李雪梅

（重慶市墊江縣人民醫(yī)院超聲科 重慶 408300）

膽總管結(jié)石屬于臨床中發(fā)生率較高的疾病，主要癥狀包括右上腹、背部脹痛與絞痛等，如果伴隨結(jié)石嵌頓、感染，將出現(xiàn)類(lèi)似急腹癥的劇烈疼痛，可進(jìn)展成化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致感染性休克，對(duì)患者生命安全存在較大威脅[1]。為了保障患者的健康，及時(shí)進(jìn)行膽總管結(jié)石的診斷與治療是非常有必要的。彩色多普勒超聲是診斷膽總管結(jié)石的常用方法，操作簡(jiǎn)單，安全性高，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)膽總管形態(tài)結(jié)構(gòu)的清晰顯示，效果很好[2]。為了驗(yàn)證彩色超聲對(duì)診斷膽總管末段結(jié)石的效果，本次研究以我院2019年1月至2019年12月收治手術(shù)證實(shí)的膽總管末段結(jié)石患者計(jì)60例為對(duì)象，回顧性分析了彩色超聲診斷的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2019年1月至2019年12月收治手術(shù)證實(shí)膽總管末段結(jié)石患者計(jì)60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在膽總管結(jié)石典型癥狀；（2）手術(shù)證實(shí)為膽總管末段結(jié)石；（3）術(shù)前采用彩色多普勒超聲診斷；（4）依從性良好。該60例患者中男38例，女22例，年齡24～75（51.28±11.40）歲，病程1～20（6.12±1.44）年。典型癥狀包括發(fā)熱、上腹部疼痛計(jì)48例，黃疽34例。伴膽囊結(jié)石22例，伴肝內(nèi)膽管結(jié)石7例。

1.2 方法

所有患者均采用飛利浦iu22型彩色多普勒超聲診斷儀開(kāi)展檢查工作。要求患者在檢查前禁食8～12h，并在次日排便后進(jìn)行檢查，以減輕胃腸道積氣對(duì)檢查結(jié)果的影響。在檢查時(shí)，探頭頻率設(shè)定為3.5～10MHz，多體位，即平臥位、左側(cè)臥位、臥位、站立位、俯臥位，對(duì)患者的肝膽區(qū)域進(jìn)行常規(guī)掃查，順著膽管長(zhǎng)軸縱切掃查，而后分別進(jìn)行斜掃、橫掃[3]。掃查順序從上到下、從下到上，反復(fù)進(jìn)行。如果存在腸道氣體的干擾，膽總管末段超聲圖像不清楚，可飲水500～1000ml，充盈膀胱之后再次進(jìn)行掃查，也可配合加壓的方式減少氣體的干擾。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲診斷膽總管末段結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）超聲圖像顯示存在強(qiáng)回聲光團(tuán)、光條；（2）存在聲影；（3）膽管存在不同程度的擴(kuò)張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

2 結(jié)果

本組60例患者中彩色多普勒超聲確診56例，合并肝外膽管擴(kuò)張計(jì)50例，肝外膽管內(nèi)徑0.82～3.64（1.67±0.58）cm，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張計(jì)6例，肝內(nèi)膽管內(nèi)徑0.27～0.82（0.55±0.20）cm，診斷符合率為93.33%（56/60）。確診患者中38例常規(guī)掃查，并經(jīng)改變體位、探頭加壓、多方向掃描，均可發(fā)現(xiàn)膽總管末段存在強(qiáng)回聲光團(tuán)。18例患者常規(guī)掃查未見(jiàn)結(jié)石光團(tuán)，飲水在膀胱充盈后再進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)膽總管末段存在強(qiáng)回聲光團(tuán)。4例掃查時(shí)膽總管輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張，患者由于膽總管末段顯示不清，未見(jiàn)結(jié)石強(qiáng)回聲光團(tuán)漏診，漏診率6.67%（4/60）。

3 討論

彩色多普勒超聲屬于檢查膽總管結(jié)石的常用方案，在膽囊結(jié)石的診斷中診斷符合率高達(dá)95%，分辨率高，診斷效果理想，且操作簡(jiǎn)單可靠[4]。但在膽總管結(jié)石的診斷中，由于影響結(jié)果較多，可能出現(xiàn)假陽(yáng)性，發(fā)生率約為15%，尤其對(duì)膽總管末段結(jié)石的診斷，如果超聲圖像顯示不清晰，很容易漏診[5]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)影響彩色多普勒超聲診斷膽總管末段結(jié)石準(zhǔn)確性的影響因素主要如下：（1）十二指腸、結(jié)腸、胃部氣體干擾，導(dǎo)致膽總管末段難以被發(fā)現(xiàn)；（2）膽總管末段解剖結(jié)構(gòu)特殊，管腔狹窄、彎曲，膽汁量少，超聲成像結(jié)果不清晰[6]；（3）膽總管末段的結(jié)石位置很深，處在胰腺以下等的區(qū)域，膽管過(guò)于隱蔽，超聲難以垂直投射，導(dǎo)致結(jié)果缺乏典型膽總管末段結(jié)石的超聲特征；（4）結(jié)石處在重力最低位置，結(jié)石質(zhì)地松軟，移動(dòng)不明顯，超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)[7]；（5）患者體重嚴(yán)重超標(biāo)，腹腔存在粘連，腹部存在瘢痕等，均會(huì)影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。本次研究中，60例患者中彩色多普勒超聲確診56例，合并肝外膽管擴(kuò)張計(jì)50例，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張計(jì)6例，診斷符合率為93.33%（56/60），4例患者因?yàn)槟懣偣苣┒纬晥D像不清晰，未見(jiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)而漏診，漏診率為6.67%（4/60）。而孫冰研究中[8]，通過(guò)對(duì)70例膽總管末段結(jié)石患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，確診64例，其中58例存在肝外膽管擴(kuò)張問(wèn)題，另外6例患者則屬于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，確診率為91.43%（64/70），而另外6例患者由于膽總管末段顯示不清楚而漏診，漏診率為8.57%（6/70），該研究結(jié)果與本次研究基本一致，進(jìn)一步驗(yàn)證了彩色多普勒超聲診斷膽總管末段結(jié)石的價(jià)值。

為了降低彩超診斷膽總管下段結(jié)石的漏診率，提高診斷效果，必須合理掌握腹部超聲檢查的有關(guān)技巧，以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的全面掃查。首先檢查者必須對(duì)膽道系統(tǒng)及其附近的解剖結(jié)構(gòu)有一個(gè)清晰的認(rèn)知，并了解膽道的走向、毗鄰關(guān)系以及較為常見(jiàn)的變異類(lèi)型等。在進(jìn)行檢查之前，還需要讓患者做好準(zhǔn)備工作，需要清空腸道，以減少腸道氣體對(duì)檢查的干擾。在進(jìn)行檢查的過(guò)程中，注意適當(dāng)掃查腹部各個(gè)切面，并注意對(duì)探頭的加壓，指導(dǎo)患者在檢查的過(guò)程中配合呼吸，以減少腸道氣體的影響[9]。而采用改變體位的方式，有利于充分顯示膽總管，能夠有效提高膽總管末段結(jié)石的檢出率，可提高超聲圖像的顯示效果。在進(jìn)行超聲掃查時(shí)，需要注意結(jié)合膽總管的走向控制好探頭掃查的方向，進(jìn)行膽總管解剖結(jié)構(gòu)投影以及上段掃查時(shí)，探頭斜行垂直于肋緣進(jìn)行掃查，掃查中段時(shí)，與患者的身體軸平行，末段時(shí)應(yīng)斜向右下方進(jìn)行掃查，配合體位改變，實(shí)現(xiàn)對(duì)膽總管的全面掃查，更好的呈現(xiàn)出結(jié)石情況[10]。另外也需要注意對(duì)膽總管擴(kuò)張、膽總管梗阻情況的跟蹤掃描。如果存在典型癥狀但仍然未能查出，臨床高度懷疑為膽道系統(tǒng)結(jié)石，在重復(fù)、全面的腹部彩色多普勒超聲檢查后，依舊未查明，不可輕易排除膽總管下段結(jié)石的可能性，考慮進(jìn)行超聲造影成像檢查，用以明確診斷，必要時(shí)也可結(jié)合其他影像學(xué)手段進(jìn)行聯(lián)合檢查，以避免漏診，提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，采用彩色超聲診斷膽總管末段結(jié)石效果較好，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用價(jià)值顯著，但該診斷方法仍然存在一定漏診風(fēng)險(xiǎn)，所以在進(jìn)行診斷時(shí)，需要充分做好檢查前準(zhǔn)備，熟練掌握操作技巧，以保障診斷效果。在有必要的情況下可結(jié)合其他方式進(jìn)行聯(lián)合檢查，以提高對(duì)膽總管下段結(jié)石的檢出率。