吳卓君，丁硯兵，2*，向 柳，李 蘭

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

凃晉文教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，首屆湖北中醫(yī)大師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，國(guó)家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才專(zhuān)家指導(dǎo)委員會(huì)秘書(shū)組成員，第3、4批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心專(zhuān)家，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)熱病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、延緩衰老專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員。凃教授從醫(yī)五十余年，臨床遣方用藥經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，尤擅長(zhǎng)腦病、疑難疾病等的診療。筆者有幸侍診抄方，現(xiàn)將凃教授治療中晚期帕金森病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多見(jiàn)于中老年人，最新的流行病學(xué)研究表明，我國(guó)≥65歲人群PD患病率約 1.7%，患者總數(shù)≥200萬(wàn)人[1]。該病進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)主要包括運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)不穩(wěn)等運(yùn)動(dòng)癥狀以及感覺(jué)障礙、自主神經(jīng)功能障礙、精神障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。在該病早期多選用多巴胺受體激動(dòng)劑或復(fù)方左旋多巴，但到疾病中期階段，癥狀改善往往不明顯，需多藥聯(lián)合治療[2]。帕金森病中晚期患者常常會(huì)出現(xiàn)耐藥，并且產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥(癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥)和非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。研究發(fā)現(xiàn)，左旋多巴治療超過(guò)5年的PD患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的概率為 40%～50%，超過(guò)10年的則高達(dá)90%[4]。中醫(yī)可從多靶點(diǎn)、多途徑、多層面上改善PD患者的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量[5]。中醫(yī)聯(lián)合西醫(yī)治療可減少西藥用量，可有效改善西藥的副作用。

1 中醫(yī)對(duì)帕金森病的認(rèn)識(shí)

帕金森病在中醫(yī)中屬“顫證”范疇，亦稱(chēng)作“顫振”“振掉”。《素問(wèn)·至真要大論》中指出：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[6]，表明震顫與肝臟密切相關(guān)。明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》云：“顫，搖也；振，動(dòng)也。風(fēng)火相乘動(dòng)搖之象，比之瘛疭，其勢(shì)為緩……”[7]，指出該病與風(fēng)邪密切相關(guān)，與肝臟相關(guān)。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·顫振》中指出：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治”，說(shuō)明該病的病因病機(jī)多為年老腎虧，且在治療上也比較困難。歷代中醫(yī)大家也多從肝腎不足方面進(jìn)行論治，鮮有從陰陽(yáng)論治?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)。”[6]凃教授指出，對(duì)于部分中晚期難治性帕金森病患者，單從補(bǔ)益肝腎入手往往難以取得良好療效，故針對(duì)該類(lèi)患者改變治療思路，在補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)上從陰陽(yáng)辨證論治，辨別陰虛與陽(yáng)虛。

2 凃教授從陰陽(yáng)論治中晚期帕金森病

《類(lèi)經(jīng)》中指出：“人之疾病，必有所本，或本于陰，或本于陽(yáng)。”凃教授認(rèn)為帕金森病的病理基礎(chǔ)為肝腎不足，腎主骨生髓，腎虛則髓減，腦髓無(wú)以充養(yǎng)，水不涵木，下虛高搖；肝為風(fēng)木之臟，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)筋脈，故可見(jiàn)肢體不自主運(yùn)動(dòng)。對(duì)于中晚期患者，其病程遷延，涂教授認(rèn)為其肝腎虧虛則更加明顯，不同患者又有陰虛與陽(yáng)虛的不同。中醫(yī)把對(duì)于人體具有推進(jìn)、溫煦、興奮等作用的物質(zhì)和功能統(tǒng)歸于陽(yáng)，對(duì)于人體具有凝聚、滋潤(rùn)、抑制等作用的物質(zhì)和功能歸于陰。若元陽(yáng)虛衰，肢體筋脈無(wú)以溫煦，氣血無(wú)以推動(dòng)，筋脈失養(yǎng)，故可見(jiàn)行動(dòng)遲緩、乏力、便秘。如陰津虧虛，不能濡養(yǎng)筋脈，可見(jiàn)肢體拘急強(qiáng)直；陰液虧虛，不能濡養(yǎng)腸道則大便秘結(jié)；陰虛不能制陽(yáng)則會(huì)出現(xiàn)失眠等。涂教授正是以“陰陽(yáng)”為切入點(diǎn)，結(jié)合多年的中醫(yī)藥診治經(jīng)驗(yàn)以及中醫(yī)辨證施治原則，在補(bǔ)益肝腎基礎(chǔ)上，針對(duì)不同患者而有所變化，取得了良好的療效。張景岳亦認(rèn)為：“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)，明此者，萬(wàn)病皆指掌矣?！盵8]因此，在臨床上治療該病時(shí)不應(yīng)一味地將補(bǔ)肝腎藥物堆積在一起治療，還應(yīng)辨別陰陽(yáng)，分辨患者屬陰虛、陽(yáng)虛或是陰陽(yáng)俱虛，再有針對(duì)性地進(jìn)行選方用藥。陰虛的患者宜滋陰潛陽(yáng)，陽(yáng)虛的患者宜扶陽(yáng)抑陰，陰陽(yáng)俱虛的患者應(yīng)分清主次，陰損及陽(yáng)者以補(bǔ)陰為主、輔以補(bǔ)陽(yáng)，陽(yáng)損及陰者以補(bǔ)陽(yáng)為主、輔以補(bǔ)陰。

3 典型案例

彭某，男，52歲，漸進(jìn)性四肢不自主抖動(dòng)9年余。患者2008年無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)左上肢不自主抖動(dòng)，伴乏力，左上肢活動(dòng)遲緩，自覺(jué)左上肢肢體僵硬，于外院就診，診斷為帕金森病，規(guī)律服用美多芭等藥物治療，后癥狀逐漸加重，開(kāi)始出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙，走路向左側(cè)傾斜，左上肢及雙下肢肌張力高，動(dòng)作遲緩，平臥后不能翻身，大便秘結(jié)，數(shù)日一行，睡眠差，現(xiàn)服用美多芭、珂丹、金剛烷胺、泰舒達(dá)，癥狀緩解不明顯遂來(lái)湖北省中醫(yī)院就診。首診，2018年4月9日?；颊咚闹蛔灾鞫秳?dòng)，走路向左側(cè)傾斜，運(yùn)動(dòng)遲緩，大便秘結(jié)，3～4日一行，睡眠差。查體：BP 120/80 mmHg，神清，精神欠佳，舌紅，苔白厚，脈弦。處置：①右歸膠囊；②中藥：黃芪30 g，生地10 g，熟地10 g，山茱萸15 g，山藥20 g，茯苓15 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，杜仲15 g，肉蓯蓉15 g，丹皮10 g，澤瀉10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，天麻15 g，續(xù)斷15 g，巴戟天15 g，補(bǔ)骨脂15 g，玄參10 g，制首烏15 g，懷牛膝15 g，遠(yuǎn)志10 g，共15劑，每日1劑，分兩次服；③美多芭分別以1/4-1/4-1/2-1/2-1/2片，分5次口服；珂丹，每日3次，每次1/2片；金剛烷胺，每日2次，每次1/2片；泰舒達(dá)，每日2次，每次1片。2018年5月7日二診?；颊咴V肢體無(wú)力、運(yùn)動(dòng)遲緩、行走不穩(wěn)及震顫等癥狀均較前好轉(zhuǎn)，睡眠仍欠佳，大便干結(jié)，3日1行，小便可。守前方，去巴戟天、續(xù)斷，加川楝子10 g，沙參10 g，麥冬10 g，決明子15 g，共15劑。2018年5月28日三診?；颊咴V肢體無(wú)力及睡眠癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，多汗，行走欠穩(wěn)，言語(yǔ)謇澀，大便干1日一行，小便可。舌紅邊有齒痕，苔白，脈弦。處置：①右歸膠囊；②中藥：守前方，加炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，黃柏10 g，知母10 g；③西藥：美多芭較前減量至1/4-1/4-1/4-1/2-1/4片，分5次口服，余同前。2018年6月25日四診?；颊咴V減藥后病情穩(wěn)定，大便稍干，1日一行，小便可。舌紅，苔白，脈弦。處置：①右歸膠囊；②同上方，共15劑，每日1劑，分兩次服。后隨訪半年，患者訴病情穩(wěn)定，睡眠尚可，二便調(diào)。

按：該患者肝陰虧耗，陰虛風(fēng)動(dòng)，故肢體不自主抖動(dòng)；陰津虧虛，筋脈失養(yǎng)，故動(dòng)作緩慢、遲鈍、肢體拘急攣縮。又陽(yáng)根于陰，陰根于陽(yáng)，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生。患者病程遷延不愈，久病耗傷精血，出現(xiàn)陰津虧耗，陽(yáng)氣不生，可謂陰損及陽(yáng)，終導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣，陰成形?！标?yáng)氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力，故見(jiàn)乏力、便秘。凃教授中藥方中選用枸杞子、女貞子、菟絲子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎為君，臣以杜仲、續(xù)斷、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，君臣相配，陰得陽(yáng)升而泉源不竭。佐以山茱萸平補(bǔ)陰陽(yáng)，杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，黃芪、山藥健脾益氣，佐以熟地黃、何首烏滋陰補(bǔ)血，使陰液充足，則陽(yáng)氣得生，佐以天麻平肝熄風(fēng)，佐以遠(yuǎn)志、茯苓寧心安神以助睡眠，使以少量生地、丹皮、玄參滋陰清熱，涼血活血，澤瀉利水滲濕，以防補(bǔ)益太過(guò)?；颊咛Π缀?，為脾虛痰濕之象，黃芪、茯苓、澤瀉又可健脾祛濕，另配合右歸膠囊以增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)的功效?；颊叨\時(shí)乏力、肢體震顫、姿勢(shì)不穩(wěn)等癥均較前好轉(zhuǎn)，但仍便秘。凃教授認(rèn)為此時(shí)患者腎陽(yáng)較前得到明顯補(bǔ)充，需加用少許滋陰生津的藥物，使陰液得生，腸道濡潤(rùn)，則便秘自然緩解，故加用沙參、麥冬益胃生津，川楝子行氣，決明子潤(rùn)腸通便。三診時(shí)患者病情較前明顯緩解，此時(shí)可將西藥藥物減量。患者出現(xiàn)多汗，考慮虛熱蒸津外泄，故加用黃柏、知母清虛熱，防風(fēng)固表止汗，患者舌邊有齒痕，為脾氣虛，加炒白術(shù)配合黃芪健脾益氣。四診時(shí)患者減藥后病情仍較為穩(wěn)定，故可延用上方，鞏固療效。

4 結(jié)語(yǔ)

陰陽(yáng)是八綱辨證的總綱，在臨床診治疾病過(guò)程中首辨陰陽(yáng)，才能抓住疾病的本質(zhì)。陰陽(yáng)之間存在著陰陽(yáng)對(duì)立、陰陽(yáng)互根、陰陽(yáng)消長(zhǎng)和陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化四個(gè)方面。而且陰陽(yáng)之間的對(duì)立制約、互根互用，并不是處于靜止和不變的狀態(tài)，而是始終處于不斷地運(yùn)動(dòng)變化之中，最后達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡?；仡櫾摶颊叩脑\療過(guò)程，患者系由于陰液虧損，病久累及陽(yáng)氣，形成了以陰虛為主的陰陽(yáng)兩虛病理狀態(tài)。涂教授正是以陰陽(yáng)為本，在針對(duì)帕金森病“肝腎虧虛”的病理基礎(chǔ)上，根據(jù)陰陽(yáng)盛衰而有所偏補(bǔ)，靈活運(yùn)用中醫(yī)虛則補(bǔ)之、陰陽(yáng)互求等治療原則，整體把握，力求在變化中取得陰陽(yáng)平衡，最終收獲良效。