馬宜傳

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 蚌埠 233000)

乳腺癌已成為發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤之一[1-3]，嚴重危害婦女健康，各種環(huán)境因素及飲食習慣等致癌因素也使發(fā)病率隨之增加。因此乳腺癌的早期診斷是降低乳腺癌死亡率的前提，而影像學診斷是其診斷中尤為重要的方面。隨著影像學檢查技術(shù)的不斷成熟，尤其是磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在乳腺檢查方面的一些新進展和新應(yīng)用，MRI對于乳腺癌的早期篩查及三陰性乳腺癌等的診斷水平明顯提高，乳腺MRI正逐漸成為乳腺癌主要的檢查方式。

1 乳腺MRI檢查成像技術(shù)及其診斷價值

目前，乳腺MRI的主要檢查技術(shù)包括常規(guī)MRI、短時間反轉(zhuǎn)恢復序列(short time inversion recovery，STIR)、動態(tài)增強磁共振成像(DCE-MRI)、彌散加權(quán)成像(DWI)、磁共振波譜分析(MRS)和磁敏感成像(SWI)。其中DWI、DCE-MRI不但可以顯示出乳腺疾病病變的形態(tài)特征,還可以很好地反映病變的血流動力學特征，而MRS可在分子水平上顯示病變特征。乳腺MRI在乳腺癌的診斷、分期及治療效果的評估中發(fā)揮著日益關(guān)鍵的作用，應(yīng)正確而靈活地采取這幾種成像技術(shù)，使之相結(jié)合，取長補短。

1.1常規(guī)MRI 研究表明卵巢癌病史及攜帶乳腺癌某些易感基因等患者都應(yīng)做乳腺MRI檢查，乳腺及乳腺腫塊組織結(jié)構(gòu)的特殊性、磁共振掃描序列的多樣性等原因常導致其診斷效能差異較大[4]。在T2WI上，乳腺癌表現(xiàn)為較復雜的信號強度，這種較復雜的信號強度取決于其內(nèi)部細胞、水、纖維等成分所占的比例；纖維成分含量越高則信號強度越低；細胞和水分含量越高，信號強度越高。此外，當乳腺癌體積較大時，可合并囊性變性、壞死和出血，可導致高、中、低和混合的不均勻信號，在病灶的周圍可見皮膚水腫、橘皮征和乳頭凹陷征等表現(xiàn)[5]。目前研究[6]證實，乳腺行MRI檢查的最佳時間是月經(jīng)周期后的第2周。

1.2STIR STIR的原理是利用被檢者體內(nèi)脂肪組織中的氫質(zhì)子和非脂肪組織中的氫質(zhì)子所處的分子環(huán)境的不同，在刺激射頻脈沖的同時，脂肪和非脂肪組織中氫質(zhì)子的弛豫時間也不同，收集不同回波時間的信號，二者就表現(xiàn)出不一樣的信號強度。在乳腺MRI檢查中經(jīng)常使用反向恢復成像或頻率飽和，頻率飽和是一種高選擇性的成像方法，能夠更準確地顯示乳腺癌邊界與其周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，有助于定性診斷病變。STIR不僅在常規(guī)MRI檢查中起著非常重要的作用，它在DWI成像中也起著重要的作用。研究表明[7]脂肪對DWI信號的影響明顯，抑制脂肪可使DWI上的病變更加明顯。此外STIR可以增強增強掃描的效果，并且也降低運動偽影、化學位移偽影和其他相關(guān)偽影[8]?？傊橄費RI使用頻率飽和法、降脂技術(shù)和減法獲得的脂肪飽和度圖像，能夠更加清晰顯示病變的組織學特征，增加了對多中心、多灶性病變的敏感性。

1.3DWI DWI可以根據(jù)活體組織中的水分子的運動是否受到限制及限制程度，從而能夠于分子水平顯示與活體組織內(nèi)水分子運動受限相關(guān)的早期病變。DWI的應(yīng)用使得MRI成像對人體的研究從器官組織水平轉(zhuǎn)換到細胞水平，它反映了體內(nèi)和體外細胞內(nèi)水分子的運動[9]。在DWI成像中，ADC值一般被用來定量描述水分子在b值下的擴散系數(shù)；若ADC值越低，水分子擴散的速度則越慢，DWI信號越高，反之則低。因乳腺腫瘤的分化及惡性程度不同，其ADC值也不同，因此ADC值就可以作為鑒別腫瘤分化級別的一個重要參考因素。國外文獻[10]研究表明乳腺癌分化程度越低，細胞外體積越小，水分子擴散越有限，ADC值越低。有研究表明[11]，DWI在乳腺良、惡性病變的鑒別診斷方面具有非常重要的價值。由于受容積效應(yīng)影響，小乳腺癌的ADC測量不夠準確，DWI病灶接近或略高于正常腺體。因ADC值與正常腺體差別小會影響所圈定感興趣區(qū)域的精度，為確保準確測量和精確定位，T2WI和增強圖像仍然需要結(jié)合。對于乳腺疾病，我們通常不單獨使用DWI來診斷，需結(jié)合其他MRI特殊序列。但其ADC值已成為乳腺癌診斷的不可或缺的參數(shù)。

1.4DCE-MRI DCE-MRI是一種無創(chuàng)的檢測乳腺腫瘤微血管的方法，它可以顯示腫瘤的范圍、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血流動力學特征。腫瘤的血流動力學受血管通透性、密度、血管外間隙和血流灌注情況影響[12]。對于惡性腫瘤，增強后邊緣不規(guī)則強化，非均質(zhì)性向心強化是其特點。對于良性病變，增強方式是邊緣增強[13]，典型的強化方式是離心強化，腫瘤邊緣增強主要原因是邊緣區(qū)的高微血管密度[14]。有研究表明[15]，DCE-MRI對診斷乳腺疾病的診斷價值較高，其敏感性為98.1%、特異性為94%。乳腺病變的DCE-MRI的強化方法有3種時間信號強度曲線(time intensity curve manual，TIC)類型，對DCE-MRI聯(lián)合應(yīng)用具有重要意義，TIC曲線按照走行可分為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型3種類型，Ⅰ型為流入型，Ⅱ型為平臺型，Ⅲ型為流出型。良性病變以Ⅰ型為主，良惡性病變都可以呈Ⅱ型，惡性腫瘤多以Ⅲ型為主。Ⅰ型和Ⅲ型曲線在鑒別乳腺腫瘤良惡性方面具有較高價值，且具有高度特異性，有統(tǒng)計學意義。而Ⅱ型曲線所代表的病灶的良惡性鑒別，仍需結(jié)合其他相關(guān)診斷標準。據(jù)報道[16-17]乳腺癌的動態(tài)增強表現(xiàn)為早期邊緣強化，晚期表現(xiàn)為逐漸強化到中央充盈的重要征象，這一征象能夠用于提高乳腺癌診斷的敏感性，此分析方法為DCE-MRI半定量分析，它是基于多個臨界值的設(shè)計來研究TIC曲線的分類，它不能完全反映組織中造影劑濃度的變化，亦不可直接反映組織的生理信息。近年來，DCE-MRI通過測量速率常數(shù)(rate constant,KEP)和容量轉(zhuǎn)移參數(shù)(volume transfer constant ktrans，KTRAN)對乳腺病變進行了定量分析，從而鑒別出其良惡性[18-19]，成為有望突破半定量分析局限性的一種研究方式，且逐漸成為研究熱點之一。

1.5MRS MRS是檢測活體組織內(nèi)生化代謝信息的一種無創(chuàng)性技術(shù)，主要通過檢測乳腺組織中代謝物總膽堿峰的差異，從而鑒別乳腺良惡性腫瘤。在1H-MRS上大多數(shù)乳腺癌可出現(xiàn)膽堿(Choline，Cho)峰，僅有少數(shù)良性病灶顯示膽堿峰。1H-MRS對乳腺疾病的良惡性診斷有很大價值，但因其缺乏基礎(chǔ)定位及其他一些缺點,在乳腺癌的診斷上1H-MRS并不可用來完全取代乳腺MRI檢查進行定性診斷。但對乳腺癌診斷上，乳腺MRI平掃診斷率為81%、增強診斷率為92.9%、MRS診斷率高達97.6%[18-19]。此外，乳腺MRS也可用于輔助良性疾病的診斷，并減少活檢和手術(shù)率，從而減輕患者經(jīng)濟負擔及心理壓力。但由于目前1H-MRS技術(shù)仍受到磁場均勻度等多種因素影響，所以其應(yīng)用尚待進一步開發(fā)。

1.6SWI SWI是一種較新的磁共振技術(shù)，利用不同組織之間磁化率的差分成像，理論上，它可以更好地顯示乳腺癌病灶中的微鈣化和微出血。但在乳腺癌目前實際應(yīng)用中，SWI診斷乳腺疾病效果不佳，相信隨著SWI軟硬件技術(shù)的改進和完善，有望逐步攻克其不足，更好地為臨床服務(wù)。

2 乳腺MRI的應(yīng)用進展

2.1乳腺MRI在乳腺癌高風險人群中的應(yīng)用 有乳腺癌家族史的乳腺癌患者應(yīng)結(jié)合鉬靶攝影和乳腺MRI。由于部分乳腺癌并非表現(xiàn)為微小的鈣化或邊緣不規(guī)則，這時X線鉬靶檢查就顯得非常局限。與鉬靶相比，MRI檢查對乳腺癌的敏感性及特異性都較高。對于病灶直徑<2 cm的小乳腺癌，MRI對其檢測的準確性為86.9%，此外，MRI對多中心、多發(fā)病灶還有鉬靶無法顯示的部位病灶都很敏感，適用于高風險人群的檢測和篩查[20]。

2.2乳腺MRI在分期中的應(yīng)用 由于很多患者在術(shù)前乳房及引流淋巴的體格檢查或相關(guān)影像學檢查中淋巴結(jié)為假陰性，于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，MRI能發(fā)現(xiàn)鉬靶無法顯示的淋巴結(jié)[21]。有研究綜合分析251例患者的ADC圖以及TIC曲線類型等多參數(shù)，并與其病理結(jié)果對照，發(fā)現(xiàn)乳腺MRI檢查對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率非常高；還有另外一種情況，部分患者術(shù)前并未明確是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但為保險起見選擇淋巴結(jié)清掃，由于這類患者沒有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,反而因為術(shù)中清掃淋巴結(jié)引起了如感染、淋巴水腫或血腫等并發(fā)癥。無論以上哪種情況的發(fā)生，都對患者的預后造成了一定的影響。因此臨床醫(yī)生需要對乳腺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行術(shù)前準確評估，從而選擇最有利于乳腺癌患者的手術(shù)方式。MRI及增強掃描對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為88%和特異性為73%。有報道[22]指出乳腺MRI檢查能夠顯示腫塊的數(shù)目、大小、形態(tài)及位置，是否侵犯胸肌等。因乳腺癌患者治療方案的選擇、預后生存率的評估與乳腺癌分期密切相關(guān)，所以于手術(shù)前常規(guī)檢查乳腺MRI能夠?qū)θ橄侔┗颊哌M行準確地分期，有利于選擇較為合適的手術(shù)方案、手術(shù)范圍及輔助化療方案，改善患者的預后及提高患者生存質(zhì)量。

2.3乳腺MRI在三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)的應(yīng)用 TNBC生物學行為及臨床病理特征較為特殊，其惡性程度高，且易復發(fā)，預后結(jié)果較差。乳腺MRI平掃可顯示出TNBC中大部分良性腫瘤的形態(tài)學特征。DCE-MRI可顯示出獨特的環(huán)形強化的TNBC；DWI上TNBC的ADC大都為高值；MRI對于TNBC新輔助化療療效評估具有較高的價值，表現(xiàn)其測量殘余腫瘤的范圍與病理結(jié)果診斷符合率高等。綜上所述，MRI 不但能夠定量、無創(chuàng)地評估腫瘤的功能學、形態(tài)學及其血管生成的狀況，而且對TNBC 的治療后效果有監(jiān)測作用[23]。

2.4乳腺MRI在新輔助化療療效評估的應(yīng)用 目前，越來越多的乳腺癌采用新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)治療，NAC是乳腺癌患者術(shù)前的全身化療，可以減少或消除亞臨床微小病灶，降低腫瘤臨床分期。MRI能夠評價腫瘤化療藥物的敏感性，以此修正化療方案，從而獲得保乳手術(shù)的機會。病理完全緩解后的患者，能夠降低50%的死亡風險。DCE-MRI可通過相關(guān)增強指標清晰顯示病灶的形態(tài)和大小，病變的范圍、大小和病理診斷有較高的一致性，腫瘤的血流動力學也可用于了解病灶的血流灌注。乳腺癌的血管壁通透性較高，對比劑經(jīng)管壁滲入周圍組織間隙，因而腫瘤血流容積增大，MRI信號表現(xiàn)為迅速上升[24]。因此DCE-MRI應(yīng)用為NAC療效評價帶來了新方向[25]。1H-MRS單體素定位技術(shù)對乳腺癌NAC療效進行預測研究表明,相較于無反應(yīng)組化療，腫瘤組總膽堿含量低于反應(yīng)組，提示1H-MRS可作為預測NAC乳腺癌療效的指標。ADC值對細胞密度及細胞膜完整性敏感，化療后ADC升高，發(fā)現(xiàn)化療結(jié)束后ADC值改變。而腫瘤大小的改變在第2個療程結(jié)束后才能被測得，可見DWI比較敏感，可以在腫瘤大小改變之前，在分子水平早期檢測化療反應(yīng)，從而準確評估NAC后腫瘤殘余范圍及其療效。因此，MRI檢查用于乳腺癌NAC療效評估，將成為應(yīng)用的熱點課題供學者繼續(xù)研究。

3 結(jié)論

MRI作為一種無創(chuàng)、安全且具有高分辨率的檢查技術(shù)，用于乳腺癌診斷、治療方案選擇及治療效果的評價，能顯著提高乳腺癌患者的生存率及生活質(zhì)量。但乳腺MRI檢查并非萬能，也有一定的局限性，這需要我們繼續(xù)去探討、去研究、去開發(fā)更進一步的應(yīng)用，爭取通過影像學檢查能對乳腺癌患者做到更好的二級預防，從而對乳腺癌的鑒別診斷、確定病變范圍、明確臨床分期以及評價臨床治療效果起到更好的指導作用。