蔣琪霞，周濟(jì)宏，程?hào)|瑞，錢紅波，彭 青，黃秀玲，谷 宇，薛嘉宇

0 引 言

手術(shù)部位感染(surgical site infections,SSI)被美國疾病控制和預(yù)防中心(centers for disease control and prevention，CDC)定義為發(fā)生于手術(shù)切口部位和(或)手術(shù)過程中所經(jīng)路徑相關(guān)部位的感染,分為切口淺層感染、切口深層感染、器官/間隙感染，是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，占醫(yī)院獲得性感染的38%，以表淺切口感染為多[1-2]。各國不同時(shí)期的SSI發(fā)生率及其特征也不同，如澳大利亞近12年的SSI發(fā)生率為2.79%[3]，西班牙近15年37萬余例手術(shù)患者的手術(shù)切口感染(surgical site infection, SSI)發(fā)生率為4.51%[4],美國對(duì)近5萬例大血管手術(shù)患者進(jìn)行隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)SSI發(fā)生率8.9%[5]。我國近12年間的SSI發(fā)生率0.2%～33%，平均為4.5%,但近年有增高趨勢，骨折內(nèi)固定手術(shù)后SSI發(fā)生率高達(dá)9.7%[6-7]。我們在本院傷口護(hù)理中心發(fā)現(xiàn)因手術(shù)切口感染而就診的患者占每年傷口處理量的45%左右，僅次于外傷，且多發(fā)生于手術(shù)后14～90 d,90%以上發(fā)生于出院后,因頑固性感染使傷口久治難愈，持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月，成為復(fù)雜傷口而增加治療護(hù)理難度[8]。為此，我們納入近3年在傷口護(hù)理中心接受治療的SSI患者進(jìn)行干預(yù)前后觀察、對(duì)比，旨在分析、比較其臨床特征及干預(yù)效果，為臨床專業(yè)人員針對(duì)此類傷口特征、采取針對(duì)措施提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：2016年1月至2018年12月在傷口護(hù)理中心就診的SSI患者、年齡≥18歲、符合美國CDC頒布的SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[1]：①手術(shù)后30 d以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一的診斷為切口淺層組織感染(淺層SSI)：切口淺部組織有化膿性液體；從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出致病菌；具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的淺層組織切口。②無植入物者手術(shù)后30 d以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織(如筋膜和肌層)的感染，并符合下列條件之一的診斷為切口深層感染(深層SSI)：從切口深部引流或穿刺出膿液；切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口，同時(shí)具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛；經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為深層SSI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①被外科醫(yī)師或輔助檢查確診為器官/腔隙感染，如手術(shù)后并發(fā)腸瘺或胃瘺或膽瘺的SSI，需要手術(shù)治療；②被確診為手術(shù)植入物感染，需要手術(shù)取出的SSI；③干預(yù)不足3 d失訪；④不能配合局部和全身干預(yù)的患者。共納入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例150例，干預(yù)時(shí)間不足3 d或因交通不便脫落18例，脫落率12%，最終獲得132例SSI患者完整資料，男84例(63.64%)，女48例(36.36%)，淺層和深層SSI分別占52.27%(69/132)和47.73%(63/132)，平均年齡(48.33±16.90)歲。手術(shù)類型以胃或腸切除手術(shù)構(gòu)成比最高20.45%(27/132),依次為腎切除手術(shù)14.39%(19/132)、闌尾炎切除手術(shù)13.64%(18/132)、皮膚包塊切除術(shù)8.33%(11/132)、腎移植手術(shù)7.57%(10/132)、骨折內(nèi)固定或外固定手術(shù)7.57%(10/132)、乳腺癌根治手術(shù)6.82%(9/132)、肝或膽切除手術(shù)4.54%(6/132)、肺癌切除手術(shù)4.54%(6/132)、跟腱修補(bǔ)手術(shù)3.79%(5/132)、其他手術(shù)(頭部外傷開顱手術(shù)、子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)和靜脈曲張手術(shù))3.79%(5/132)、心臟搭橋手術(shù)3.03%(4/132)、胰腺手術(shù)1.51%(2/132)。SSI發(fā)生時(shí)間(19.82±5.64)d,中位發(fā)生時(shí)間20 d,從發(fā)生SSI到傷口護(hù)理中心就診的持續(xù)時(shí)間(62.91±66.41)d,中位持續(xù)時(shí)間39.50 d，有吸煙史者41例(31.06%)，132例手術(shù)后均有全身使用抗生素史5～30 d，所有患者手術(shù)后至發(fā)生SSI均未采取淋浴等皮膚清洗方法。

1.2 方法

1.2.1 局部處理按照國際公認(rèn)的DIME原則進(jìn)行局部處理每周3次，直至愈合或2個(gè)月止，目的是控制感染、充分引流、促進(jìn)組織增殖和傷口愈合[9-12]。

1.2.2 全身干預(yù)根據(jù)個(gè)體活動(dòng)能力和肝腎功能血常規(guī)檢測結(jié)果，給予制定和實(shí)施個(gè)體化活動(dòng)處方和營養(yǎng)食譜[13]。夏季指導(dǎo)每日淋浴1次，春、秋、冬季指導(dǎo)隔日淋浴1次，每次 10 min，清洗全身皮膚,至愈合或2個(gè)月[14]。采用跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的互助式和菜單式合作方式，由?？漆t(yī)師治療基礎(chǔ)疾病[15]。

1.2.3 觀察指標(biāo)以淺層(n=69)和深層SSI(n=63)進(jìn)行分組觀察,納入患者在傷口護(hù)理中心接受局部和全身評(píng)估，獲取相關(guān)的人口學(xué)資料、既往治療史(包括手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間及抗生素使用情況、其他藥物使用情況)、有無吸煙、嗜酒史等，每次傷口處理時(shí)使用厘米尺測量傷口面積、深度變化，并攝取傷口照片。干預(yù)前和14 d采用 Levine’s技術(shù)(使用無菌棉簽在傷口基底部用力擠出組織滲液)獲取傷口基底組織間滲液即送細(xì)菌培養(yǎng)[9]。上皮覆蓋傷口(上皮化)后使用3%雙氧水測試，無反應(yīng)為陰性表示真性愈合[16]。計(jì)算治療14 d的面積、深度縮小率，治療前和后14 d傷口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，公式如下：

面積縮小率(%)=(治療前面積-治療后14 d面積)/治療前面積×100%

深度縮小率(%)=(治療前深度-治療后14 d深度)/治療前深度×100%%[16]

細(xì)菌陽性率(%)=細(xì)菌培養(yǎng)有菌例數(shù) /入組總例數(shù)×100%[17]

根據(jù)隨訪治療2個(gè)月內(nèi)傷口是否愈合計(jì)算治愈率，并統(tǒng)計(jì)每例愈合時(shí)間。公式如下：

治愈率(%)=愈合例數(shù)/入組例數(shù)×100%

1.2.4 質(zhì)量控制所有的傷口處理操作均由培訓(xùn)合格的傷口護(hù)理專職護(hù)士實(shí)施。數(shù)據(jù)有異議時(shí)查閱相關(guān)病例的原始記錄和傷口照片，將患者傷口治療期間的文字資料與傷口照片資料一一核對(duì)。核對(duì)過的病例資料由專人保管，雙人采用Epidate3.2 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和雙人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征淺層和深層SSI共計(jì)132例完成了預(yù)期的干預(yù)和效果觀察，比較兩組初診治療前的臨床特征(人口學(xué)、傷口特征)，見表1。

表1 淺層和深層SSI治療前臨床特征比較

Table 1 Comparison of the clinical characteristic before treatment between the superficial and deep SSI

臨床特征淺層SSI(n=69)深層SSI(n=63)年齡(x±s,歲)45.96±18.7651.36±13.77男/女(n)45/2439/24發(fā)生時(shí)間(x±s,d) 18.95±4.7020.93±6.53?持續(xù)時(shí)間[M(P25,P75),d]32.50 (21,60)58.50 (24,90)?傷口面積[M(P25,P75),cm2]4(2,11.25)4.25(1.69,16.58)傷口深度[M(P25,P75),cm]1.5 (1,2)3(2,4)??傷口細(xì)菌陽性率[n(%)]44(59.46)46(79.31)? 金黃色葡萄球菌18(24.32)18(31.03) 大腸埃希菌13(17.57)11(18.97) 銅綠假單胞菌7(9.46)10 (17.24) 金黃色葡萄球菌+銅綠假單胞菌4(5.41)2(3.45) 肺炎克雷伯氏菌1(1.35)4(6.90) 奇異變形桿菌01(1.72) 陰溝桿菌1(1.35)0

與淺層SSI比較，*P<0.05、**P<0.01

2.2 治療后結(jié)果132例SSI治療后14 d細(xì)菌陽性率39.39%(52/132)，較治療前細(xì)菌陽性率68.18%(90/132)明顯下降(P<0.01)，其中淺層SSI組和深層SSI組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率分別為33.33%(23/69)和46.03%(29/63),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪治療至2個(gè)月傷口總治愈率75.76%(100/132)。以治療后14 d傷口面積、深度縮小率作為環(huán)節(jié)效果指標(biāo)，以2個(gè)月期間傷口治愈率和愈合時(shí)間為終末效果指標(biāo)，比較淺層和深層SSI兩組在局部和全身干預(yù)后的效果，見表2。

項(xiàng)目n面積縮小率(%)深度縮小率(%)傷口治愈率(%)愈合時(shí)間(d)淺層SSI6956.50±22.1851.20±23.5558(84.06)35.46±11.42深層SSI6348.44±28.2546.08±26.3442(66.67)?41.08±11.33?

與淺層SSI比較，*P<0.05

2.3 預(yù)后相關(guān)因素以隨訪治療2個(gè)月期間淺層SSI和深層SSI兩組中最終結(jié)局是否愈合，進(jìn)行單因素分析，分析、比較與預(yù)后相關(guān)的因素，結(jié)果治療14 d 細(xì) 菌培養(yǎng)、年齡、性別、SSI持續(xù)時(shí)間、有無惡性腫瘤 史、有無糖尿病史、治療期 間是否洗浴等因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。初診細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、抗生素使用時(shí)間、吸煙史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用向后法進(jìn)行Logistic回歸分析，吸煙史waldχ2=0.115，P=0.734被剔除方程。擬合優(yōu)度檢驗(yàn)(Hosmer-Lemeshow,H-L檢驗(yàn))P=0.775，說明擬合優(yōu)度良好，模型穩(wěn)定，見表3。

表 3 與SSI愈合與否的相關(guān)因素分析結(jié)果

Table 3 Analysis of factors related to SSI healing

相關(guān)因素偏回歸系數(shù)βWaldχ 2OR95%CI OR下限上限P值初診細(xì)菌培養(yǎng)-1.6226.5220.1900.0530.6800.011抗生素時(shí)間-1.0697.0760.3430.1560.7550.008常數(shù)項(xiàng)4.91919.694136.893--<0.001

3 討 論

3.1 手術(shù)切口感染的臨床特征分析課題組依據(jù)2017年美國CDC更新的SSI預(yù)防指南中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分了淺層和深層SSI，此外按照傷口護(hù)理中心初診評(píng)估記錄單內(nèi)容，從局部到全身進(jìn)行全面評(píng)估，獲得了每例患者的傷口及周圍皮膚特征、基礎(chǔ)疾病、既往治療史、抗生素使用情況、活動(dòng)能力、營養(yǎng)攝入等整體資料，便于分析SSI的臨床特征和干預(yù)效果[1,16]。本組132例SSI患者來自不同地域(15個(gè)省份)、50多家醫(yī)院，手術(shù)類型涉及胃腸外科、腎臟外科、骨科、肝膽外科、心胸外科、腦外科、皮膚整形科和婦產(chǎn)科等多個(gè)專科，年齡分布18～86歲，涵蓋了成人各個(gè)階段，可以認(rèn)為本研究納入的SSI患者具有一定的代表性。

3.1.1 人口學(xué)特征分析本組人口學(xué)特征結(jié)果顯示為總體男性多于女性，但淺層和深層SSI組的男女比例和平均年齡接近，此結(jié)果與國內(nèi)單中心矯形外科Wang等[7]研究的人口學(xué)特征接近，但與Cheng等[17]前瞻性分析的結(jié)果稍有不同。分析原因，主要與手術(shù)類型和研究對(duì)象不同有關(guān)。本組患者均為已確診的成年SSI患者，來自50家醫(yī)院的不同外科，地域分布廣泛，再結(jié)合一項(xiàng)納入12年間中國84項(xiàng)前瞻性觀察性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告，我國SSI患者男女比例接近、≤60歲患者占多數(shù)的人口學(xué)特征結(jié)果。綜合分析，本組的人口學(xué)特征符合我國SSI的發(fā)生特點(diǎn)[6]。

3.1.2 傷口特征分析分組分析顯示，淺層和深層SSI分別占52.27%和47.73%，與Wang等[7]回顧性分析報(bào)告的淺層SSI多于深層SSI結(jié)果、Cheng等[17]前瞻性分析報(bào)告的類似結(jié)果、以及納入中國84項(xiàng)觀察性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告的結(jié)果均有一致之處，所不同的僅是淺層和深層SSI所占百分比稍有差異。據(jù)此認(rèn)為，本組淺層和深層SSI的臨床特征也符合國情。分析發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間結(jié)果顯示，本組132例SSI發(fā)生和確診時(shí)間在手術(shù)后(19.82±5.64)d,中位時(shí)間20 d，深層SSI的發(fā)生和確診時(shí)間明顯較淺層SSI延遲，持續(xù)時(shí)間也較淺層SSI更長，明顯長于Wang等[7]報(bào)告的結(jié)果，也長于系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告的大部分SSI發(fā)生于手術(shù)后2周內(nèi)的結(jié)果[6]。分析原因，除了與手術(shù)類型不同有關(guān)外，還有一個(gè)重要原因是由于住院時(shí)間縮短，大部分手術(shù)患者在手術(shù)后7～10d出院，本組納入的SSI患者120例(90.91%)在患者出院后發(fā)生并確診，僅12例(9.09%)在住院期間發(fā)生并確診后轉(zhuǎn)至傷口護(hù)理中心接受傷口治療。此結(jié)果與文獻(xiàn)[18]報(bào)告的多中心研究結(jié)果相似。也類似于Wiseman等[5]研究報(bào)告的結(jié)果。據(jù)此分析，我國手術(shù)患者SSI的發(fā)生時(shí)間和識(shí)別確診時(shí)間隨著不同類型手術(shù)的創(chuàng)傷性和手術(shù)時(shí)間正在發(fā)生變化，正如Olsen等[19]提出將乳腺癌根治手術(shù)后SSI發(fā)生時(shí)間的診斷標(biāo)準(zhǔn)延長至手術(shù)后180 d，其陽性預(yù)測值可達(dá)68.9%～82.2%的新觀點(diǎn)，臨床人員需要全面評(píng)估患者不同手術(shù)后的個(gè)體狀況和臨床特征，結(jié)合指南更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合分析、判斷，并做好患者的健康教育及出院后隨訪，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)SSI，及時(shí)給予干預(yù)[1,12]。本組SSI發(fā)生和確診時(shí)間及持續(xù)時(shí)間的延長也增加了傷口處理的難度。分析本組細(xì)菌學(xué)特征，干預(yù)前總的細(xì)菌陽性率68.18%(90/132)，是Wang等[7]報(bào)告的細(xì)菌陽性率30.3%的2倍以上,可能與本組SSI持續(xù)時(shí)間明顯延長有關(guān),持續(xù)時(shí)間越長，致病菌陽性率越高，越容易形成細(xì)菌生物膜[20]。細(xì)菌種類以金黃色葡萄球菌最多，其次為大腸埃希菌，與巴西單中心隊(duì)列研究了16 882例普通外科手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)SSI主要病原菌是金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌的結(jié)果一致[21]。已有研究表明，金黃色葡萄球菌是最容易形成細(xì)菌生物膜、導(dǎo)致傷口頑固性感染、久治難愈的致病菌[22-23]。

3.2 手術(shù)切口感染的干預(yù)效果分析

3.2.1 愈合效果分析局部結(jié)合全身干預(yù)14 d結(jié)果顯示，132例SSI細(xì)菌陽性率較治療前下降(P<0.01)，亞組分析顯示，淺層SSI組面積和深度縮小率雖然大于深層SSI組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因可能與本組采取的局部和全身干預(yù)措施是國際推薦并經(jīng)過課題組前期研究證明能夠有效清創(chuàng)、控制感染、維持濕度平衡并促進(jìn)組織生長的方法[9-13,15]。在本組患者的干預(yù)中進(jìn)行了個(gè)體化調(diào)整，使之更符合個(gè)體化特征和需求有關(guān)，雖然臨床特征顯示深層SSI的持續(xù)時(shí)間長于淺層SSI，傷口深度和細(xì)菌培養(yǎng)陽性率也高于淺層SSI，治療難度也增加，但經(jīng)過有效干預(yù)能夠獲得相當(dāng)?shù)膫诳s小效果，再次證實(shí)了局部結(jié)合全身干預(yù)對(duì)感染傷口治療的有效性和重要性，也證明了DIME處理原則的科學(xué)、合理性[9]。治療后2個(gè)月總體治愈率達(dá)到75.76%，淺層SSI的治愈率高于深層SSI，愈合時(shí)間也縮短深層SSI組，分析未愈合的SSI患者主要為高齡、腫瘤根治手術(shù)后、伴有心、腎多器官功能不良的深層SSI患者，高齡患者的組織增殖能力下降；腫瘤手術(shù)后患者大多需要多次抗癌藥物治療和(或)結(jié)合放射治療，藥物毒性和射線直接阻礙傷口愈合；多器官功能不良影響血液供應(yīng)或引起組織水腫、并有多種藥物直接或間接影響愈合，因此上述因素都是影響愈合的主要因素，這使深層SSI的治療難度更大、所需要的愈合時(shí)間更長[9]。也再次證明了持續(xù)時(shí)間≥1月的SSI傷口治療的長期性和復(fù)雜性，治療過程中需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估傷口問題和全身影響因素，進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)干預(yù)、調(diào)整，才能獲得滿意效果。

3.2.2 影響SSI愈合的相關(guān)因素分析Logistics回歸分析結(jié)果顯示，僅2項(xiàng)自變量進(jìn)入回歸方程，初診細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合臨床分析,可以認(rèn)為細(xì)菌培養(yǎng)陽性時(shí)，傷口愈合的概率降低，反之，細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)，傷口愈合概率增高，雖然增高的概率僅0.190倍，但仍是值得探索的問題，特別是在全身抗生素治療無效或存在多重耐藥情況下，探索局部抗感染方法一直是國際爭論的熱點(diǎn)問題[1-5]。此結(jié)果也說明細(xì)菌在局部生長繁殖這個(gè)影響愈合的因素是可以逆轉(zhuǎn)的，推測通過積極干預(yù)降低細(xì)菌的增殖活性和致病毒力，能夠?qū)⑵鋵?duì)愈合的影響降低。另一自變量抗生素使用時(shí)間，其wald χ2=7.076，P<0.05,說明該變量對(duì)模型貢獻(xiàn)很大，結(jié)果提示延長抗生素使用時(shí)間并不能促進(jìn)SSI的愈合，本組抗生素使用時(shí)間5～28 d,29.55%(39例)患者應(yīng)用時(shí)間大于2周，抗生素長期使用可能帶來耐藥和主要器官損害的不良問題，已引起很多國家和國際的關(guān)注[24-25]，這可能也是國際指南中不建議長期使用抗生素的一個(gè)原因[1,12]。

綜上所述，局部結(jié)合全身綜合干預(yù)方法能有效干預(yù)SSI患者的傷口感染問題，并能夠控制全身不利因素對(duì)傷口愈合的影響，最終達(dá)到促進(jìn)愈合的目的。值得關(guān)注的是干預(yù)期間65.15%(86例)患者遵從護(hù)士指導(dǎo)定期洗浴，其中48例傷口愈合，說明定期洗浴并未影響傷口愈合。未來還需要深入探討局部控制感染、提高傷口治愈率和縮短愈合時(shí)間的新思路、新技術(shù)新方法，以解決復(fù)雜的多因素對(duì)SSI預(yù)后的影響。