劉文秀，關(guān)運(yùn)祥，王寶亮*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

王寶亮教授為第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南省優(yōu)秀專家，博士生導(dǎo)師，從事臨床工作30余載，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥辨治頗有心得。郁證是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛或易怒喜哭為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥，西醫(yī)上的抑郁焦慮狀態(tài)、神經(jīng)衰弱、精神分裂癥等符合郁證臨床表現(xiàn)的疾病均可按照郁證辨治[1]。理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)、怡情易性是郁證的基本治療原則。王教授在多年治療郁證的臨床實(shí)踐中，總結(jié)出在治療郁證時(shí)可酌加淡附片、淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)陽氣之品，往往能取得滿意的臨床療效，現(xiàn)介紹兩則驗(yàn)案如下。

1 驗(yàn)案一

患者時(shí)某，男，46歲，2018年11月2日初診。主訴：表情淡漠、情緒低落1個(gè)月。病史摘要：患者3個(gè)月前腦梗死，經(jīng)治療后遺留右側(cè)肢體活動不利，不能獨(dú)立行走，言語欠清。1月前患者逐漸出現(xiàn)表情淡漠、情緒低落、不愿與人交流等癥狀，未行特殊診治。近日癥狀較前有所加重，伴乏力、納差、食欲減退，遂來王老師門診?？滔掳Y見：表情淡漠，情緒低落，不愿主動與人交流，言語欠清，語聲低，語速緩慢，神疲倦怠，右側(cè)肢體活動不利，納差，食欲欠佳，眠一般，平素大便偏溏，小便調(diào)；舌質(zhì)淡，苔膩，脈緩。查患者形體偏胖，右上肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅲ級，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分17分。西醫(yī)診斷：卒中后抑郁(PSD)；中醫(yī)診斷：郁證，肝郁脾虛證，治則：疏肝解郁，健脾化濕，處方如下：北柴胡10 g、白芍12 g、川芎15 g、麩炒枳殼10 g、陳皮12 g、黨參20 g、茯苓20 g、白術(shù)20 g、石菖蒲12 g、郁金15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍20 g、淡附片6 g、淫羊藿12 g、巴戟天20 g。14劑，水煎取汁400 mL，分兩次溫服。同時(shí)囑家屬多寬慰開導(dǎo)，鼓勵(lì)患者培養(yǎng)興趣愛好。二診：患者情緒較前有明顯改善，乏力納呆有所減輕，守上方繼服14劑。同時(shí)囑患者積極配合康復(fù)治療，進(jìn)一步恢復(fù)肢體及言語功能。三診：患者精神狀態(tài)佳，面部表情較前豐富，言語較前清晰，愿意主動與人交談，乏力倦怠基本消失，納眠尚可，二便調(diào)。后間斷服藥2個(gè)月，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

按：患者腦梗死后逐漸出現(xiàn)表情淡漠、情緒低落、沉默寡言等抑郁癥的癥狀，測得HAMD評分17分，PSD診斷明確。王老師認(rèn)為PSD中醫(yī)雖診為郁證，實(shí)則為中風(fēng)與郁證并見，然有因郁治病與因病致郁之分，前者多實(shí)，后者多虛。PSD屬后者，臨床虛證多見?；颊邽橹心昴行裕净贾酗L(fēng)而致情志不暢，憂愁多思，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，出現(xiàn)表情淡漠、情緒低落癥狀?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“思傷脾，恐傷腎。”患者思慮太甚，氣結(jié)不行，又肝氣郁滯，木不疏土，脾胃運(yùn)化失司，出現(xiàn)納呆乏力、神疲倦怠癥狀，故辨證為肝郁脾虛證，方選柴胡疏肝散化裁，方中柴胡、白芍、枳殼、川芎散收相宜，升降相因，共奏疏肝柔肝理氣之功，黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，陳皮、菖蒲、郁金行氣解郁，化痰開竅；當(dāng)歸、赤芍蘊(yùn)補(bǔ)陽還五湯之意，可活血通絡(luò)。該患者形體偏胖，為痰濕體質(zhì)，痰濕既為中風(fēng)、郁證的致病因素，也是其病理產(chǎn)物，屬陰邪，易損傷陽氣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！被颊哧枤馐軗p，故出現(xiàn)表情淡漠、情緒低落、倦怠乏力等神氣不充之象，查患者舌淡脈緩，更加佐證陽氣不足之病機(jī)，酌加淡附片、巴戟天、淫羊藿益火之源，消陰翳以振奮機(jī)體陽氣，全方辨證準(zhǔn)確，標(biāo)本兼顧，效如桴鼓。

2 驗(yàn)案二

患者馬某，男，29歲，2019年3月13日初診。主訴：性格孤僻、幻聽3年余。病史摘要：3年前患者因工作壓力大，長期熬夜加班，后逐漸出現(xiàn)幻聽、注意力不集中、思維遲鈍等癥狀，漸致性格孤僻，不愿與家人及同事共處，嚴(yán)重影響工作及生活，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院求治，診斷為精神分裂癥，間斷口服馬來酸氟伏沙明片、阿立哌唑片、奧氮平片等藥物，癥狀控制欠佳，且出現(xiàn)惡心嘔吐、不思飲食等不良反應(yīng)，今為求中醫(yī)藥治療前來吾師門診?？滔掳Y見：情感淡漠，情緒低落，焦慮，反應(yīng)遲鈍，對事物缺乏積極主動性，訴能聽到奇怪聲音，恐懼不安，頭昏沉，口干，不思飲食，入睡困難、多夢，小便頻，大便正常；查舌質(zhì)黯淡，舌尖稍紅，苔薄，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：精神分裂癥；中醫(yī)診斷：郁證，肝腎陰虛證。治則：滋補(bǔ)肝腎，鎮(zhèn)驚安神，處方：熟地20 g、山藥30 g、酒萸肉20 g、茯苓20 g、牡丹皮12 g、知母12 g、黃柏10 g、肉桂9 g、淡附片6 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、金櫻子20 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、遠(yuǎn)志15 g。7劑，水煎溫服，每日1劑。囑怡情易性，適度體育鍛煉。二診：服上方后患者訴心中較前大為平靜，幻聽頻次明顯減少，仍覺口干。守上方加砂仁6 g，14劑，水煎溫服，每日1劑。三診：患者精神狀態(tài)較前明顯改善，未再出現(xiàn)幻聽現(xiàn)象，做事情可發(fā)揮主動性，納眠尚可。予其水丸長期服用。

按：中醫(yī)中無與精神分裂癥相對應(yīng)的病名，吾師根據(jù)患者情感淡漠、性格孤僻癥狀，將其歸屬“郁證”范疇。患者為青年男性，因工作壓力大而長期熬夜加班，勞逸失度，耗氣傷精，五臟精氣不足則所藏之精不安?！秲?nèi)經(jīng)》云：“肝氣虛則恐”“肝虛則善恐，如人將捕之”“腎在志為恐，腎虛則恐懼不安 。”耳為腎之竅，“腎和則耳能聞五音矣。肝腎陰精不足，腦髓不充，則患者幻聽、恐懼不安。此為導(dǎo)致患者性格孤僻、情緒抑郁焦慮的源病機(jī)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“治病必求于本?！惫适璺搅兜攸S丸化裁，方中熟地、山藥、酒萸肉滋補(bǔ)肝腎之陰，茯苓淡滲、牡丹皮清泄，助其補(bǔ)益而制其滋膩。心居上焦屬火，腎居下焦屬水，腎水枯涸不能上濟(jì)心火，心火亢盛，虛熱上擾則頭昏沉、口干、舌尖稍紅，心腎不交則失眠、多夢。加知母、黃柏蘊(yùn)知柏地黃丸滋陰清熱之意，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)之品鎮(zhèn)驚安神，遠(yuǎn)志交通心腎?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸盁o陰則陽無以生，無陽則陰無以化?！标庩柣ジビ?，互為消長。本病病程長，加之久用鎮(zhèn)靜類藥物，易出現(xiàn)陰損及陽的病理變化，腎陽虛失于固攝則小便頻，火不暖土則不思飲食，加肉桂、淡附片寓桂附地黃丸溫腎補(bǔ)陽之意，巴戟天、淫羊藿微微生火，使陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭。二診患者訴心中平靜，幻聽減少，仍有口干、眠差?！侗静菥V目》云：“以辛潤之，縮砂仁之辛，以潤腎燥。”故加砂仁辛散溫通，布化水液以潤腎燥，且與黃柏相配，寓封髓丹之意，許國禎在《御藥院方》中謂其“降心火，益腎水”。三診患者諸癥較前好轉(zhuǎn)，納眠尚可，藥契病機(jī)，效不更方。本病病程較長，做水丸以緩圖之。

3 結(jié)語

郁證臨床多表現(xiàn)為情緒低落、淡漠、缺乏積極主動等一派屬陰的癥狀，加之臨床醫(yī)家多用寒潤清涼之品，使患者體內(nèi)寒氣更甚，陽氣內(nèi)虛，五臟功能懈怠。腎陽為一身陽氣之本，五臟之陽氣，非此不能發(fā)。酌加淡附片、巴戟天、淫羊藿等溫腎補(bǔ)陽之品，可振奮一身之陽氣，氣陽來復(fù)，陰平陽秘，諸病消退?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！睆?qiáng)調(diào)要以陽為本，時(shí)時(shí)顧護(hù)陽氣，陽氣充盛，才能氣盛而神旺。近年來不斷有醫(yī)家提出陽虛亦是郁證的重要病機(jī)[2-4]，現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明，淡附片[5]、巴戟天[6]、淫羊藿[7]中蘊(yùn)含多種抗抑郁的活性組分。王教授在臨床施治中，師古而不泥古，謹(jǐn)守病機(jī)，運(yùn)用溫陽法治療郁證療效確切，值得參考。