水平比較 與治療前比較，2組血清AST、ALT、γ-GT水平顯著降低（P＜0.01）；與對照組比較，觀察組血清AST、ALT、γ-GT 水平顯著降低（P＜0.01）。見表2。

2.3 2 組臨床癥狀改善情況比較 與對照組比較，觀察組發(fā)熱消退時間、乏力緩解時間、病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間顯著較短（P＜0.01），肺部影像學(xué)積分顯著較少（P＜0.01）。見表3。

表2 2 組血清AST、ALT、γ-GT 水平比較（，n=41）

表2 2 組血清AST、ALT、γ-GT 水平比較（，n=41）

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對照組比較，△△P ＜0.01

表3 2 組臨床癥狀改善情況比較（，n=41）

表3 2 組臨床癥狀改善情況比較（，n=41）

注：與對照組比較，## P ＜0.01

2.4 2 組臨床療效結(jié)果比較 經(jīng)治療后，對照組痊愈18例，好轉(zhuǎn)16例，無效7例，有效率為82.93%（34/41）；觀察組痊愈26 例，好轉(zhuǎn)13 例，無效2 例，有效率為95.12%（39/41），2 組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

甲型流感病毒是人類的主要病原體[10]，主要以H1N1 型流感病毒常見，該病毒傳染性強、且致病后能導(dǎo)致多種并發(fā)癥。咽痛、發(fā)熱、肌肉酸痛為甲型H1N1流感的主要臨床表現(xiàn)[11]。奧司他韋是目前為止治療流感病毒最有效的藥物，其作為一種高選擇性神經(jīng)氨酸酶抑制劑，也是目前唯一批準(zhǔn)用于1 歲內(nèi)流感患兒的抗病毒藥物[12]。神經(jīng)氨酸酶是流感病毒一種重要膜蛋白，在流感病毒對宿主的早期侵染定位和子代病毒的釋放過程中起著關(guān)鍵作用[13]。奧司他韋主要作用機制是抑制流感病毒表面參與病毒復(fù)制和擴散的關(guān)鍵酶，從而阻止子代病毒在機體內(nèi)的復(fù)制和擴散，最終有效緩解流感癥狀[14]。目前，WHO 的甲型H1N1 流感診療指南及我國衛(wèi)生部的甲型H1N1 流感診療指南均推薦：高危病例、重癥病例應(yīng)及時給予奧司他韋治療。對于需要使用奧司他韋治療的病例，應(yīng)盡可能在發(fā)病48 h 內(nèi)用藥（36 h 內(nèi)最佳），療程為5 d。奧司他韋可以有效抑制甲型、乙型流感病毒的神經(jīng)氨酸酶活性，且?guī)缀醪挥绊憴C體體液免疫反應(yīng)，該藥物主要用于成人、≥1 歲兒童甲型、乙型流感的治療和預(yù)防。

近年來，大量實驗研究和臨床觀察已證實了中醫(yī)藥在防治甲型H1N1 流感方面具有明顯的效果和優(yōu)勢[15]。甲型H1N1 流感屬于中醫(yī)學(xué)“外感熱病”“時行感冒”范疇，病因病機為正氣虧虛，疫癘邪毒乘虛而入，而致邪襲衛(wèi)表，郁里化熱，壅塞肺衛(wèi)，從而出現(xiàn)一系列衛(wèi)氣營血病變的證候，并具有疫病致病的特點，易于流行傳染[16]。根據(jù)病機特點，提出“積極干預(yù)”治療對策，截斷病勢，整體調(diào)節(jié)，多靶治療，制定“清熱解毒”治則。方中板藍(lán)根味苦性寒，清熱解毒，為各種病毒感染的首選藥物，為君藥；大青葉、山豆根清熱解毒、涼血利咽，增強板藍(lán)根清熱解毒之力，為臣藥；茵陳蒿清熱兼以利濕，可使熱從小便去，紫草清熱涼血，兼有透疹作用，使客邪透于體表，截斷病勢，防止疾病傳變，故為佐藥；金銀花辛涼微苦，清熱解毒，可清輕上達(dá)發(fā)散，為引經(jīng)藥，故為使藥。諸藥配伍，共奏清熱解毒之效[17]。

KL-6、SP-D 是由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞釋放，具有強大的免疫功能，亦是甲型H1N1 流感病毒最初作用靶標(biāo)，在受病毒作用后能夠引起強烈的趨化因子和細(xì)胞因子反應(yīng)[18]。KL-6、SP-D 是肺損傷性的敏感指標(biāo)，陳海英等[19]研究發(fā)現(xiàn)，甲型H1N1 流感病毒感染的危重癥者血清KL-6、SP-D 水平顯著高于輕癥者，說明甲型H1N1 流感病毒感染的危重者產(chǎn)生高變態(tài)反應(yīng)，肺部損傷嚴(yán)重。TGF-β是一個多功能細(xì)胞因子大家族，主要參與調(diào)節(jié)細(xì)胞生長增殖、分化以及調(diào)亡等。其中TGF-β1 作為生物介質(zhì)之一，在肺損傷發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用，尤其是伴隨炎癥的損傷，在相關(guān)損傷的修復(fù)機制中具有重要作用[20]。此外，TGF-β1 在肺纖維化形成過程中也發(fā)揮關(guān)鍵作用。人體存在20余種轉(zhuǎn)氨酶，AST、ALT 常用于診斷肝膽疾病，AST 常用于檢測心肌損傷。AST 主要存在線粒體內(nèi)，不如AALT 易被釋放出來，在肝臟損傷嚴(yán)重，線粒體被破壞時血清AST升高。甲型H1N1 流感病毒感染后，肝內(nèi)流感病毒特異性CD8+T 細(xì)胞聚集，從而造成血清γ-GT 升高[21]。目前研究表明，甲型H1N1 流感病毒感染后，肝內(nèi)可檢測到流感病毒特異性CD8+T 細(xì)胞聚集，氣道內(nèi)CD8+T細(xì)胞峰值與肝內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)區(qū)域數(shù)量具有一致性，隨著氣道內(nèi)流感病毒特異性CD8+T 細(xì)胞增加與減少，血清轉(zhuǎn)氨酶亦逐漸升高與降低[22]。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用蘭紫解毒糖漿聯(lián)合磷酸奧司他韋治療甲型H1N1 流感療效良好，顯著改善臨床癥狀，可能與調(diào)節(jié)血清TGF-β1、γ-GT 表達(dá)有關(guān)。