黃偉霞，范發(fā)才

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長沙 410208；2.江門市五邑中醫(yī)院/暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院，廣東 江門 529000)

隨著社會老齡化的發(fā)展、器官移植及其他使用免疫抑制劑等患者的增多，疾病譜相應(yīng)發(fā)生改變，加之臨床廣譜抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌肺炎發(fā)病率逐年增加，使肺部感染的治療愈發(fā)困難[1，2]。多重耐藥菌是指細菌對 3類或3類以上不同抗菌藥物耐藥[3]。據(jù)調(diào)查[4]，國內(nèi)多重耐藥菌感染患者占醫(yī)院感染總數(shù)的33.3%，耐藥菌感染病死率則占11.7%，并且病死率還在逐年上升。

老年患者往往因基礎(chǔ)疾病較多，反復(fù)住院，病情復(fù)雜，且大多數(shù)老齡患者長期臥床，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險大大提高。高強度抗生素的長期使用雖能抑制敏感菌群，控制感染的進一步發(fā)展[5]，但也導(dǎo)致了敏感細菌群的變異，細菌耐藥性增加[6]。有研究表明[7]長期使用高強度抗生素治療多重耐藥菌肺部感染，也可能促進多重耐藥的變異頻度，導(dǎo)致新生耐藥菌甚至“超級”耐藥菌的產(chǎn)生[8]。耐藥菌感染的發(fā)生不但增加了后續(xù)治療的困難，昂貴的高級別抗生素的使用也增加了患者和社會的經(jīng)濟負擔。且細菌耐藥性的增長速度越來越快，抗生素的研發(fā)卻相對滯后，導(dǎo)致西藥對其“無計可施”；而中醫(yī)對細菌耐藥則有獨到的見解，在臨床治療上已取得一定的療效，研究表明有些中藥有不同程度的抑菌能力[9]，或可成為新型耐藥抑制劑。

1 中醫(yī)學(xué)對多重耐藥菌肺炎的認識

中醫(yī)古籍對肺炎及耐藥菌未有明確的病名記載，因感染性疾病多有發(fā)熱，古人根據(jù)病患癥狀并結(jié)合八綱辨證、臟腑辨證及六經(jīng)辨證[10]，將多重耐藥菌肺炎謂為“熱病”“傷寒”或“發(fā)熱”，并且肺炎為呼吸系統(tǒng)感染，證見咳嗽、氣促、咯血等，依據(jù)分證而論，以“咳嗽”“喘證”“咯血”等分章論述，據(jù)后世醫(yī)家整理，中醫(yī)將多重耐藥菌肺炎歸屬為“風(fēng)溫肺熱病”的范疇；其概念的形成，可參考《素問刺熱篇》中相關(guān)論述：“肺熱病者，先浙然，厥起毫毛，惡風(fēng)寒……不得太息，頭痛不堪，汗出而寒。”以及陳平伯在《外感溫熱篇》中的相關(guān)論述：“風(fēng)溫為病，春月與冬季居多，或惡風(fēng)，或不惡風(fēng)，心身熱，咳嗽，煩渴?！?/p>

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對于多重耐藥菌肺炎的發(fā)病機制亦有不同的認識，伏邪學(xué)說在前人總結(jié)的基礎(chǔ)上已形成理論體系，并指導(dǎo)著熱病及疑難雜病的辨證論治。劉清泉教授等[11]對“伏邪”理念與耐藥菌感染的相關(guān)性進行了探討，認為耐藥菌作為六淫外邪，可趁人體正氣虧虛時，“潛伏”于內(nèi)，當機體免疫力低下，則刺激機體引發(fā)感染——即正氣虛則邪氣湊，其病機特點為虛實夾雜，以氣血虧虛為本，血瘀、痰凝、濕熱夾雜為標。張軍文[12]認為多重耐藥菌性肺部感染的中醫(yī)證候要素以虛實夾雜證多見，正虛邪伏為其核心病機，應(yīng)治以扶正補虛兼以祛邪。張雪[13]研究發(fā)現(xiàn)，虛實夾雜為耐藥菌肺炎的中醫(yī)證型，本虛以陰虛、氣虛為主，標實以血瘀、痰濁多見。徐紅日[14]認為正氣虧虛、痰瘀互結(jié)、熱毒壅盛貫穿老年耐藥菌肺炎的始終，易出現(xiàn)變證，出現(xiàn)高病死率。結(jié)合臨床實踐，我們發(fā)現(xiàn)引起多重耐藥菌肺部感染的病理因素較復(fù)雜，多為熱毒、血瘀、痰濁夾雜而致，正氣虧虛是其發(fā)病的根本原因，氣陰兩虛多貫穿疾病始終，其病位在肺，與脾腎等臟腑關(guān)系密切，是一種具有本虛標實特點的難治性病證。

1.1 正虛為本，熱毒、血瘀、痰濁兼夾致病

正氣存內(nèi)，則邪不可干；若正氣虧虛，虛邪賊風(fēng)則趁機侵犯人體發(fā)病。高潔[15]認為伏邪致病中，不論是因潛藏之邪郁久而發(fā)，或因外邪引發(fā)內(nèi)伏之邪，在此過程中，正虛都是致病的必要條件。伏邪潛藏人體，反復(fù)發(fā)作，更易傷及正氣，久致氣陰兩傷[16]。耐藥菌易感患者多為年老體弱的長期住院患者，老年人基礎(chǔ)疾病多、年齡大或久病臥床，久病多虛，更易感邪氣致病，外來之邪入里化熱，煉津為痰，熱毒傷肺，肺絡(luò)損傷，致痰、瘀、濁等病理產(chǎn)物應(yīng)運而生。氣陰虧虛是本病發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，伏邪引動機體發(fā)病后，痰、熱、瘀共存于內(nèi)，形成正虛邪實的病機特點。

1.2 多重耐藥菌肺炎多氣陰兩虛，肺脾腎病為基礎(chǔ)

1.2.1 熱毒傷肺，肺氣虧虛，痰瘀伏肺肺為清虛之體，為嬌臟，易受外邪侵襲致病。正如《外感溫熱篇》所言：“溫邪上受，首先犯肺”，外感溫熱之邪侵襲人體后，肺先受之；肺失宣降，氣機壅滯不暢，邪氣入里化熱，煉津液為痰。痰熱互結(jié)于肺，痰因熱而結(jié)，熱依痰難消[17]。而《壽世新編》有言：“肺主一身之氣，肺氣和，則血脈利；肺氣病，則血脈瘀；血脈瘀，則肺病益甚，故肺病多夾瘀?！碧禑嵬诜危M一步導(dǎo)致肺臟氣機不暢，血液循行受阻，則瘀血內(nèi)生。同時熱傷血絡(luò)，灼血致瘀，形成痰熱瘀互結(jié)，互相為虐。痰熱瘀雖為病理產(chǎn)物，但又可形成新的病因，復(fù)生痰熱瘀邪，耗傷氣陰，加重病情，終致病情纏綿，經(jīng)久難愈。

1.2.2 脾失健運，痰濕凝滯《素問·經(jīng)脈別論》提及“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，脾主運化，為后天之本，氣血生化之源；脾氣足，則飲食水谷能運化為精微充盛氣血；若脾虛失運，不能輸布津液，則成痰濕，上停于肺。五行中，肺脾為相生相克的關(guān)系。脾為肺之母，肺主氣而脾益氣，脾虛則無以資肺，肺虛則子盜母氣，從而肺脾兩虛，母子俱衰。如此惡性循環(huán)，可見機體愈虛，則外來邪氣更易侵襲機體；或耐藥菌作為伏邪，伏而內(nèi)發(fā)，加重病情。

1.2.3 熱毒入里，肺腎陰虛多重耐藥菌作為伏邪在積聚、潛伏的過程中，趁人體正氣虧虛，邪正交爭，邪氣易入里化熱成痰成瘀，易耗傷肺腎之陰。肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎之間的陰液是相互滋生的，所以肺陰虧虛可損及腎陰，反之，腎陰虛亦不能滋肺陰。腎陰作為一身陰液之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”，其能涼潤臟腑形體官竅。腎陰充足，臟腑形體官竅的功能活動得以調(diào)控而不亢奮，同時機體代謝減緩，產(chǎn)熱減少，精神內(nèi)守；若腎陰不足，則臟腑機能虛性亢奮，代謝加快，產(chǎn)熱相對增多，發(fā)為虛熱性病證。這和本病的臨床表現(xiàn)是一致的。

1.3 本虛標實貫穿疾病變化發(fā)展始終

《伏邪新書》載：“感六淫而不即病，過后方發(fā)?！睂?dǎo)致多重耐藥菌肺炎的菌株，為條件致病菌，人體正氣足時，邪不勝正，處于人菌共存，病不得發(fā)，待機體抵抗力、免疫力下降時，伏邪伺機而發(fā)而致病，很多院內(nèi)感染即是如此。正虛是疾病發(fā)生的先決條件，重癥監(jiān)護病房、老年體弱及免疫力低、基礎(chǔ)病多的患者，為耐藥菌的易感人群[18]，正氣虛弱為他們的共同點。研究發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)務(wù)人員的咽部和手都存在耐藥菌，卻未發(fā)病，說明正氣在伏邪發(fā)病中有重要作用[19]。正虛主要在于氣陰虧虛，風(fēng)痰濕熱為邪實，疾病初邪盛正虛，肺脾受損，熱毒入里，出現(xiàn)氣滯痰阻，繼而瘀血內(nèi)生，導(dǎo)致氣滯、痰瘀搏結(jié)；中后期久病及肝腎，熱邪傷陰明顯，陰傷氣耗，腎之氣大虛難司主水和氣化之功，且肺脾已傷，先后天之本俱現(xiàn)疲敝之象，臟腑虛損，病情愈重，病程纏綿多變難愈。

2 益氣養(yǎng)陰清熱是多重耐藥菌肺炎的治療大法

2.1 益氣養(yǎng)陰，扶正驅(qū)邪

本病早期一般有發(fā)熱、汗出癥狀，氣隨汗泄，陽氣耗傷伴隨著陰液損傷。陰津與陽氣互生互養(yǎng)，陰足能化氣，氣足可生陰；多重耐藥菌肺炎發(fā)病過程中溫熱之邪傷陰明顯，益氣可使陰津生化有源，防止陰損及陽，從而達到扶正祛邪的目的。本病病程在逐漸深入的過程中，衛(wèi)、氣、營、血分證在各個階段都有不同程度的陰液耗傷，正如《溫熱論》所言“救陰不在血，而在津與汗”。滋陰是以滋養(yǎng)津液來充全身陰液之不足，其中包括陰血，應(yīng)用石斛、玉竹、玄參等養(yǎng)陰藥可以補充衛(wèi)氣營血不同階段陰液的消耗。養(yǎng)陰法不僅可以補充人體陰液的虧耗，補不足之水以制過盛之火，還可滋陰以達助正氣透邪之效，柳寶詒就提出了“養(yǎng)陰托邪”之法治療伏氣溫病的理論，強調(diào)養(yǎng)陰以透病邪[20]。同時，在本病發(fā)病過程中，顧護陰液應(yīng)審時度勢，當機立斷。

劉清泉等[21]運用溫陽益氣透邪法臨床治療肺部多重耐藥銅綠假單胞菌早期患者，發(fā)現(xiàn)可有效降低患者死亡率，表明在治療臨床感染中運用溫陽益氣透邪劑可明顯改善患者預(yù)后。胡秋利[22]以培土生金法治療肺部多重耐藥菌感染患者，發(fā)現(xiàn)培土生金法可提高細菌清除率、改善患者臨床癥狀。徐紅日[23]以扶正解毒化瘀方(西洋參、黃芩、連翹、漏蘆、敗醬草、炒薏苡仁、全瓜蔞、赤芍)治療銅綠假單胞菌感染所致肺炎，療效顯著。

2.2 清熱解毒

溫熱毒邪多伴隨于風(fēng)溫肺熱病的發(fā)展全程，故在治療中，溫熱毒邪存于衛(wèi)分則清熱疏解，存于氣分則解毒清熱，存于營分則涼營清熱，存于血分則化瘀清熱，存于后期則滋陰清熱等。臨床研究發(fā)現(xiàn)清熱解毒類中藥聯(lián)合抗生素具有協(xié)同作用，可提高抗感染的療效、減少抗生素的用量。周立勤等[24]研究發(fā)現(xiàn)自制中藥制劑肺炎1號(黃芩、連翹、魚腥草等)可破壞耐青霉素肺炎鏈球菌的細胞壁結(jié)構(gòu)，抑制細菌生長繁殖。劉菁菁[25]治療兩例腦手術(shù)后長期臥床行氣管切開術(shù)后反復(fù)發(fā)生肺部感染及耐藥的患者，給予清熱解毒類中藥藍玉簪龍膽及燈臺樹皮水煎液，取得明顯療效。焦揚[26]通過活血解毒之中藥湯劑(丹參、黃芩、連翹、杏仁、虎杖、皂刺、酒軍)治療耐藥菌致細菌性肺炎，患者癥狀及痰細菌清除情況均得到改善。

2.3 化瘀祛痰

多重耐藥菌作為外來之邪或伏邪犯肺后易化痰生瘀，氣機受阻致肺絡(luò)不暢，且因本病具有自身難治性，致病程更長、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，易生瘀血等病理產(chǎn)物，故應(yīng)重視活血化瘀治法的運用。血行則瘀化痰清，水液才能各行其道而不停聚肺中，氣機得以暢通。陳林娜等[27]研究發(fā)現(xiàn)，自制中藥制劑清膽糖漿(枳實、姜半夏、丹參等)，具有清熱化痰、活血化瘀之效，其所含有效成分可破壞耐藥菌MRSA的細胞壁結(jié)構(gòu)，破壞其耐藥機制從而起到抗菌作用[27]。馮蕊等[28]從痰瘀辨治老年耐藥菌肺炎，臨床療效較好。

3 結(jié)語

多重耐藥菌肺炎的發(fā)生機制復(fù)雜，是一種具有本虛標實特點的難治性病癥。其病理因素主要由痰、熱、瘀夾雜致病，正氣不足是本病發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)。在治療上，要重視補虛扶正、清熱化痰、活血化瘀的運用，結(jié)合患者具體情況辨證施治；并發(fā)揮中藥聯(lián)合抗生素的抗菌作用，積極探索出治療多重耐藥菌肺炎的新途徑，為患者造福。