張英

天津市海濱人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 (天津 300280)

留置胃管是指將胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，用來減輕患者胃內(nèi)壓力、減少食物對胃腸吻合口的刺激，并保證患者營養(yǎng)供給。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，臨床對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的認(rèn)知更為全面。有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅能夠供給患者營養(yǎng)支持，還有助于患者腸功能的康復(fù)，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的修復(fù)、生長及維持腸黏膜屏障[1]。經(jīng)鼻胃管途徑輸注營養(yǎng)液常伴有誤吸、嘔吐、胃潴留等風(fēng)險(xiǎn)，而腸內(nèi)營養(yǎng)輸注有利于降低誤吸、反流等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究及臨床操作指南指出，對于耐受能力較差的患者，可通過小腸給予腸內(nèi)營養(yǎng)。經(jīng)B超引導(dǎo)下留置鼻胃腸管是臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)之一[2-3]。本研究旨在探討B(tài)超引導(dǎo)下留置鼻胃腸管的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年10月我院接收的需留置鼻胃腸管的120例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各60例。對照組男34例，女26例；年齡46～90歲，平均(68.19±0.25)歲；原發(fā)疾病，腦外傷21例，慢性阻塞性肺疾病19例，重癥肺炎20例。試驗(yàn)組男32例，女28例；年齡45～91歲，平均(68.21±0.26)歲；原發(fā)疾病，腦外傷20例，慢性阻塞性肺疾病18例，重癥肺炎22例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，性別不限；無法經(jīng)口進(jìn)食；胃潴留量>150 ml；入院前伴有嘔吐或存在昏迷。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在胃底食管靜脈曲張、顱底骨折、鼻咽部腫瘤；伴有感染病灶；存在嚴(yán)重機(jī)械性梗阻；近期接受過食管、十二指腸、胃等創(chuàng)傷手術(shù)；精神異常。

1.2 方法

對照組選擇盲插鼻胃腸管置入：在置管前15～30 min給予鹽酸甲氧氯普胺(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020967，規(guī)格：2 ml:10 mg)10 ml靜脈注射；協(xié)助患者取半臥位后，測量劍突至前額發(fā)際距離并進(jìn)行長度標(biāo)記，于上述標(biāo)記25 cm處取第二個標(biāo)記點(diǎn)；首先將導(dǎo)絲置入導(dǎo)管內(nèi)，然后置入患者胃內(nèi)，當(dāng)抽出胃液時(shí)提示導(dǎo)管處于胃中，當(dāng)導(dǎo)管尾孔可抽出金黃色十二指腸液時(shí)提示導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸處，繼續(xù)進(jìn)行緩慢推送>105 cm并將15～20 ml 0.9%氯化鈉注射液于導(dǎo)管尾端注入，抽出導(dǎo)絲。

試驗(yàn)組于B超引導(dǎo)下留置鼻胃腸管：采用荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的Flocare螺旋型鼻胃腸管，長145 cm，直徑3.3 mm；采用美國GE公司生產(chǎn)的LOGIQE9彩色多普勒超聲診斷儀；提前準(zhǔn)備500 ml 0.9%氯化鈉注射液、若干pH試紙以及1臺輸液泵；協(xié)助患者取半臥位，于胸腔鋪無菌巾，將0.9%氯化鈉注射液注入鼻胃腸管內(nèi)，保證其通暢后，將導(dǎo)絲置入其中，并確認(rèn)抽拉無阻；準(zhǔn)確記錄劍突至鼻尖至耳垂的距離，并標(biāo)記經(jīng)鼻至賁門的長度；使用超聲儀檢查患者的置管具體位置，從腹部掃描至胃腔，查看胃竇、胃體及幽門的具體情況；在檢查過程中，如遇到胃氣回聲波干擾的情況，可在導(dǎo)管置入過程中，將300 ml 0.9%氯化鈉注射液放置尾孔后，再行超聲掃描檢查；經(jīng)鼻導(dǎo)絲將Flocare螺旋型鼻胃腸管放于胃腔內(nèi)，在上腹部經(jīng)超聲檢測判定是否成功進(jìn)入胃腔，若為線性強(qiáng)回聲，則表明已成功進(jìn)入胃腔，然后再次抽取胃液，使用pH試紙測其酸堿度，若pH值<4，則表示成功進(jìn)入胃腔；將鼻胃腸管緩慢推送約70 cm，超聲檢查示其位于幽門管位置；在超聲影像下順利向前移動鼻胃腸管，當(dāng)手中有落空感時(shí)，表明已成功進(jìn)入十二指腸，再次向前推送5 cm左右，抽取消化液，用pH試紙測其酸堿度，若pH值>7，則表示成功進(jìn)入十二指腸內(nèi)；繼續(xù)推送導(dǎo)管至105 cm，當(dāng)有一定阻力時(shí)，抽取液體，用pH試紙檢測，若pH值>7，則表示導(dǎo)管未出腸腔；經(jīng)X線檢查患者腹部，確定導(dǎo)管形態(tài)以及頭端位置正常后，將15～20 ml 0.9%氯化鈉注射液于導(dǎo)管尾端注入，抽出導(dǎo)絲，封閉尾端并將其固定。

1.3 臨床評價(jià)

比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)鼻胃腸管所在的位置，并分析留置鼻胃腸管的成功情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)鼻胃腸管所在位置分析

對照組在置管24 h內(nèi)，鼻胃腸管在胃內(nèi)28例(46.67%)，幽門下19例(31.67%)，十二指腸8例(13.33%)，空腸5例(8.33%)；在置管72 h內(nèi)，鼻胃腸管在胃內(nèi)31例(51.67%)，幽門下20例(33.33%)，十二指腸6例(10.00%)，空腸3例(5.00%)。試驗(yàn)組在置管24 h內(nèi)，鼻胃腸管在胃內(nèi)31例(51.67%)，幽門下22例(36.67%)，十二指腸5例(8.33%)，空腸2例(3.33%)；在置管72 h內(nèi)，鼻胃腸管在胃內(nèi)34例(56.67%)，幽門下23例(38.33%)，十二指腸2例(3.33%)，空腸1例(1.67%)。

2.2 兩組留置鼻胃腸管成功情況比較

對照組置入成功44例(73.33%)，失敗16例(26.67%)；試驗(yàn)組置入成功54例(90.00%)，失敗6例(10.00%)；試驗(yàn)組留置鼻胃腸管成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.566，P<0.05)。試驗(yàn)組失敗原因：2例在導(dǎo)管進(jìn)入幽門后，因貼壁反轉(zhuǎn)造成已通過的假象；3例導(dǎo)管無法進(jìn)入胃內(nèi)；1例導(dǎo)管成功置入而導(dǎo)絲無法抽出。

3 討論

鼻胃腸管置入一般需在胃鏡輔助下進(jìn)行，不僅便于觀察鼻胃腸管是否異位，還能夠及時(shí)給予調(diào)整，進(jìn)而確保鼻胃腸管能夠準(zhǔn)確放置于最佳位置。對于危重患者，由于難以將其轉(zhuǎn)運(yùn)至胃鏡室，在一定程度上限制了其的應(yīng)用[4]。本研究應(yīng)用便捷式超聲儀經(jīng)B超引導(dǎo)進(jìn)行鼻胃腸管置入，可彌補(bǔ)上述不足，有助于提高危重患者的臨床治療效果。

本探究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組留置鼻胃腸管的成功率高于對照組，與蔡利[5]的研究結(jié)果相似，表明B超能夠提高置管成功率。B超引導(dǎo)下留置鼻胃腸管是一種新型鼻胃腸管置入技術(shù)，在初期開展該技術(shù)時(shí)需注意以下事項(xiàng)。(1)病例選擇：因腹部超聲影像易受胃腸內(nèi)氣體的影響，對于部分高度胃腸脹氣者給予該技術(shù)并不現(xiàn)實(shí)，在進(jìn)行常規(guī)腹部B超檢查時(shí)，可評估其是否具備超聲引導(dǎo)條件，利于提高置管成功率。(2)插入假象：成功置入鼻胃腸管極易受胃腔內(nèi)容積的影響，為了能夠更好地顯示鼻胃腸管回聲圖像，本研究采用注水增容法，對胃腔進(jìn)行充盈，進(jìn)而使圖像更加清晰，便于術(shù)者觀察，但有2例在注水量達(dá)到500 ml時(shí)，仍未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入幽門，其實(shí)已在胃竇-幽門管位置，雖然能使鼻胃腸管頭端順利進(jìn)入幽門，但貼壁反折回胃腔時(shí)，鼻胃腸內(nèi)回聲與胃壁回聲相互重合，導(dǎo)致難以分辨，進(jìn)而營造了幽門假通過的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象的發(fā)生與胃腔擴(kuò)張關(guān)系密切，胃腔擴(kuò)張導(dǎo)致曲度發(fā)生了一定的變化，造成鼻胃腸管頭端上翹。(3)保護(hù)導(dǎo)絲：本研究在早期有1例置入失敗，雖然已確認(rèn)鼻胃腸管置入最佳位置，但導(dǎo)絲卻無法正常抽出，這是因?yàn)閷в袑?dǎo)絲的鼻胃腸管置入患者腸腔后，發(fā)生了一定的彎曲，而導(dǎo)絲外徑與鼻胃腸管內(nèi)徑距離接近，在回抽時(shí)受到一定的阻力，導(dǎo)致無法將導(dǎo)絲順利抽出，造成這一現(xiàn)象的原因是由于操作者未按照規(guī)范進(jìn)行操作，或未使用無菌紗布擦拭導(dǎo)絲，造成導(dǎo)絲潤滑受損[6-7]。

綜上所述，在B超引導(dǎo)下留置鼻胃腸管，不僅可直觀觀察不同時(shí)間點(diǎn)的鼻胃腸管所在位置，還可有效提高置管成功率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。