毛 婉，劉文光，唐永禎，馬 震，莊曉賽，解慧新

0 引 言

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrom，ACS)患者治療的主要手段，但其中15%～35%的患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)[1]。這種損傷通常是輕微、短暫的，但也可能導(dǎo)致持續(xù)性的腎功能障礙[1]。目前，ACS患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI的機(jī)制尚未完全闡明。以往大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PCI術(shù)中使用的含碘造影劑是導(dǎo)致AKI的主要原因，即造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)[2]。高滲性的造影劑在體內(nèi)以原形由腎小球?yàn)V過而不被腎小管吸收，脫水時(shí)其腎內(nèi)濃度增高，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能損害。然而近年來的研究表明，出現(xiàn)AKI的原因還與患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活有關(guān)，上述應(yīng)激反應(yīng)過程出現(xiàn)內(nèi)皮素、血管緊張素等血管活性因子大量釋放，引起入球血管收縮和腎髓質(zhì)缺血、缺氧[2]。以往研究主要關(guān)注ACS患者介入術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[3]；而關(guān)于AKI與患者預(yù)后的關(guān)系鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究回顧性分析行PCI治療的333例ACS患者臨床資料，對(duì)比不同AKI情況患者術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率和生存率，旨在探討PCI術(shù)后AKI對(duì)ACS患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組回顧性分析我院2017年10月—2018年5月期間接受PCI治療的333例ACS患者資料，其中男206例、女127例；年齡48～89歲，平均(65.2±9.4)歲。其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者115例，非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)患者218例；急診PCI 174例、非急診PCI 159例；前壁心肌梗死179例、右心室及下壁心肌梗死154例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查診斷為ACS，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第7版《內(nèi)科學(xué)》；②根據(jù)《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》，具有PCI治療指征[4]；③患者及家屬簽署診療同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心源性休克；②合并需要透析治療的嚴(yán)重腎功能不全；③無腎功能評(píng)估；④腎移植史；⑤術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用腎毒性藥物或造影劑；⑥造影劑過敏；⑦甲狀腺功能異常；⑧合并惡性腫瘤；⑨伴有嚴(yán)重的凝血功能異常等介入治療禁忌。將所有納入研究患者根據(jù)PCI術(shù)后第1～3天血清肌酐水平分為AKI組和非AKI組。

1.2PCI手術(shù)PCI手術(shù)使用常規(guī)技術(shù)進(jìn)行，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)[5]。所有手術(shù)均使用非離子造影劑碘克沙醇注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20301675)。PCI手術(shù)具體操作及圍手術(shù)期抗血小板、水化等處理參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中國PCI治療指南(2016)》[6]。

1.3觀察指標(biāo)參照Silvain等[1]方法，AKI定義為PCI術(shù)后第1～3天血清肌酐水平較術(shù)前升高≥25%。記錄患者性別、年齡、疾病史、用藥史、造影劑用量、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、病變冠狀動(dòng)脈支數(shù)、術(shù)前Killip分級(jí)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等一般臨床資料；術(shù)前和術(shù)后1、2、3 d分別監(jiān)測患者的血清肌酐水平；術(shù)后1年內(nèi)記錄患者不良心血管事件，不良心血管事件具體包括充血性心力衰竭、心絞痛復(fù)發(fā)、非致死性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、再次血運(yùn)重建和心源性死亡。充血性心力衰竭定義為LVEF≤45%、利鈉肽(BNP/NT-proBNP)水平升高及心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)；心絞痛復(fù)發(fā)定義為術(shù)后再次因冠狀動(dòng)脈供血不足出現(xiàn)的發(fā)作性胸痛或胸部不適；非致死性心肌梗死定義為術(shù)后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈持續(xù)性缺血缺氧引起的非致死性心肌壞死；心源性死亡定義為由于心臟原因?qū)е碌乃劳?；?yán)重心律失常定義為心律失常引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變。腎功能不全定義為基線內(nèi)生肌酐清除率<60 mL/min[5]。

1.4隨訪所有患者術(shù)后1～3個(gè)月以復(fù)診或電話方式進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間從PCI術(shù)后開始計(jì)算，隨訪終點(diǎn)為患者死亡，失訪、截至末次隨訪(2019年5月)仍存活以刪失數(shù)據(jù)表示。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示。AKI組和非AKI組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；PCI術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素分析采用二分類Logistic回歸模型；采用Kaplan-Meier法繪制兩組患者的生存曲線，組間總生存率比較采用Log rank檢驗(yàn)；PCI術(shù)后短期生存的單因素和多因素分析分別采用Kaplan-Meier檢驗(yàn)和Cox回歸模型。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較本組病例最終納入AKI組38例、非AKI組295例，AKI發(fā)生率為11.4%。PCI術(shù)后患者AKI發(fā)生與年齡、糖尿病、術(shù)前腎功能不全、LVEF、造影劑用量、病變冠狀動(dòng)脈支數(shù)、術(shù)前Killip分級(jí)有關(guān)(P<0.05)，而2組間性別、吸煙、高血壓、高脂血癥、陳舊性心梗史、服用他汀類藥物、服用阿司匹林、服用β-受體阻滯劑、肌酸激酶、術(shù)前血紅蛋白、急診PCI、體重指數(shù)、LVEDD、LVESD、支架數(shù)目、支架直徑、病變類型、左主干病變、重度血栓病變和手術(shù)前后靶血管TIMI血流分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2PCI術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、術(shù)前腎功能不全、LVEF、造影劑用量及病變冠狀動(dòng)脈支數(shù)是PCI術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

2.3AKI組和非AKI組術(shù)后1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率比較術(shù)后1年內(nèi)，AKI組和非AKI組不良事件總發(fā)生率分別為28.9%和5.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.582，P=0.000)。見表3。

表 1 AKI組和非AKI組一般臨床資料比較

Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

變量AKI組(n=38)非AKI組(n=295)χ2值P值年齡<70歲13(34.2)207(70.2)19.4160.000男/女23/15183/1120.0320.857吸煙[n(%)]21(55.3)150(50.8)0.2630.608高血壓[n(%)]24(63.2)192(65.1)0.0550.815糖尿病[n(%)]25(65.8)86(29.2)20.3340.000高脂血癥[n(%)]14(36.8)88(29.8)0.7790.378陳舊性心梗史[n(%)]14(36.8)106(35.9)0.0120.912術(shù)前腎功能不全[n(%)]21(55.3)30(10.2)52.7790.000LVEF<40%[n(%)]22(57.9)52(17.6)31.5810.000造影劑用量<200 mL[n(%)]10(55.3)242(82.0)56.7750.000病變冠狀動(dòng)脈支數(shù)<3[n(%)]13(34.2)185(62.7)11.3440.001術(shù)前Killip分級(jí)<2[n(%)]10(26.3)204(69.2)26.8980.000服用他汀類藥物[n(%)]6(15.8)59(20.0)0.3800.538服用阿司匹林[n(%)]5(13.2)62(21.0)1.2940.255服用β-受體阻滯劑[n(%)]7(18.4)42(14.2)0.4700.493肌酸激酶<2500 U/L[n(%)]20(52.6)200(67.8)3.4530.063術(shù)前血紅蛋白<100g/L[n(%)]8(21.1)60(20.3)0.0110.918急診PCI[n(%)]24(70.6)150(50.8)2.0450.153體重指數(shù)(kg/m2)26.3±1.525.9±1.41.6440.101LVEDD(mm)60.3±10.658.4±9.51.1450.253LVESD(mm)53.4±13.451.7±11.70.8290.408支架數(shù)目≥2枚6(15.8)50(16.9)0.0320.857支架直徑(mm)2.99±0.393.03±0.420.5570.578病變類型(n) CTO病變4260.0020.963 分叉病變3220.0530.818 開口病變6290.7160.397左主干病變[n(%)]3(7.9)18(6.1)0.0050.941重度血栓病變[n(%)]15(39.5)124(42.0)0.0910.763術(shù)前靶血管TIMI血流分級(jí)0.54±0.420.65±0.491.3220.187術(shù)后靶血管TIMI血流分級(jí)2.66±0.382.75±0.411.2840.200

表 2 PCI術(shù)后患者發(fā)生AKI危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

Table 2 Logistic regression analysis of risk factors in patients with PCI

變量βSEWaldOR值95%CIP值年齡-1.3900.5406.6380.2490.086～0.7170.010糖尿病1.8460.6039.3566.3341.941～20.6720.002術(shù)前腎功能不全2.5650.63616.28112.9993.740～45.1850.000LVEF2.0770.57113.2297.9802.606～24.4360.000造影劑用量-3.3100.69122.9630.0370.009～0.1410.000病變冠狀動(dòng)脈支數(shù)-1.5620.6445.8870.2100.059～0.7410.015術(shù)前Killip分級(jí)-0.5510.6120.8110.5760.174～1.9130.368

表 3 AKI組和非AKI組術(shù)后1年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生情況(n)

Table 3 Adverse events in cardiovascular between the two groups (n)

組別n充血性心力衰竭心絞痛復(fù)發(fā)非致死性心肌梗死嚴(yán)重心律失常再次血運(yùn)重建心源性死亡AKI組38113114非AKI組295322334

2.4AKI組和非AKI組術(shù)后短期生存率比較全組患者隨訪時(shí)間2.9～17.2個(gè)月，中位隨訪時(shí)間8.6個(gè)月，失訪率為8.4%(28/333)。AKI組和非AKI組術(shù)后6個(gè)月累積生存率分別為94.1%和99.6%，術(shù)后1年累積生存率分別為84.2%和96.1%，兩組總生存率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.216，P=0.002)，見圖1。

圖 1 AKI組和非AKI組術(shù)后生存曲線

Figure1PostoporativesurvivalcurvesofAKIandnon-AKIgroups

2.5PCI術(shù)后短期生存的單因素和多因素分析Kaplan-Meier單因素分析顯示，PCI術(shù)后短期生存與AKI(χ2=20.582，P=0.000)、LVEF(χ2=9.055，P=0.003)、病變冠狀動(dòng)脈支數(shù)(χ2=5.749，P=0.016)及術(shù)前Killip分級(jí)(χ2=4.823，P=0.028)有關(guān)；Cox多因素分析顯示，AKI和LVEF是PCI術(shù)后短期生存的獨(dú)立預(yù)測因素(P<0.05)。見表4。

表 4 PCI術(shù)后短期生存的Cox多因素分析

Table 4 Cox analysis of survival situation for patients with PCI

變量βSEWaldRR值95%CIP值A(chǔ)KI-1.5410.7733.9790.2140.047～0.9740.046LVEF-1.3740.6903.9640.2530.065～0.9790.046病變冠狀動(dòng)脈支數(shù)-0.4220.6760.3900.6560.174～2.4650.532術(shù)前Killip分級(jí)-0.4410.7460.3500.6430.149～2.7750.554

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、糖尿病、術(shù)前腎功能不全、LVEF、造影劑用量及病變冠狀動(dòng)脈支數(shù)是PCI術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。ACS患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI提示短期預(yù)后較差，可作為病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層的重要因素。在臨床工作中，對(duì)于存在并發(fā)AKI高危因素或已經(jīng)出現(xiàn)AKI的ACS患者，應(yīng)積極干預(yù)并密切隨訪，以最大程度減少AKI、心血管不良事件及死亡的發(fā)生。

Giacoppo等[5]分析9512例ACS患者PCI手術(shù)前后的血清肌酐水平，結(jié)果顯示共有1212例(12.7%)患者出現(xiàn)AKI。本研究中，PCI術(shù)后AKI的發(fā)生率為11.4%，與既往大多數(shù)研究結(jié)果基本一致[1,4]。吳娟等[6]研究顯示PCI術(shù)后AKI的發(fā)生率為19.38%，高于本研究結(jié)果，原因考慮與該研究受試者平均年齡和術(shù)前腎功能不全患者比例較高有關(guān)。Pan等[7]研究證實(shí)，高齡、合并糖尿病、造影劑用量大的PCI術(shù)后患者AKI發(fā)生率顯著升高(P<0.05)。一項(xiàng)前瞻性、多中心研究也顯示LVEF、病變冠狀動(dòng)脈支數(shù)增加了PCI術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)[8]。Qian等[9]研究認(rèn)為，術(shù)前合并腎功能不全的ACS患者由于腎儲(chǔ)備功能有限，故在暴露于具有腎毒性造影劑等藥物時(shí)更容易出現(xiàn)AKI，本研究結(jié)果也支持了這一觀點(diǎn)。

既往研究已經(jīng)證實(shí)，PCI術(shù)后AKI的發(fā)展與冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥以及中風(fēng)、成人呼吸窘迫綜合征、肺栓塞和胃腸道出血等非心臟并發(fā)癥的發(fā)生率較高有關(guān)[10]。本研究中，術(shù)后1年內(nèi)，AKI組心血管不良事件總發(fā)生率明顯高于非AKI組(28.9%vs5.8%，P=0.000)。本研究結(jié)果還顯示，AKI組累積生存率顯著低于非AKI組(P=0.002)；Cox多因素分析顯示，AKI和LVEF是PCI術(shù)后短期生存的獨(dú)立預(yù)測因素(P<0.05)。本研究結(jié)果表明PCI術(shù)后并發(fā)AKI的患者預(yù)后明顯較無并發(fā)AKI的患者更差，出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能包括以下原因：①AKI患者內(nèi)源性NO合成減少，而細(xì)胞內(nèi)氧自由基合成增加，促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化和急性心血管事件的發(fā)生、發(fā)展；②腎功能損傷導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，導(dǎo)致水鈉潴留，加重了心臟負(fù)荷；③由于腎功能障礙，很多具有腎毒性的心血管藥物難以規(guī)范應(yīng)用；④腎功能儲(chǔ)備較差的患者往往合并貧血和感染性疾病，加速了心血管疾病的發(fā)展。與本研究結(jié)果相似，Marenzi等[11]研究納入了3771例ST段抬高型心肌梗死患者，探討PCI術(shù)后AKI與患者死亡率之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，AKI是短期死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素(RR=8.3，95%CI 5.1～13.3，P<0.01)。Sun等[12]研究顯示，急性心肌梗死PCI術(shù)后AKI患者的全因死亡率高于非AKI患者(24%vs3.4%，P<0.001)；多變量Cox分析顯示，AKI是預(yù)后較差的獨(dú)立預(yù)測因子(HR=2.97，95%CI 1.46～6.06，P<0.001)。此外，LVEF降低導(dǎo)致PCI術(shù)后預(yù)后較差的原因主要是心源性死亡和心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。邊麗雅等[13]研究發(fā)現(xiàn)，LVEF<50%組ACS患者PCI術(shù)后2年心臟缺血事件的發(fā)生率及生存率均明顯較差(P<0.05)。

本研究的局限性：①本研究隨訪時(shí)間有限，PCI術(shù)后AKI與ACS患者中遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系有待進(jìn)一步觀察；②以往有研究表明術(shù)前不同腎功能狀況與AKI的發(fā)生率及預(yù)后存在相關(guān)，本研究并未根據(jù)術(shù)前腎功能正常和異常情況進(jìn)行分層分析，可能對(duì)研究結(jié)果造成影響；③本研究尚不能證實(shí)PCI術(shù)后肌酐值升高與短期死亡率增加之間的病因?qū)W聯(lián)系，仍需要前瞻性、多中心、大樣本研究深入論證。