鄒 婉，肖政華，譚芊任，崔峻松

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001)

凌湘力教授是第四批、第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅長(zhǎng)治療脾胃病[1-2]，對(duì)胃食管反流病也有獨(dú)到的見解，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 對(duì)胃食管反流病的認(rèn)識(shí)

胃食管反流病指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管、口咽或呼吸道中，從而導(dǎo)致反酸、燒心、胸骨后灼痛、咳嗽等不適癥狀[3]。中醫(yī)古籍中尚無(wú)“胃食管反流病”這一病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“吞酸”“嘈雜”“反酸”等范疇。清代醫(yī)家高鼓峰在《醫(yī)家心法·吞酸》中指出：“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也。河間主熱，東垣主寒；畢竟東垣言其因，河間言其化也。蓋寒則陽(yáng)氣不舒，氣不舒則郁而為熱，熱則酸作矣；然亦有不因寒而酸者，盡是水氣郁甚，熏蒸濕土而成也，或吞酸或吐酸也。又有飲食太過(guò)，胃脘填塞，脾胃不運(yùn)而作酸者，是怫郁之極，濕熱蒸變，如酒缸太甚則酸也。然總是木氣所致。”凌教授有著四十余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，據(jù)經(jīng)典之旨，博各家之長(zhǎng)。在臨床實(shí)踐中，凌教授以整體觀念、辨證論治為基礎(chǔ)，融合經(jīng)方、古方，在傳承發(fā)展的同時(shí)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，并在實(shí)踐探索中創(chuàng)新臨床思維，歷經(jīng)多年積淀，形成了鮮明的辨治思維和學(xué)術(shù)思想。臨證中凌教授認(rèn)為：本病的主因在肝郁化火、胃失和降，正如明代秦景明在《癥因脈治·內(nèi)傷吐酸水》中云：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”不難看出，本病與脾胃肝相關(guān)[4]，然酸總為肝味，故在臨床治療上當(dāng)從根本論治。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)及用藥心得

2.1 清熱疏肝，健脾和胃

《內(nèi)經(jīng)》云：“諸嘔吐酸，瀑注下迫皆屬于熱?！薄稄埵厢t(yī)通·卷九·雜門·不能食》中云：“脾挾肝熱。則吞酸吐酸?！钡莱龈螣嵊艚Y(jié)于脾胃而見吞酸、吐酸等證。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類》說(shuō)到：“是以肝熱則口酸，心熱則口苦，脾熱則口甘，肺熱則口辛，腎熱則口咸，或口淡者，胃熱也。”凌教授認(rèn)為本證主要病機(jī)為肝郁化熱、胃失和降，治療上應(yīng)以清熱疏肝、健脾和胃、調(diào)暢氣機(jī)為法。據(jù)此，凌教授在左金丸、逍遙散基礎(chǔ)上，創(chuàng)制了經(jīng)驗(yàn)方疏肝和胃湯[5]，其方主要由柴胡、白芍、枳殼、香附、炒白術(shù)、川芎、茵陳、黃連、吳茱萸、烏賊骨、稻芽、麥芽、甘草等組成。左金丸出自《丹溪心法·卷一》，為朱丹溪名方之一。方以黃連和吳茱萸按6∶1比例組成，功效清肝瀉火，降逆止嘔。現(xiàn)代藥理研究表明[6]左金丸具有降低胃液分泌、降低胃蛋白酶活性、抑菌、抗炎、抗?jié)兊茸饔谩Ｔ倥浜喜窈?、枳殼、白芍、甘草理氣?dǎo)滯，疏肝解郁；而烏賊骨為含碳酸鈣的“制酸中藥”，可抑制胃酸對(duì)胃、食管黏膜的損害；炒白術(shù)、炒二芽健脾益氣和胃；若濕熱重者，可予黃芩、金錢草等清熱利濕，以防氣郁日久化火劫陰之弊；若兼胃痛者，可予郁金、川芎行氣活血止痛；若兼失眠者，可予夜交藤、制遠(yuǎn)志、酸棗仁等疏肝養(yǎng)陰安神。

2.2 理氣健脾，疏肝和胃

《靈樞·五味》曰：“胃者，五臟六腑之海也。水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！崩顤|垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中也提到：“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之由生也?！绷杞淌谡J(rèn)為脾胃居中焦，脾主飲食精微的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，以升為健，胃主受納腐熟水谷，以降為和，一升一降，維持氣機(jī)的平衡。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降；若肝失疏泄，木郁乘土，胃失和降，脾失健運(yùn)，則可見嘔吐酸水。也可因脾胃虛弱，失運(yùn)日久，肝失滋潤(rùn)，亦致肝木乘克脾胃，脾胃氣機(jī)失調(diào)，而致本病。治療上應(yīng)以調(diào)暢氣機(jī)，健脾、疏肝和胃。方擬香砂六君子湯化裁，香砂六君子湯為《古今名醫(yī)方論》之方，是中醫(yī)經(jīng)典名方，方由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、砂仁、木香、生姜組成，該方具益氣健脾、行氣化痰之功，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，香砂六君子湯具有解痙和促胃腸運(yùn)動(dòng)、抗消化道潰瘍、抗消化道黏膜炎癥、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃排空、抑制小腸蠕動(dòng)、抗菌止瀉、利膽保肝等多種作用[7-9]。若反酸嚴(yán)重者可加入黃連、吳茱萸、煅瓦楞子等制酸之品；肝氣不疏者可加入柴胡、郁金、香附等疏肝行氣；食滯者可加入神曲、炒麥芽等消食導(dǎo)滯，若久病及腎，腎陽(yáng)虧虛，可加入肉桂、補(bǔ)骨脂、山茱萸等補(bǔ)腎納氣之品。

2.3 消食化積，理氣和胃

脾主運(yùn)化水谷精微，胃主受納腐熟水谷；若飲食自倍，脾胃乃傷，則不能運(yùn)化、腐熟水谷精微，則見惡心、呃逆、痞滿、反酸等證；氣、血、濕、痰、食等邪積聚日久，形成有形之邪，阻滯氣機(jī)的運(yùn)行，郁而成酸?！夺t(yī)學(xué)心悟·卷二·少陽(yáng)經(jīng)證·嘔吐》中也云：“嘔吐飲食，胸膈脹痛，吞酸噯腐者，食積也?！绷杞淌诮?jīng)過(guò)多年的經(jīng)驗(yàn)積累，認(rèn)為治療此類引起的吞酸，以消食化積、理氣和胃為法，選方擬加味平胃散加減，平胃散原方出自《太平惠民和劑局方》，方中蒼術(shù)燥濕化濁、運(yùn)脾升清為君，厚樸行氣消脹、化濕降逆為臣藥。蒼術(shù)與厚樸，一升清、一降逆，一主燥濕、一主行氣，二者相伍，燥濕以健脾，行氣以化濕[10]，另有陳皮理氣燥濕化痰為佐，炙甘草并姜、棗調(diào)藥和中助運(yùn)為使。臨證中若食積重者，可加入神曲、山楂、萊菔子等消食行氣之品。若腹脹者可加入丁香、香附等行氣止痛之品；若患者素體陰虛可適當(dāng)加入沙參、麥冬、玉竹、黃精等滋脾養(yǎng)胃之品。

2.4 調(diào)平寒熱，和胃降逆

脾病多主虛，脾氣虛弱，虛多生寒；胃病多主實(shí)，胃氣壅實(shí)，實(shí)多生熱。凌教授認(rèn)為脾胃主中焦之樞紐，易出現(xiàn)脾寒胃熱同時(shí)出現(xiàn)的寒熱錯(cuò)雜之證候?！稖夭l辨》中也提到：“治中焦如衡，非平不安”，凌教授臨證重在求衡、善用和法，注重臟腑同治、寒溫相宜，且強(qiáng)調(diào)要根據(jù)病邪性質(zhì)，調(diào)和寒熱，恢復(fù)陰平陽(yáng)秘的和諧平衡狀態(tài)[11]。常用方為半夏瀉心湯加減，半夏瀉心湯為張仲景《傷寒論》名方，方能調(diào)和肝脾，平調(diào)寒熱，消痞散結(jié)。方中半夏、干姜辛溫開結(jié)，黃連、黃芩苦寒降泄，參、棗、草甘溫益氣，共奏辛開苦降，補(bǔ)氣和中之功，正好契合寒熱錯(cuò)雜、胃失和降證，故用之寒熱自除，氣得升降，諸證皆平。

3 病案列舉

徐某某，女，56歲，因反酸伴腹脹不適3年余，于2019年3月初診。病史：患者平素情志不暢，3年前出現(xiàn)反酸，腹脹不適，進(jìn)食后尤甚，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示：“慢性淺表性胃炎，反流性食管炎”，經(jīng)治療后癥狀減輕(具體用藥不詳)，但此后每因情志不暢，出現(xiàn)反復(fù)反酸，口服西藥療效不明顯。就診時(shí)癥見：反酸，腹部脹滿、時(shí)感隱痛不適，進(jìn)食后尤甚，飲食、睡眠差，以不易入睡為主，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔微黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：反酸；中醫(yī)證型：肝胃郁熱；治則：清熱疏肝、健脾和胃；方擬疏肝和胃湯加減，處方組成：柴胡10 g，白芍20 g，枳殼15 g，炒白術(shù)15 g，川芎20 g，炒麥芽15 g，炒稻芽15 g，茵陳15 g，金錢草15 g，白芨15 g，烏賊骨15 g，夜交藤30 g，郁金15 g，甘草6 g。服藥6劑，同時(shí)囑患者禁食生冷辛辣。2019年3月13日二診，患者訴服藥之后反酸癥狀明顯減輕，偶感腹部脹滿不適，飲食可，睡眠差，近日感口干、咽癢、夜間咳嗽，大便稍干，每日一行，小便可，舌質(zhì)紅，苔微黃，脈弦細(xì)。處方在原方基礎(chǔ)上去炒白術(shù)、川芎、夜交藤，加黨參10 g、桔梗12 g、麥門冬15 g、五味子12 g、香附12 g，服藥6劑。2019年3月20日三診，效不更方，再服6劑后，隨訪2個(gè)月，自訴反酸已愈。

按：本案中凌教授采用調(diào)治肝(膽)脾(胃)為主，以清熱疏肝、健脾和胃為法治療胃食管反流病取得滿意效果，顯示了中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢(shì)。另外，對(duì)該病日常生活的護(hù)理十分重要，尤其是飲食宜忌(如咖啡、酒精、碳酸飲料、巧克力等)和體位(如睡眠時(shí)抬高床頭、避免餐后2～3 h內(nèi)睡臥等)。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣的改變，胃食管反流病發(fā)病率逐年上升，西醫(yī)常規(guī)以抑酸聯(lián)合促胃動(dòng)力藥為主，雖療效顯著，但容易反復(fù)。中醫(yī)藥在緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。凌教授在治療本病時(shí)，注意四診合參，分清主次，恪守病機(jī)，治病求本，尊古而不泥古。