徐 彥，湯井源，馬 隆，叢小明，王省博，張慶玲，陳雪花，魏云飛，顧曉箭

0 引 言

復(fù)雜性腎結(jié)石特別是鹿角型結(jié)石、各盞內(nèi)多發(fā)分支鑄型結(jié)石、集合系統(tǒng)畸形伴大負(fù)荷結(jié)石等對(duì)臨床治療有一定的挑戰(zhàn)性，目前推薦采用整體化治療方案：經(jīng)皮腎鏡、逆行輸尿管軟鏡、體外沖擊波碎石、藥物(物理)排石等方式，同期、分期、多次聯(lián)合治療，而經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡手術(shù)是其中重要的方法[1]。此類多鏡聯(lián)合手術(shù)(endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS)體位擺放至關(guān)重要，體位擺放是否合理直接影響手術(shù)安全與效果[2-3]。經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理腎內(nèi)復(fù)雜結(jié)石大多采取斜仰臥/側(cè)臥截石位，其優(yōu)勢(shì)主要為一個(gè)體位下完成逆行和順行聯(lián)合手術(shù)，而無需改變體位。但此類體位對(duì)經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡均為非理想體位，特別是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，斜仰/側(cè)臥位時(shí)經(jīng)常穿刺背側(cè)組盞受限、上盞穿刺受限、腎鏡活動(dòng)受限，探查周圍腎盞困難。當(dāng)患者結(jié)石負(fù)荷較大，需要以經(jīng)皮腎鏡為主導(dǎo)治療時(shí)，經(jīng)常造成不必要的困難。目前，完全俯臥位即分腿折刀前傾俯臥位在處理復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用較少。本研究旨在探討在完全俯臥位即分腿折刀前傾俯臥位下，進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡一期治療復(fù)雜性腎結(jié)石的體位特點(diǎn)、安全性和有效性。

2 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年3月至2017年10月江蘇省中醫(yī)院泌尿外科采取完全俯臥位下行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡一期治療的23例復(fù)雜性腎結(jié)石患者。其中男18例，女5例，平均年齡(45±15)歲，結(jié)石負(fù)荷(積累直徑)平均(5.6±2.1)cm。患者根據(jù)泌尿系統(tǒng)平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、CT平掃及CT泌尿系造影(CTU)等影像學(xué)檢查明確診斷并根據(jù)結(jié)石特征及其與集合系統(tǒng)關(guān)系。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①腎內(nèi)鹿角型結(jié)石，結(jié)石負(fù)荷大，依靠單通道經(jīng)皮腎鏡無法完成碎石清石；②腎內(nèi)多盞結(jié)石，結(jié)石呈部分鑄型，積累直徑超過3 cm，且常伴有盞內(nèi)梗阻，依靠單通道經(jīng)皮腎鏡無法完成碎石清石；③患側(cè)集合系統(tǒng)畸形，伴非繼發(fā)性結(jié)石，結(jié)石積累直徑超過3 cm，依靠單通道經(jīng)皮腎鏡無法完成碎石清石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重出血性疾病、心血管疾病和肺部疾?。虎趪?yán)重的輸尿管狹窄；③脊柱嚴(yán)重后突畸形不能俯臥者；④懷疑妊娠患者。

1.2手術(shù)方法患者全麻后即改為分腿折刀前傾俯臥位：俯臥位下手術(shù)床腿架分別外展使雙下肢分別外展約45°，會(huì)陰尿道部懸空(即為分腿俯臥位)；手術(shù)床腿架下沉約30°使患者以髖關(guān)節(jié)為軸形成雙下肢與軀干成折刀體位，整體調(diào)整手術(shù)床形成頭低腳高位，最終完成分腿折刀前傾俯臥體位擺放。本組患者均采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡一期治療。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后以結(jié)石清石率、輸血率、血紅蛋白下降值、并發(fā)癥、重復(fù)治療率評(píng)估治療安全性及有效性。單次結(jié)石清石率定義為術(shù)后3 d KUB或CT平掃證實(shí)殘石<4 mm為標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)癥采取Clavien分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估[4]。

2 結(jié) 果

23例患者均成功完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(85.5±22.7)min，患者術(shù)后血紅蛋白下降了(12±4.5)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)，所有患者術(shù)后未輸血。表明手術(shù)在完全俯臥位下進(jìn)行具有安全性。并發(fā)癥情況：術(shù)后出現(xiàn)3例并發(fā)癥，輕度出血2例，心力衰竭1例；Clavien分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，II級(jí)1例，無Ⅲ級(jí)或以上并發(fā)情況。21例患者術(shù)后復(fù)查結(jié)石完全清除，結(jié)石清除率91.3%；2例患者術(shù)后1個(gè)月因殘余約1.5 cm結(jié)石行體外沖擊波碎石。3個(gè)月后行B超、KUB或CT檢查，所有患者未見結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。

3 討 論

ECIRS處理復(fù)雜性腎結(jié)石的優(yōu)勢(shì)在于將順行經(jīng)皮腎鏡和逆行輸尿管軟鏡手術(shù)各取所長(zhǎng)，以同期手術(shù)的方式依靠經(jīng)皮腎鏡清除結(jié)石主體，利用輸尿管軟鏡彌補(bǔ)經(jīng)皮腎的手術(shù)盲區(qū)，從而在提高一期手術(shù)清石率的同時(shí)避免了多通道經(jīng)皮腎鏡帶來的額外損傷和多次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。因此ECIRS經(jīng)常被臨床醫(yī)師選擇為處理復(fù)雜性腎內(nèi)結(jié)石的方案，但如何作好ECIRS手術(shù)，除了適應(yīng)證選擇準(zhǔn)確、手術(shù)醫(yī)生具備較為全面的腔內(nèi)碎石技術(shù)以外患者體位的選擇也至關(guān)重要。

斜仰截石位/側(cè)臥截石位是行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)的最為常用體位[7]，但在臨床工作中體會(huì)到該體位并非是經(jīng)皮腎鏡的理想體位，也不是輸尿管軟鏡的理想體位，其體位的擺放更像是為了讓順行手術(shù)和逆行手術(shù)能同時(shí)展開而選擇的折中體位。目前俯臥位仍然是經(jīng)皮腎手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)體位，在清石率、手術(shù)時(shí)間、通道選擇上均有優(yōu)勢(shì)[8-10]；而仰臥位應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)主要在于可以同時(shí)開展逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合手術(shù)，可以設(shè)想俯臥位下雙鏡聯(lián)合手術(shù)似乎較仰臥位更加合理，因此我們通過臨床研究提出“分腿前傾折刀俯臥位”。

相較于斜仰截石位/側(cè)臥截石位，此改良俯臥位的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：①逆行軟鏡操作方面：俯臥位是平臥位的鏡像體位，操作軟鏡時(shí)可以遵循軟鏡彎曲部以向上彎曲的方向進(jìn)入下盞即可，此時(shí)顯示器中的視野為上下反向，上盞在視野的下部，下盞在視野的上部，手術(shù)者適應(yīng)后操作方便，并不加重腕、肩等關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。②經(jīng)皮腎鏡方面：俯臥位是經(jīng)皮腎鏡的標(biāo)準(zhǔn)體位，各盞穿刺通道建立及術(shù)中操作不受限制，經(jīng)皮腎鏡的優(yōu)勢(shì)充分體現(xiàn)，適合一期處理鹿角型大負(fù)荷腎內(nèi)結(jié)石。本組23例患者均一次完成雙鏡聯(lián)合手術(shù)而未在術(shù)中改變體位，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并且清石率較為滿意。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)在分腿折刀前傾俯臥位體位下直接建立逆行輸尿管軟鏡通道，放置輸尿管軟鏡鞘并不比截石位下放置或者放置輸尿管導(dǎo)管后再更改為俯臥位的過程更加復(fù)雜。在處理多盞大負(fù)荷結(jié)石時(shí)，可以常規(guī)在此改良俯臥位下直接放置輸尿管軟鏡鞘建立逆行通道，一方面可以借助軟鏡隨時(shí)配合經(jīng)皮腎鏡一期完成ECIRS，另一方面也可以借助輸尿管軟鏡鞘的作用為手術(shù)提供幫助：在術(shù)前建立人工腎積水，術(shù)中進(jìn)一步幫助降低腎內(nèi)壓力，阻擋碎石進(jìn)入輸尿管，必要時(shí)可以逆行直視下建立經(jīng)皮腎通道，更加安全，并且為術(shù)后放置雙J管提供更多的路徑。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示分腿折刀前傾俯臥位可以安全地完成逆行與順行下的雙鏡聯(lián)合操作，在提供了經(jīng)典體位下經(jīng)皮腎鏡操作的同時(shí)減小了逆行經(jīng)輸尿管手術(shù)特別是針對(duì)男性患者的手術(shù)操作難度，是大負(fù)荷多盞腎結(jié)石患者手術(shù)的理想體位。