劉恩思

天津小站醫(yī)院外科 （天津 300353）

目前，新輔助放化療后實(shí)施根治性切除術(shù)是中低位局部進(jìn)展期直腸癌患者的首選治療手段，利于提高腫瘤控制率和保肛率[1]。傳統(tǒng)根治手術(shù)的并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大，導(dǎo)致患者性功能或排尿功能障礙，使得患者的生命質(zhì)量嚴(yán)重下降。對(duì)于直腸癌患者來(lái)講，最佳的手術(shù)方案應(yīng)盡量滿足微創(chuàng)、根治和保護(hù)功能的要求。保直腸手術(shù)是近年來(lái)在新輔助放化療治療早期直腸癌患者后得到廣泛應(yīng)用的局部切除手術(shù)。本研究對(duì)新輔助放化療在保直腸手術(shù)患者中應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 保直腸手術(shù)的定義及新輔助放化療的作用

1.1 保直腸手術(shù)的定義

保直腸手術(shù)是對(duì)患者原有腫瘤部位采取的肛門直視或經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)局部手術(shù)，切除殘留瘢痕組織的全層，近、遠(yuǎn)端及深面的腸周脂肪至少保證1 cm 陰性切緣[2]。在切除后對(duì)冷凍切片進(jìn)行病理檢查，以保證切緣狀態(tài)為陰性。

保直腸手術(shù)在局部患處進(jìn)行切除，與傳統(tǒng)切除術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、造口發(fā)病率低等特點(diǎn)，尤其是對(duì)于擬行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的患者臨床療效良好。

1.2 新輔助放化療的作用

在新輔助放化療后實(shí)施保直腸手術(shù)的探索始于上世紀(jì)末，隨著新輔助放化療應(yīng)用的不斷深入，其療效得到了廣泛認(rèn)可，優(yōu)點(diǎn)如下[3]：（1）促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡、退變，縮小腫瘤，提高根治性切除率及保肛率。（2）殺傷和殺滅腫瘤周邊的病灶及亞臨床病灶，降低術(shù)中腫瘤種植概率，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能性。（3）術(shù)前病灶區(qū)域供血豐富，腫瘤放療的敏感性高。（4）經(jīng)放化療后行切除術(shù)，可降低射性直腸炎發(fā)病率。（5）放療后使得骶筋膜纖維化增厚，利于保護(hù)骶前血管，降低術(shù)中出血等并發(fā)癥發(fā)生率。（6）便于掌握腫瘤標(biāo)本切除前后的病理學(xué)變化，對(duì)術(shù)后選擇合適的治療方案和預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。

針對(duì)直腸癌合并癥患者或造口性直腸癌患者采取保直腸手術(shù)及直腸癌新輔助放化療，病理完全緩解率（pathologic complete response，pCR）在30%左右[4]。大部分放化療后患者的臨床、內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查顯示無(wú)腫瘤存在，說(shuō)明臨床癥狀完全緩解（clinical complete response，cCR）。手術(shù)前直腸腫瘤乏氧細(xì)胞少、血供健全、放療敏感，新輔助放化療縮小腫瘤，影響降期與降級(jí)，對(duì)保肛率和切除率影響大；手術(shù)后小腸粘連盆腔，放化療加劇放射性腸炎，新輔助放化療減少并發(fā)癥的發(fā)生。新輔助放化療結(jié)束至療效評(píng)估的間歇期延長(zhǎng)，治療效果改善，臨床表現(xiàn)為pCR 升高；另外，放化療與手術(shù)治療間歇期時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，纖維化的增加會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的干預(yù)難度增加[5]。

經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，保直腸手術(shù)中新輔助放化療局部控制效果良好，但復(fù)發(fā)多為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；同時(shí)，新輔助放化療可減少近一半的術(shù)后局部發(fā)病率，并發(fā)展成為T3、T4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)直腸癌患者的治療標(biāo)準(zhǔn)[6]。因此，臨床應(yīng)將手術(shù)關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到系統(tǒng)治療手術(shù)上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意放化療不敏感的腫瘤克隆風(fēng)險(xiǎn)。

2 新輔助放化療的應(yīng)用進(jìn)展

2.1 新輔助放化療的適應(yīng)證

經(jīng)醫(yī)學(xué)研究證明，在未能準(zhǔn)確評(píng)估出直腸癌患者是否適合采取新輔助放化療前，盲目縮小外科手術(shù)范圍，實(shí)施保直腸手術(shù)將增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)科學(xué)、精確評(píng)估并謹(jǐn)慎選擇cCR 患者。在患者身體機(jī)能情況允許的條件下，且對(duì)保直腸手術(shù)中新輔助放化療無(wú)排斥反應(yīng)，全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）仍是保守的選擇[7]。對(duì)于年齡大、對(duì)保直腸手術(shù)不受耐、拒絕接受保直腸手術(shù)、生存時(shí)間有限的直腸癌患者，尤其是經(jīng)腹會(huì)陰切除手術(shù)（abdominoperineal resection，APR）患者，建議采用局部的切除手術(shù)。直腸癌患者病歷評(píng)價(jià)腫瘤殘留或隨訪期間出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的情況，可考慮行補(bǔ)救性TME[8]。

2.2 保直腸手術(shù)的并發(fā)癥

保直腸手術(shù)不能及時(shí)清掃引流區(qū)的淋巴結(jié)，從而影響術(shù)后效果[9]。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和腫瘤原發(fā)病灶對(duì)新輔助放化療的靈敏度有差異性，受到淋巴結(jié)對(duì)新輔助放化療敏感性較低的影響，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)會(huì)出現(xiàn)輕微的臨床反應(yīng)[10]。直腸癌患者在ypTO 期出現(xiàn)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，若未能及時(shí)采取有效的根除手術(shù)，將影響患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部復(fù)發(fā)率。

有研究結(jié)果顯示，一批TO 期的直腸癌患者有1%的淋巴結(jié)陽(yáng)性出現(xiàn)，并且陽(yáng)性概率伴隨直腸癌腫瘤前T 分期的增高而增高。直腸癌類型及腫瘤大小、淋巴血管的局部影響均會(huì)造成患者在局部進(jìn)展期新輔助放化療后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)，因此應(yīng)建立與之對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)[11]。對(duì)直腸癌患者采用新輔助放化療中的照射淋巴結(jié)導(dǎo)致患者腹膜反折以上的直腸癌腫瘤、術(shù)前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、低分化等指標(biāo)升高，是局部進(jìn)展期直腸癌腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)影響因素[12]。

2.3 保直腸手術(shù)的后續(xù)治療

在后續(xù)治療階段進(jìn)行的挽救性TME 存在爭(zhēng)議，有研究表明，若新輔助放化療后病理檢查結(jié)果為切緣陽(yáng)性，且≥ypN1期的患者，需立即行挽救性TME；若直腸癌患者在接受新輔助放化療后存在局部復(fù)發(fā)的概率，應(yīng)根據(jù)患者病情酌情考慮是否進(jìn)行補(bǔ)救性TME[13]。保直腸手術(shù)后易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病灶，多數(shù)情況是直腸腔內(nèi)的病灶復(fù)發(fā)，20%～40%的直腸癌患者會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)并伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。多數(shù)臨床觀點(diǎn)傾向于對(duì)于保直腸手術(shù)中新輔助放化療的患者在術(shù)后出現(xiàn)的病理情況，均采取一定的新輔助放化療[14]。但也有研究表明，新輔助放化療對(duì)于放化療敏感的患者，如ypN0期、yp0-2N0期的直腸癌患者，采取新輔助放化療醫(yī)療方式后，生存獲益不明顯[15]。有研究結(jié)果顯示，保直腸手術(shù)中新輔助放化療反應(yīng)較好的患者將從新輔助放化療中獲得益處[16]。以上研究均為保直腸手術(shù)中新輔助放化療，并聯(lián)合根治性的臨床治療手段，已經(jīng)取得顯著的臨床效果。關(guān)于新輔助放化療的研究與文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，尤其是新輔助放化療與保直腸手術(shù)聯(lián)合治療直腸癌病患者，保直腸手術(shù)能夠切除直腸癌原發(fā)病灶，但未能清掃相關(guān)引流區(qū)域的淋巴結(jié)。針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的淋巴結(jié)引發(fā)病灶的患者進(jìn)行新輔助放化療，經(jīng)臨床證實(shí)，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

保直腸手術(shù)中新輔助放化療已經(jīng)取得很好的治療效果，該聯(lián)合治療法逐漸被直腸癌患者所認(rèn)同。對(duì)已經(jīng)獲得聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的直腸癌患者來(lái)說(shuō)，在保直腸手術(shù)后新輔助放化療的治療效果得到初步判斷，直腸癌患者形成聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)人數(shù)也在呈上升趨勢(shì)，應(yīng)同時(shí)跟進(jìn)直腸癌患者的后續(xù)治療方案[17]。在后期跟蹤治療中發(fā)現(xiàn)，不接受手術(shù)、單獨(dú)進(jìn)行新輔助放化療的患者聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的病例生存率低于接受保直腸手術(shù)中新輔助放化療方式的患者[18]。臨床結(jié)果提示，已經(jīng)獲得聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的直腸癌患者不同于額外進(jìn)行外科手術(shù)。但相關(guān)臨床研究中，在醫(yī)院的密切觀察下可以局部進(jìn)行外科切除手術(shù)。為趨于保守治療，在保直腸手術(shù)中給予新輔助放化療措施，治療效果明顯。

綜上所述，保直腸手術(shù)中新輔助放化療，可改善直腸癌患者的臨床療效。采取不同層次的治療方法，對(duì)提高直腸癌患者的生存率與無(wú)疾病生存率均具有明顯效果。新輔助放化療根據(jù)直腸癌患者病灶不同選取治療方案，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。采用生物標(biāo)記與臨床指標(biāo)幫助直腸癌患者制定個(gè)性化的臨床治療方案，對(duì)改善患者預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值較高。