刁雅靜，孫善美，梁 娜，趙 飛，宋魯成，董 靜

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，濟(jì)南 250014）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。┦且环N嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病，也是目前導(dǎo)致人類(lèi)死亡的首要疾病。與此同時(shí)，現(xiàn)代社會(huì)隨著人們工作生活壓力的增加，焦慮、抑郁的發(fā)病率也不斷升高且可伴隨于多種疾病中，如高血壓病、冠心病、糖尿病、腦卒中等[1-4]。研究發(fā)現(xiàn)，15%～20%的冠心病患者并發(fā)抑郁癥，而并發(fā)臨床相關(guān)抑郁癥狀的冠心病患者可上升至40%[5-6]。心理障礙尤其是抑郁癥會(huì)增加急性冠脈綜合征的發(fā)病率和病死率[7]，焦慮抑郁是冠心病發(fā)生、發(fā)展中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。心臟合并心理的“雙心”疾病互為因果，相互影響，嚴(yán)重影響患者自身的生活質(zhì)量[9]及預(yù)后。西醫(yī)對(duì)本病的治療有一定療效，但其作用機(jī)制單一，尤其抗焦慮抑郁藥物不良反應(yīng)較多，患者依從性差[10]；中醫(yī)運(yùn)用整體觀辨證論治和護(hù)理本病，療效較好[11-15]。筆者在臨床上應(yīng)用自擬加味溫膽湯治療痰熱瘀血證冠心病合并焦慮抑郁患者取得了良好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年3 月－ 2018 年6 月在山東省千佛山醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診及住院的冠心病合并抑郁焦慮患者70 例，中醫(yī)辨證為痰熱瘀血證，按照《中醫(yī)科研設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)學(xué)》[16]采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為對(duì)照組與治療組各35 例。對(duì)照組男17 例，女18例；平均年齡（58.23±11.05）歲；合并高血壓病20例，糖尿病10 例，缺血性腦血管病12 例，高脂血癥15 例。治療組男19 例，女16 例；平均年齡（59.56±10.68）歲；合并高血壓病22 例，糖尿病8 例，缺血性腦血管病15 例，高脂血癥13 例。2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。方案獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1979 年ISFC/WHO 修訂的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]。其特征是由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。焦慮抑郁采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)定[18]。中醫(yī)辨病辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[19]胸痹心痛病中痰濁瘀血證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）自愿簽署知情同意書(shū)且依從性良好者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）急性冠脈綜合征患者；2）存在嚴(yán)重精神疾患者；3）存在惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾??；4）合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者；5）具有過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者。

1.5 治療方法 2組患者均給予一般治療（健康宣教、低鹽低脂飲食、避免勞累、適度運(yùn)動(dòng)），對(duì)照組給予冠心病二級(jí)預(yù)防治療，包括阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）100 mg，口服，1 次/d。阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408）20 mg，口服，每晚1 次。琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20140780）47.5 mg，口服，1 次/d。單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039）20 mg，口服，2 次/d。黛力新（通用名：氟哌噻噸美利曲辛片，丹麥靈北制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130126），每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg，口服，1 片/次，2 次/d（早、午餐后0.5 h）。針對(duì)患者合并癥，監(jiān)測(cè)控制血壓、血糖，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。治療組在對(duì)照組所用藥基礎(chǔ)上加服加味溫膽湯治療，方劑組成為半夏9 g，黃連6 g，丹參10 g，郁金10 g，竹茹6 g，枳實(shí)9 g，陳皮10 g，茯苓10 g，甘草6 g，生姜3 片，大棗3 個(gè)。所服用中藥均來(lái)源于本院中藥房，并由本院煎藥房統(tǒng)一煎藥，1 劑/d，共400 mL，早、晚各溫服200 mL。2 組均治療4 周后評(píng)價(jià)治療效果。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 高敏C 反應(yīng)蛋白（hsCRP）水平 在入組后第2 天及治療4 周后空腹抽取靜脈血查高敏C 反應(yīng)蛋白，采用免疫散射比濁法。

1.6.2 患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 應(yīng)用西雅圖心絞痛量表共19 項(xiàng)問(wèn)題評(píng)價(jià)[20]，包括軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意程度、疾病的認(rèn)識(shí)5 個(gè)維度。

1.6.3 焦慮抑郁情況以漢密爾頓量表評(píng)價(jià) 治療前及治療后4 周采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）測(cè)定，比較2組前后積分變化。

1.6.4 中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià) 心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[18]。顯效：心絞痛癥狀基本消失，心電圖及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少，間歇期延長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善。未愈：主要癥狀及心電圖無(wú)改變。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組比較采用t檢驗(yàn)方法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后hsCRP 比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者血清hsCRP 水平對(duì)比（，n=35）mg/L

表1 2 組患者血清hsCRP 水平對(duì)比（，n=35）mg/L

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后心絞痛療效評(píng)價(jià)比較 與治療前比較，治療后2 組患者各維度分值顯著升高（P＜0.05），且治療組患者各維度分值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者西雅圖心絞痛量表各維度分值比較（，n=35） 分

表2 2 組患者西雅圖心絞痛量表各維度分值比較（，n=35） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后焦慮抑郁評(píng)分比較 與治療前比較，治療后2 組患者HAMD 評(píng)分及HAMA 評(píng)分顯著降低（P＜0.05），且治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組HAMD、HAMA 評(píng)分（，n=35） 分

表3 2 組HAMD、HAMA 評(píng)分（，n=35） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組患者治療前后心絞痛中醫(yī)臨床療效比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組患者的中醫(yī)臨床療效比較（n=35） 例

3 討論

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹心痛病”范疇，其病機(jī)主要為心脈閉阻?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》提出：“心者，君主之官，神明出焉”。心脈閉阻則心神失養(yǎng)，故可見(jiàn)焦慮、抑郁。故“心藏神”的生理特點(diǎn)是冠心病患者易于并發(fā)焦慮抑郁的根本。焦慮抑郁屬于中醫(yī)“郁證”范疇，其主要病機(jī)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)?！端貑?wèn)·本病論》云：“人憂愁思慮即傷心”。人悲憂思慮過(guò)度則肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，瘀血內(nèi)停，閉阻心脈，可見(jiàn)胸痹心痛；脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，久之化熱，痰熱擾心，心竅閉阻，可見(jiàn)胸痹心痛；心失所養(yǎng)，氣血生化乏源，鼓動(dòng)無(wú)力，氣血運(yùn)行不暢，日久致瘀，閉阻心脈，可見(jiàn)胸痹心痛。綜上，郁證與胸痹心痛病二者相互影響，互為因果。

精神經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，久而久之則會(huì)出現(xiàn)急躁易怒、憂思多慮。長(zhǎng)期憂思不解，肝氣郁結(jié)，久之肝郁化火，上擾心神，故見(jiàn)心悸、焦慮；氣為血之帥，氣滯則瘀血內(nèi)停，阻滯心脈，亦可見(jiàn)胸痹。氣能行津，氣滯則津液內(nèi)停而生痰濁，痰濁閉阻心竅，則見(jiàn)胸痹；痰飲擾心，可見(jiàn)焦慮、抑郁。此外，飲食不節(jié)，平素過(guò)食膏粱厚味，缺乏鍛煉，或嗜煙酒、辛辣刺激性食物，以致脾胃損傷，水液運(yùn)化失職，聚濕生痰。痰飲阻滯氣機(jī)，氣郁久而積熱，痰熱互結(jié)，導(dǎo)致膽胃不和，痰火擾心，心神不安，引起失眠、心慌、出汗等焦慮癥狀。痰熱上犯心胸清曠之區(qū)，阻遏心陽(yáng)，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)不暢，心脈閉阻，而成胸痹?？梢?jiàn)，在“胸痹”合并“郁證”的患者中，氣滯、痰熱、血瘀三者為胸痹與郁證的共同病機(jī)。

冠心病與焦慮抑郁互為因果，對(duì)于冠心病合并焦慮抑郁患者的治療當(dāng)以“雙心同治”為治療原則[21]，采用“心身共治”醫(yī)學(xué)治療模式可體現(xiàn)出以人為本的人性化治療。針對(duì)上述病機(jī)，應(yīng)以行氣解郁，化痰活血、寧心安神為治法。溫膽湯出自南宋陳言《三因極一病證方論》，原方為半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗，其功用理氣化痰，清膽和胃。加味溫膽湯由溫膽湯加黃連、丹參、郁金組成。方中半夏燥濕化痰，降逆和中止嘔，消痞散結(jié)；黃連長(zhǎng)于清中焦?jié)駸?，且能清心瀉火除煩；郁金，辛、苦、寒，入肝、膽、心經(jīng)，辛散苦泄，解郁開(kāi)竅。既入血分，又入氣分。入血能行血涼血，入氣可行氣解郁。丹參，苦、微寒，入心、心包、肝經(jīng)，善能通行血脈，祛瘀止痛，廣泛應(yīng)用于心脈瘀阻之胸痹心痛。竹茹清熱化痰，止嘔除煩；枳實(shí)行氣消痰，陳皮理氣燥濕，醒脾開(kāi)胃?！吧浦翁嫡撸恢翁刀螝?，氣順則一身之津液亦隨之而散矣”。茯苓健脾滲濕，寧心安神；生姜、大棗和脾胃而兼制半夏之毒，且大棗補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神；甘草甘平，健脾益氣且調(diào)和諸藥。全方具有理氣化痰，清膽和胃，活血化瘀，寧心解郁的功效。

炎癥被認(rèn)為是冠心病合并焦慮抑郁發(fā)病機(jī)制中最重要的影響因子。研究[22]發(fā)現(xiàn)，冠心病合并焦慮抑郁患者血清中MPO、LX-A4、CRP、IL-8 及TNF-α 等炎癥因子水平比未合并焦慮抑郁的冠心病患者明顯升高，且血清炎癥因子水平與焦慮抑郁水平呈正相關(guān)，血管內(nèi)皮功能與焦慮抑郁水平呈負(fù)相關(guān)。本研究治療組相對(duì)對(duì)照組治療后血hsCRP 降低更明顯，提示其作用機(jī)制可能與加味溫膽湯可顯著減輕人體炎性反應(yīng)有關(guān)。