馬海洋

天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科 （天津 301800）

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，子宮瘢痕異位妊娠發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。由于影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，子宮瘢痕異位妊娠的檢出率有所增加。雖然子宮瘢痕異位妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但在臨床患者的治療中取得了較好的進(jìn)展，尤其是在無創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的推動(dòng)下，采用操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快、損傷小的術(shù)式治療子宮瘢痕異位妊娠患者的效果顯著，但由于患者病情不同，還需根據(jù)實(shí)際情況選擇合理的治療方式。本研究對(duì)子宮瘢痕異位妊娠發(fā)生機(jī)制與臨床治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 子宮瘢痕異位妊娠概述

子宮瘢痕異位妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未明確，認(rèn)為與受精卵通過瘢痕裂縫或竇道進(jìn)入子宮內(nèi)膜進(jìn)行植入、損傷與炎癥反應(yīng)、子宮內(nèi)膜植入滋養(yǎng)細(xì)胞的時(shí)限與部位異常等因素有關(guān)[1]。部分患者有無痛性陰道流血、下腹痛等臨床癥狀表現(xiàn)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)將剖宮產(chǎn)子宮瘢痕異位妊娠分為3型[2]，其中Ⅰ型與Ⅱ型瘢痕處妊娠囊的生長方向?yàn)閷m腔內(nèi)，妊娠囊形態(tài)為明顯拉長變形且下端成銳角，瘢痕處彩色多普勒血流圖（color Doppler flow imaging，CDFI）可見低阻流血信號(hào)。但前者妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度＞3 mm，后者≤3mm。Ⅲ型瘢痕處妊娠囊的生長方向?yàn)橄虬螂追较蛲馔?，子宮腔內(nèi)空虛，瘢痕處CDFI 可見低阻流血信號(hào)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm。

2 臨床診斷方法

2.1 血清β-人絨毛膜促性腺激素

血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，子宮瘢痕異位妊娠患者（48 h血清β-HCG上升＜50%）的血清β-HCG低于正常妊娠女性（48 h血清β-HCG上升＞60%），因此，血清β-HCG可用于子宮瘢痕異位妊娠患者的治療診斷與預(yù)后評(píng)估[3]。

2.2 經(jīng)陰道超聲診斷

超聲檢查具有無損傷、無痛苦的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于瘢痕異位妊娠患者選擇治療方案有指導(dǎo)意義[4]。經(jīng)陰道超聲診斷子宮瘢痕異位妊娠患者的準(zhǔn)確率高，超聲圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)為宮頸管內(nèi)與子宮腔內(nèi)空虛，不與孕囊接觸；于子宮峽部前壁可見孕囊，同時(shí)可見胎心搏動(dòng)和混合性回聲包塊；膀胱與孕囊間的子宮肌層組織缺失，子宮內(nèi)膜與子宮漿膜層間的距離＜5 mm。

2.3 陰式三維彩超

與二維超聲比較，陰式三維彩超的圖像更加立體和清晰，能夠直觀了解妊娠組織形態(tài)位置及周圍血供等內(nèi)部空間關(guān)系，可用于指導(dǎo)治療方式，但費(fèi)用高，導(dǎo)致應(yīng)用普及率低[5]。

2.4 磁共振

磁共振成像具有血流敏感、組織分辨率高、多平面成像、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，可清晰顯示妊娠物大小、妊娠物與瘢痕組織、肌層等關(guān)系、胎盤位置與邊緣等情況，利于分型鑒別與選擇手術(shù)方式[6]；另外，磁共振成像的診斷準(zhǔn)確率與超聲診斷相似，但檢測(cè)時(shí)間長、費(fèi)用高，對(duì)植入基層的孕囊無法做出正確判斷。對(duì)于超聲診斷為疑似子宮瘢痕異位妊娠的患者可采取磁共振檢查確診。

3 子宮瘢痕異位妊娠患者的治療

3.1 保守藥物治療

保守藥物治療主要適用于生命體征穩(wěn)定、無腹痛、陰道出血量少、孕周短、子宮無破裂、病灶少的患者，可減小手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)前降低血清β-HCG 水平，減少出血量，營造良好的手術(shù)條件；術(shù)后緩慢進(jìn)行后續(xù)治療，常用藥物為米司非酮和甲氨蝶呤等。有研究表明，米司非酮聯(lián)合甲氨蝶呤可抑制孕酮受體結(jié)合，加快釋放內(nèi)源性前列腺素，進(jìn)而抑制孕酮和黃體生成素的合成，對(duì)子宮瘢痕異位妊娠患者有著良好的治療效果[7]。

3.2 手術(shù)治療

開腹手術(shù)：包括子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮瘢痕異位妊娠病灶切除術(shù)等，適用于無生育要求與子宮破裂大出血等患者[8]。術(shù)后血清β-HCG 水平快速降低，能夠修復(fù)子宮瘢痕，切除陳舊瘢痕，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。

腹腔鏡手術(shù)：適用于妊娠組織向腹腔或膀胱生長的患者，手術(shù)時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間均較短，手術(shù)安全性高。建立腹腔氣腹后借助腹腔鏡探查腹腔內(nèi)環(huán)境，切除子宮下段薄弱處，清理干凈妊娠組織并縫合基層；同時(shí)，在腹腔鏡下能夠掌握術(shù)中出血，可給予子宮破裂大出血患者緊急處理。許廣慧[9]的研究表明，與藥物治療比較，腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕異位妊娠患者療效顯著，可減少術(shù)中出血量，縮短康復(fù)時(shí)間。

宮腔鏡手術(shù)：宮腔鏡清除術(shù)作為藥物治療或清宮術(shù)治療無效后的有效補(bǔ)救措施[10]，適用于妊娠組織向?qū)m腔生長的患者，根據(jù)監(jiān)視屏幕了解孕囊大小、位置與形態(tài)，分離孕囊后電凝創(chuàng)面進(jìn)行止血，利于預(yù)防術(shù)中大出血等不良情況；另外，可視操作下行清除術(shù)，可完整清除妊娠組織，減少對(duì)周圍組織的損傷及宮腔粘連發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后無需再次手術(shù)。

子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能夠阻斷子宮動(dòng)脈血供，使病灶缺血壞死，避免子宮峽部血管損傷導(dǎo)致的大出血情況，且保留了子宮功能。選用明膠海綿栓塞劑避免排斥反應(yīng)，動(dòng)脈栓塞2周后可溶解，對(duì)后續(xù)妊娠無影響。何衛(wèi)華[11]采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕異位妊娠患者效果確切，在術(shù)中出血量與創(chuàng)傷性、術(shù)后恢復(fù)、對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能影響等方面均相對(duì)優(yōu)越。

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：宮腔鏡定位病灶后，在腹腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)，效果確切且安全可靠。單獨(dú)行宮腔鏡手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)的創(chuàng)傷均較小，可清晰顯示腔內(nèi)環(huán)境，便于定位病灶、高效操作子宮瘢痕憩室剔除術(shù)，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均較短。詹鳳書等[12]研究發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療組在血清β-HCG 水平、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、陰道流血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間等方面指標(biāo)均較傳統(tǒng)清宮術(shù)治療組更加優(yōu)越。

陰式手術(shù)：陰式手術(shù)是臨床新興的手術(shù)治療方式，具有損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，能夠徹底治愈?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾后插入導(dǎo)管、排空膀胱，在陰道膀胱凹陷處切開陰道黏膜，分離位于膀胱后壁在子宮頸前附著的疏松組織，充分暴露妊娠組織后，在直視下清除病灶、修復(fù)子宮瘢痕，利用探針指引縫合切口。陳潔波[13]研究發(fā)現(xiàn)，陰式手術(shù)治療組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間與住院費(fèi)用等指標(biāo)均優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)組，更適用于基層醫(yī)院開展。

4 總結(jié)

子宮瘢痕異位妊娠的病因尚未明確，推測(cè)與子宮切口未充分愈合有關(guān)，治療不及時(shí)可威脅患者的生命安全。臨床分娩應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡可能降低剖宮產(chǎn)率，保證患者的身心健康，以達(dá)到預(yù)防子宮瘢痕異位妊娠的目的。子宮瘢痕異位妊娠的誤診率與漏診率均較高，應(yīng)加強(qiáng)警惕，盡早展開影像學(xué)檢查，根據(jù)病情合理采取手術(shù)治療方式，保存患者生育能力的同時(shí)，提高整體治療效果與安全性。