張錦海，汪春暉

0 引 言

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，證實(shí)為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，被稱為新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia, NCP)。該新型冠狀病毒為單股正鏈RNA病毒，世界衛(wèi)生組織(WHO)命名為2019-nCoV，感染后以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)，可有肺炎影像學(xué)改變，多數(shù)患者為中輕癥，預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重甚至死亡[1-2]。目前NCP疫情在全國蔓延并波及境外，呈現(xiàn)輸入性、社區(qū)化、聚集性趨勢，形勢嚴(yán)峻[3]。本文結(jié)合世界衛(wèi)生組織、國家衛(wèi)健委的規(guī)范文件和國內(nèi)外研究情況，闡述NCP的流行病學(xué)、病毒進(jìn)化來源、預(yù)防控制。

1 流行病學(xué)

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者[4]。與第四版[5]比較，第五版增加部分內(nèi)容：無癥狀感染者也可能成為傳染源。國內(nèi)外越來越多無癥狀患者被確診，說明無癥狀者體內(nèi)也能檢出病毒，也是潛在的傳染源。從傳染病規(guī)律來講，無癥狀感染者也有一定傳播力，將給防控工作帶來一定困難和復(fù)雜性，需要引起注意和警惕。

經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。第五版診療方案與第四版比較，把接觸傳播(直接接觸和間接接觸)也納入為主要傳播途徑之一，并認(rèn)為氣溶膠和消化道等傳播途徑也有可能[4]。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行氣管插管、吸痰等高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)，可能存在氣溶膠傳播，有待進(jìn)一步明確。部分患者有腹瀉癥狀，糞便標(biāo)本已證實(shí)有病毒分離，消化道傳播成為了有待確認(rèn)的傳播途徑。目前亦有出生30 h新生兒確診感染NCP報(bào)道，提示亦可能存在母嬰垂直感染傳播途徑，需要繼續(xù)觀察。

第五版診療方案在易感人群方面，明確為人群普遍易感。隨著確診例數(shù)的增加，越來越多嬰幼兒的感染者被檢出，各年齡層皆有發(fā)病。病情較重的已不局限于老年群體和有基礎(chǔ)病群體。

最后，潛伏期存在個(gè)體差異，根據(jù)較多的臨床數(shù)據(jù)，更改為1～14 d，多為3～7 d，推測潛伏期可能具有傳染性[4]。前期約95%以上的病例與湖北省武漢市居住或旅行史有關(guān)[6]。值得注意的是，隨著疫情的進(jìn)展和播散，全國各省市自治區(qū)都有疾病發(fā)生，部分病例已經(jīng)與武漢區(qū)域沒有明顯關(guān)系。隨著新型冠狀病毒感染者在我國廣泛地區(qū)被確診，第五版方案還修改流行病學(xué)史關(guān)于疫區(qū)的內(nèi)容表述為 “武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)”，并特意指出接觸史中新型冠狀病毒感染者是指病原核酸檢測陽性者，包括無癥狀者，不能僅僅通過有無癥狀來界定是否為新型冠狀病毒感染者。這些說明了NCP的流行病學(xué)依據(jù)變得更加模糊，可能會(huì)增加疑似病例數(shù)量，但對盡早搜索病例、控制疫情更有意義。

2 進(jìn)化來源

新型冠狀病毒的第1個(gè)基因組序列數(shù)據(jù)在2020年1月10日被公布，后來陸續(xù)有多個(gè)從患者身上分離的新型冠狀病毒的基因組序列發(fā)布[7]。胡丹博士2018年曾在浙江省舟山地區(qū)中華菊頭蝠體內(nèi)鑒定出2株新型SARS-like冠狀病毒，與此次新型冠狀病毒具有88%的序列相似度，并通過乳鼠攻毒實(shí)驗(yàn)分析其潛在的跨種傳播的可能[8]。亦有研究進(jìn)一步揭示新型冠狀病毒與蝙蝠來源的某冠狀病毒(BatCoV RaTG13)有96%的相似性[9]，都提示了新型冠狀病毒或來源于蝙蝠。和SARS冠狀病毒一樣，新型冠狀病毒在從蝙蝠到人的傳染過程中很可能存在未知的中間宿主媒介，有研究數(shù)據(jù)表明武漢華南海鮮市場并不是該病毒的唯一來源[10]。

采用分子進(jìn)化遺傳學(xué)分析得出基于全基因組的系統(tǒng)進(jìn)化樹表明，新型冠狀病毒與人冠狀病毒、MERS冠狀病毒、蝙蝠冠狀病毒、SARS樣蝙蝠冠狀病毒和SARS冠狀病毒處于同一β冠狀病毒演化支。新型冠狀病毒與SARS樣蝙蝠冠狀病毒在系統(tǒng)發(fā)生樹中為平行關(guān)系，而SARS病毒則由SARS樣蝙蝠冠狀病毒進(jìn)化而來，這表明新型冠狀病毒在整個(gè)基因組序列方面更接近SARS樣蝙蝠冠狀病毒[11]。同時(shí)，遺傳學(xué)分析表明，編碼蛋白方面，新型冠狀病毒也最接近SARS樣蝙蝠冠狀病毒。然而，新型冠狀病毒和SARS/SARS樣冠狀病毒之間存在大量的氨基酸替代，例如與SARS病毒比較，其spike-蛋白(S-蛋白)和人血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2蛋白(angiotensin converting anzyme 2, ACE2)具有直接相互作用的受體結(jié)合基序中有氨基酸替代和突變，這些差異是否會(huì)對新型冠狀病毒與SARS病毒相較不同的宿主向性和傳播特性造成影響，值得未來的進(jìn)一步研究。新型冠狀病毒可以利用SARS病毒的受體ACE2感染細(xì)胞的特點(diǎn)[12]，亦提示一些藥物和針對SARS病毒的臨床前疫苗可能也同樣可以應(yīng)用于該病毒。

筆者認(rèn)為未來在更廣泛的地理區(qū)域?qū)︱饠y帶病毒進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測的同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)對準(zhǔn)入資質(zhì)和研究項(xiàng)目(如病毒改造及攻毒實(shí)驗(yàn))的嚴(yán)格審查，評估其生物安全和生物防御風(fēng)險(xiǎn)，以避免潛在的巨大威脅。有借鑒意義的是，美國等國家限制了禽流感病毒H5N1基因改造及傳播性研究并嚴(yán)禁公布科研細(xì)節(jié)，要求開展該類實(shí)驗(yàn)必須證明具有重大的公共衛(wèi)生意義且無其他方法可以替代。

3 預(yù)防控制

鑒于醫(yī)護(hù)人員感染情況的增加，為控制醫(yī)院感染發(fā)生，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]從醫(yī)務(wù)工作者群體的防護(hù)角度做了進(jìn)一步補(bǔ)充。醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施及醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)，包括手衛(wèi)生、防護(hù)用品等(基于認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物、非完整皮膚和黏膜均具有傳染性的原則)；空氣傳播預(yù)防措施；接觸和飛沫預(yù)防措施；經(jīng)常通風(fēng)換氣；清潔、消毒等[4,13]。

根據(jù)醫(yī)療操作可能傳播的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)、手衛(wèi)生、病區(qū)管理、環(huán)境通風(fēng)、物體表面的清潔消毒和醫(yī)療廢棄物管理等醫(yī)院感染控制工作[14-16]。美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志(JAMA)隨機(jī)試驗(yàn)認(rèn)為，在門診醫(yī)護(hù)人員中N95口罩與醫(yī)用外科口罩在預(yù)防流感方面沒有顯著差異[17]。因此，除發(fā)熱門診、隔離病房等區(qū)域外，其他區(qū)域原則上不需使用高級(jí)別的醫(yī)學(xué)防護(hù)口罩，一般使用普通外科口罩并嚴(yán)格遵循佩戴規(guī)則即可。

預(yù)防控制措施中，早期發(fā)現(xiàn)并管理傳染源至關(guān)重要。應(yīng)第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)NCP患者并進(jìn)行隔離，采集呼吸道或血液標(biāo)本送檢進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，在確保安全轉(zhuǎn)運(yùn)前提下盡快將NCP疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。需要注意的是：與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時(shí)申請進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測。NCP疑似病例需連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測陰性，方可排除。檢測結(jié)果為“雙陰”，但臨床癥狀符合NCP條件的患者，建議應(yīng)仍按照疑似患者進(jìn)行管理。

病例的密切接觸者是指與病例(疑似和確診病例)發(fā)病后有接觸的人員[18]。筆者認(rèn)為，考慮到NCP潛伏期可能有傳染性的特點(diǎn)，在仍以輸入性傳播為主的地區(qū)，建議進(jìn)一步擴(kuò)大判定標(biāo)準(zhǔn)，將密切接觸者范圍擴(kuò)大至與病例發(fā)病前3天或無癥狀感染者檢測陽性前3天內(nèi)有密切接觸的所有人員，以最大限度發(fā)現(xiàn)和管理密切接觸者。為減少聚集性病例發(fā)生，有條件時(shí)可考慮執(zhí)行更為嚴(yán)格的“定點(diǎn)集中、單間隔離”策略。

有英美學(xué)者基于2020年1月21日之前的報(bào)告病例信息擬合了一個(gè)傳播模型，預(yù)計(jì)新型冠狀病毒的基本再生數(shù)(R0值)為3.8，傳播性和暴發(fā)潛力預(yù)計(jì)超過SARS病毒(初始R0值為2.9)[19]，不容忽視。亦有研究認(rèn)為估計(jì)R0為2.2(95% CI：1.4 -3.9)[20]，因此迫切需要對病毒傳播方式進(jìn)行更系統(tǒng)的了解。目前認(rèn)為新型冠狀病毒潛伏期即有傳染性，并且有無癥狀的感染病例[21-22]，這與SARS有很大不同，提示有可能有較多NCP輕癥患者或者無癥狀感染者迄今未被發(fā)現(xiàn)，如進(jìn)一步感染，產(chǎn)生更為復(fù)雜的傳播鏈，那么后續(xù)的疫情防控就會(huì)更為復(fù)雜。這可能需進(jìn)一步采取社區(qū)隔離、及時(shí)診斷和嚴(yán)格遵守公共衛(wèi)生中的全民普遍預(yù)防措施，對控制疫情、減少傳播至關(guān)重要，這也是我國政府已經(jīng)開始部署社區(qū)防控的重要意義[23-24]。

截止2020年2月9日，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國確診NCP病例數(shù)仍在增加，已達(dá)40 235例，死亡患者909例(2.26%)，其中湖北最為嚴(yán)重，湖北確診患者達(dá)29 631例，死亡871例(2.94%)，目前已有3283例確診患者出院，但是新增NCP感染例數(shù)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)還未出現(xiàn)。在嚴(yán)重的疫情流行期間，預(yù)防控制新型冠狀病毒繼續(xù)傳染尤為重要。當(dāng)前NCP防控最有效的辦法仍是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早隔離，這需要全民動(dòng)員，減少社會(huì)聚集性活動(dòng)，以及自覺居家隔離，近期仍為“黃金隔離窗口期”。確定傳染源頭與傳染途徑，探索有效的抗病毒治療方案(既存的藥物如抗艾滋病化療藥物、抗埃博拉病毒藥物如瑞德西韋等可能有治療效果)，開發(fā)更高效便捷的核酸檢測方法以篩選感染病毒的持續(xù)無癥狀攜帶者，疫苗研發(fā)，心理疏導(dǎo)防止恐慌[25]也是今后的重點(diǎn)工作。

4 結(jié) 語

此次從發(fā)現(xiàn)NCP病例到檢出一種具有傳播性的新冠狀病毒僅用了7 d余，證明目前我國新病原檢測和鑒定能力已經(jīng)到達(dá)一個(gè)新階段，且國內(nèi)已有自2003年抗擊“非典”疫情以來累積的豐富防控經(jīng)驗(yàn)以及優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療救治資源和技術(shù)水平，目前已開始落實(shí)聯(lián)防聯(lián)控措施，構(gòu)筑群防群治防線，有信心可防可控。隨著各地醫(yī)務(wù)人員不遺余力治療患者，大量公共衛(wèi)生預(yù)防措施得以推行，廣大科研工作者加強(qiáng)有效藥品和疫苗研發(fā)，社會(huì)公眾不斷增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，期望NCP新發(fā)病例及死亡病例的拐點(diǎn)早日到來。同時(shí)，2020年2月11-12日WHO將召開全球研究和創(chuàng)新論壇，以動(dòng)員國際社會(huì)采取行動(dòng)，應(yīng)對新型冠狀病毒，期望能加快療法和疫苗研發(fā)[26]，早日打贏這場戰(zhàn)疫。