徐坤，何繼瑞

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院老年病科，甘肅 蘭州 730030

1 案例資料

患者，男性，年齡68歲。因“間斷乏力、消瘦10年，雙下肢浮腫1年”入院?；颊?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、消瘦，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯多尿、口干、多飲，無(wú)畏寒多汗，無(wú)心悸手抖等，3個(gè)月內(nèi)體重減輕約6 kg，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)空腹血糖9.8 mmol/L，餐后2 h血糖12.6 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%，診斷為“2型糖尿病”。予以口服二甲雙胍250 mg，3次/d、阿卡波糖50 mg，3次/d治療，偶測(cè)空腹血糖7～10 mmol/L，餐后2 h血糖未測(cè)。1年前無(wú)誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴尿中泡沫增多，夜尿增多，4～5次/晚，伴有手足麻木，腹瀉便秘交替，伴雙眼視物模糊，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。測(cè)空腹血糖15 mmol/L，餐后2 h血糖 19 mmol/L。住院經(jīng)相關(guān)檢查診斷為：2型糖尿病伴有并發(fā)癥，2型糖尿病腎病III期，2型糖尿病視網(wǎng)膜病變III期，2型糖尿病周圍神經(jīng)病變。調(diào)整降糖方案為：重組甘精胰島素16 IU，1次/d，西格列汀100 mg，1次/d，阿卡波糖50 mg，3次/d。并予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減少尿蛋白治療，血糖控制于空腹8～10 mmol/L，餐后2 h 10～14 mmol/L。仍感視物模糊、手足麻木，有間斷腹瀉便秘交替，雙下肢水腫。

既往高血壓病史6年，血壓最高達(dá)182/102 mm Hg。目前口服倍他樂(lè)克47.5 mg，1次/d，纈沙坦80 mg，1次/d，氨氯地平 5 mg，1次/d降壓治療，血壓波動(dòng)于130～150/70～90 mm Hg。父母已故，無(wú)糖尿病、高血壓史?；颊呱L(zhǎng)并生活在甘肅省天水市，吸煙20年余，約10支/d，已戒煙1年。偶有飲酒少許。24歲結(jié)婚，育有一子一女，配偶體健。

體格檢查：T 36.2 ℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 169/86 mm Hg，體重62 kg，身高175 cm，體質(zhì)指數(shù)（BMI）21.24 kg/m2，腰圍80 cm，臀圍91 cm，腰臀比0.88。眼瞼浮腫，心肺腹未查及明顯異常，移動(dòng)性濁音（－），雙下肢凹陷性水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查和OGTT檢查結(jié)果見(jiàn)表1-3。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查情況

表2 其他輔助檢查情況

表3 OGTT實(shí)驗(yàn)結(jié)果情況

入院診斷：（1）2型糖尿病伴有多個(gè)并發(fā)癥：2型糖尿病性腎病IV期，2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變（中度），2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變III期，2型糖尿病性周圍血管病變，2型糖尿病性自主神經(jīng)功能紊亂；（2）高血壓病3級(jí)（很高危）、高血壓性心臟??；（3）高低密度脂蛋白血癥；（4）低T3綜合征。

2 入院后診療經(jīng)過(guò)

老年患者，男性，2型糖尿病病史10年，β細(xì)胞功能減退。已出現(xiàn)多種慢性并發(fā)癥，且合并高血壓、高脂血癥，存在多種心腦血管疾病的高危因素，血糖未達(dá)標(biāo)，尤其以餐后血糖高為主?？紤]使用預(yù)混胰島素，每日2次注射，聯(lián)合口服降糖藥物，進(jìn)一步控制血糖，使患者血糖達(dá)標(biāo)。住院期間降糖治療方案和血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 住院期間降糖治療方案和血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果

住院期間治療方案：（1）血壓治療：入院后多次監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)于（142～169）/（84～96）mm Hg，行立臥位血壓監(jiān)測(cè)提示為無(wú)體位性低血壓，血壓控制未達(dá)標(biāo)。調(diào)整降壓方案為：倍他樂(lè)克47.5 mg，1次/d，厄貝沙坦氫氯噻嗪片150 mg+12.5 mg，1次/d、氨氯地平5 mg，1次/d；并對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，生活方式干預(yù)，每日鹽攝入＜6 g，調(diào)整后監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)于（135～148）/（76～88）mm Hg。（2）糖尿病并發(fā)癥治療。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺0.5 mg，3次/d、依帕司他50 mg，3次/d；減少尿蛋白：黃葵膠囊2.5 g，3次/d；視網(wǎng)膜病變：羥苯磺酸鈣 0.5 g，3次/d；心腦血管疾病預(yù)防治療：阿司匹林100 mg，1次/d、阿托伐他汀鈣20 mg，1次/d。

患者出院后降糖治療方案和血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表5。出院后3個(gè)月復(fù)查：HbA1c 7.1%，24 h尿蛋白定量1.3 g/24 h，監(jiān)測(cè)血壓138/80 mm Hg。

表5 出院后降糖治療方案和血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果

3 案例點(diǎn)評(píng)

中國(guó)糖尿病發(fā)病率逐年升高。最新流調(diào)顯示，中國(guó)糖尿病患病率達(dá)11.2%［1］，但中國(guó)糖尿病確診率不足四分之一，而給予治療的糖尿病患者，僅有不足四分之一的患者血糖達(dá)標(biāo)。如何提高糖尿病的確診率及治療達(dá)標(biāo)率是我們國(guó)家在糖尿病管理上亟待解決的重要問(wèn)題。本病例是一個(gè)很常見(jiàn)的臨床病例，可以總結(jié)一些治療經(jīng)驗(yàn)跟大家分享。

患者為老年男性，糖尿病病程10年，確診糖尿病時(shí)乏力、體重減輕明顯，口服兩種降糖藥物，血糖控制不佳。1年前出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥——糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病植物神經(jīng)功能病變，起始了基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合兩種口服藥物的治療方案，血糖有所下降但仍未達(dá)標(biāo)。糖尿病導(dǎo)致的手足麻木、腹瀉便秘交替出現(xiàn)、視物模糊未有明顯改善，同時(shí)出現(xiàn)了蛋白尿。在起始治療中該患者存在很多不足。2017年CDS指南中指出，糖尿病確診后應(yīng)該給予生活方式干預(yù)，單純生活方式干預(yù)血糖不能達(dá)標(biāo)的開始單藥治療。使用二聯(lián)或三聯(lián)藥物血糖仍不能達(dá)標(biāo)的可以起始注射治療。此患者確診糖尿病時(shí)未進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的血糖管理，沒(méi)有生活方式的指導(dǎo)，口服藥物治療未監(jiān)測(cè)血糖。糖尿病診療中的五駕馬車中飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、教育以及監(jiān)測(cè)均未貫徹，導(dǎo)致患者逐漸出現(xiàn)糖尿病大血管、微血管和周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)多種慢性并發(fā)癥。在起始基礎(chǔ)胰島素后未給予滴定以及評(píng)估，導(dǎo)致了慢性并發(fā)癥進(jìn)行性加重。糖尿病患者管理不到位是我國(guó)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率低的主要原因，需要更多的衛(wèi)生政策支持、患者本人及醫(yī)務(wù)工作者的共同努力來(lái)提高糖尿病患者血糖管理的效率。

值得我們關(guān)注的是，該患者同時(shí)存在糖尿病周圍神經(jīng)病變以及自主神經(jīng)功能紊亂。根據(jù)既往研究，合并嚴(yán)重神經(jīng)病變的糖尿病患者對(duì)低血糖的感知程度下降，更容易發(fā)生嚴(yán)重的低血糖。在老年人已有大血管病變的基礎(chǔ)上，容易誘發(fā)心腦血管意外的發(fā)生。因此在控制血糖方面推薦應(yīng)用低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、安全性更高的胰島素?！吨袊?guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)》［2］指出：住院糖尿病患者血糖管理應(yīng)根據(jù)高血糖水平以及并發(fā)癥情況實(shí)施分層管理，對(duì)于沒(méi)有急性并發(fā)癥的2型糖尿病患者可起始預(yù)混胰島素BID方案。研究顯示，預(yù)混胰島素類似物起始治療具有良好的有效性和安全性［3,4］。同時(shí)起始預(yù)混胰島素類似物后，可根據(jù)血糖控制靈活調(diào)整注射次數(shù)且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)［5］。相比基礎(chǔ)胰島素，起始預(yù)混胰島素類似物顯著減少每日藥物成本［6］?？紤]胰島素類似物可同時(shí)補(bǔ)充基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素分泌，同時(shí)具有降糖療效確定、安全性高、依從性好、具有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益、不增加患者負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)，對(duì)于此患者選用門冬胰島素30作為治療方案，全天胰島素用量不大，聯(lián)合一種口服藥物血糖控制良好，是比較合理的治療方案。這種胰島素的優(yōu)化模式值得進(jìn)一步推廣。

此外，還要說(shuō)明的是該患者既往高血壓病3級(jí)（很高危），平素血壓控制不佳，心臟超聲提示高血壓心臟病表現(xiàn)；該患者有20年的吸煙史，每日10支煙。糖尿病、高齡、高血壓、吸煙都是心腦血管疾病的高危因素。此患者血管超聲提示動(dòng)脈粥樣硬化癥，腦血流圖提示腦動(dòng)脈粥樣硬化，說(shuō)明已存在大血管病變。根據(jù)2019年ESC/EASD糖尿病診療指南，應(yīng)該給予患者以改善生活模式、控制血糖、血壓、血脂、延緩動(dòng)脈粥樣硬化的綜合治療方案。治療的目的是減少糖尿病導(dǎo)致的并發(fā)癥的進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量以及減少心腦血管死亡的發(fā)生率。