許 斌，何 鵬

0 引 言

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)研究的深入和發(fā)展，單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy spinal surgery, UBE)技術(shù)又有逐漸復興的態(tài)勢。該項技術(shù)既可充分完成中央椎管減壓、雙側(cè)神經(jīng)根及側(cè)隱窩減壓，又可進行椎體間植骨融合，使得其逐漸在多種脊柱外科疾病的臨床治療中得到應用，并取得了較為理想的臨床療效。本文就UBE技術(shù)在脊柱疾病的臨床應用現(xiàn)狀及臨床應用價值作一分析。

1 UBE技術(shù)的發(fā)展歷程

UBE是指在單側(cè)通過雙通道進行的脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)。這是一項改良的微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。與椎間孔鏡的單通道內(nèi)鏡技術(shù)不同，UBE需要建立2個通道，類似于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，包括觀察通道和器械操作通道。觀察通道一般會用到0°或30°關(guān)節(jié)鏡；操作通道可應用常規(guī)的脊柱外科及運動醫(yī)學的器械，如刮匙、磨鉆、關(guān)節(jié)鏡射頻刀頭、椎板咬骨鉗、髓核鉗、神經(jīng)拉鉤等。該技術(shù)可通過椎板間入路或者經(jīng)椎間孔入路完成中央椎管減壓、雙側(cè)神經(jīng)根及側(cè)隱窩減壓以及進行椎體間植骨融合，其中以椎板間入路最為常見。患者取俯臥位。首先透視確定2個通道的體表位置，關(guān)節(jié)鏡與器械的體內(nèi)目標點位于棘突與椎板的交界部位，以此做一橫行標記線，沿入路側(cè)椎弓根內(nèi)緣畫一縱行標記線，在兩線的交點頭尾端各1.5cm處分別作2個約1cm長切口。若行椎間融合切口可適當偏外。逐級擴張后剝離椎板外軟組織以創(chuàng)造一個工作空間，建立通道并在通道內(nèi)放置UBE半套管或拉鉤，插入關(guān)節(jié)鏡并保證出水順暢，在鏡下用關(guān)節(jié)鏡射頻刀頭清理椎板間隙表面的軟組織，顯露上下椎板。可以用椎板咬骨鉗及關(guān)節(jié)鏡磨鉆去除部分椎板直至黃韌帶起止附著點，去除黃韌帶后進入椎管顯露神經(jīng)根及硬膜囊；亦可經(jīng)棘突基底部顯露對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及側(cè)隱窩，將對側(cè)黃韌帶去除后可顯露對側(cè)神經(jīng)根，根據(jù)需要可完成中央椎管及雙側(cè)側(cè)隱窩的減壓。用神經(jīng)剝離子剝離并牽開神經(jīng)后顯露突出的椎間盤，射頻刀頭止血?？筛鶕?jù)病情需要行單純突出髓核摘除或椎間盤摘除椎間植骨融合術(shù)。

早在上世紀80年代初期，Kambin等[1]便開始嘗試使用關(guān)節(jié)鏡進行腰椎間盤切除手術(shù)；而后該技術(shù)開始應用于治療腰椎管狹窄癥[2]。當時，術(shù)者常在一個通道中同時放入關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械。而在處理較大的椎間盤突出時，則需要在棘突的另一側(cè)再建立一個工作通道進行操作[3]。1996年，De Antoni等[4]對該技術(shù)進行了改良，首次提出并報道了UBE技術(shù)。手術(shù)時患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上并建立2個通道，從而使鏡下視野更為寬闊，操作更加靈活。采用這種改良的單側(cè)雙通道技術(shù)可由單人完成手術(shù)。但在1997年Yeung等[5]研發(fā)出了同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)(Yeung Endoscopic Spine System，YESS)，這一里程碑式的發(fā)明以及后續(xù)Hoogland等[6]提出的TESSYS技術(shù)推動了單通道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)造成了極大沖擊，使后者逐漸淡出學術(shù)界的視野。直到2013年，Soliman等[7]系統(tǒng)報道了對43例腰椎間盤突出癥患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮單側(cè)雙通道下行椎間盤切除術(shù)，手術(shù)效果較為滿意。該技術(shù)又逐漸被脊柱外科醫(yī)師所重視。隨后在韓國學者們的不斷摸索、改進及完善下，成功將UBE技術(shù)的應用范圍涵蓋了腰椎、頸椎和胸椎的各種脊柱相關(guān)疾病中，并取得較為滿意的臨床療效。目前，我國該技術(shù)尚處于起步階段。我院于2020年1月在江蘇省率先開展該項技術(shù)，并已成功應用于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎術(shù)后復發(fā)等疾病患者的治療中，取得了良好的療效。

2 UBE技術(shù)在脊柱疾病中的應用

2.1 在腰椎間盤突出癥(lumbar disk herniation，LDH)中的應用LDH是脊柱外科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見及最重要的原因。2016年Eun等[8]對11例LDH患者行UBE下髓核摘除術(shù)，通過14個月的隨訪，對比腰腿部術(shù)前術(shù)后VAS評分、功能障礙指數(shù)(ODI)評分分析其療效，結(jié)果顯示術(shù)前腿部VAS評分從7.88±1.24下降至0.87±0.64(P<0.01)；ODI評分也從術(shù)前的51.73±18.57下降至9.37±4.83(P<0.01)。本研究結(jié)果進一步證實了UBE技術(shù)治療腰椎間盤突出癥是一項可行的手術(shù)技術(shù)，且療效滿意。隨后Kim等[9]將141例單節(jié)段LDH患者分別采用UBE及開放性單純髓核摘除術(shù)(OLM)進行對比并觀察其療效，其中UBE組60例、OLM組81例，分別記錄術(shù)前和術(shù)后1周及12月的腰腿痛VAS評分、ODI指數(shù)、手術(shù)時間、失血量、住院時間、手術(shù)前后并發(fā)癥等，研究結(jié)果顯示UBE組較OLM組在術(shù)后1周腰背部VAS評分緩解效果方面略差，但2組在術(shù)后12月無明顯差異；兩組在腿部VAS評分及ODI評分方面、手術(shù)并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計學意義；但UBE組在手術(shù)時間、失血量與住院時間指標上明顯優(yōu)于OLM組。研究證實UBE技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效等同于傳統(tǒng)單純摘除手術(shù)，且具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少、住院時間短等優(yōu)點，值得臨床推廣應用，進一步證實UBE技術(shù)在治療腰椎間盤突出中的安全性及有效性。UBE技術(shù)不僅在初次椎間盤突出治療中效果顯著，在復發(fā)性椎間盤突出癥治療中也具有其獨特優(yōu)勢。2016年Choi等[10]將UBE技術(shù)應用于1例43歲的L5/S1椎間盤突出癥術(shù)后復發(fā)的男性患者，取得了滿意的療效。研究者認為內(nèi)窺鏡在良好的照明下有28～35倍的放大率，有利于區(qū)分神經(jīng)結(jié)構(gòu)周圍粘連的瘢痕組織和骨性結(jié)構(gòu)。通過分離器易于在相互毗連的邊緣處分開；此外，由于內(nèi)窺鏡和操作器械可單獨自由移動，操作更加靈活，鏡下視野更為寬闊，可為有粘連的翻修手術(shù)提供足夠的手術(shù)視野。由此可見，UBE技術(shù)在今后治療復發(fā)性椎間盤突出中其有望作為開放式手術(shù)的替代方法而得以普及。

2.2在腰椎管狹窄癥中的應用腰椎管狹窄癥是一種臨床綜合征，是指除導致腰椎管狹窄的獨立疾病以外的任何原因引起的椎管、神經(jīng)根管和椎間孔等處的狹窄，并引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的綜合征。典型的表現(xiàn)為下腰痛、坐骨神經(jīng)痛以及神經(jīng)源性間歇性跛行。Kim等[11]采用UBE技術(shù)治療58例嚴重腰椎管狹窄癥患者，通過最小截骨量切除雙側(cè)肥厚黃韌帶達到椎管減壓的目的，對比術(shù)前術(shù)后腰腿部VAS評分、Macnab標準和自我預測的行走距離評估其臨床療效。研究結(jié)果顯示患者腰背部VAS評分和腿部VAS評分分別從術(shù)前的7.1和7.9降至術(shù)后的1.9和1.6；術(shù)后18個月Macnab評分結(jié)果表明，優(yōu)異率達51.7%，良好率41.4%，僅有6.9%無明顯改善；患者術(shù)前平均行走距離為(305.8±468.1)m，而術(shù)后43.1%的患者可行走超過1 h，其余患者可行走距離明顯增至(1521.8±1831.1)m，明顯緩解了患者的癥狀、提高了患者的生活質(zhì)量。該研究雖未直接與傳統(tǒng)開放手術(shù)及單通道內(nèi)窺鏡手術(shù)進行比較，但作為微創(chuàng)手術(shù)，避免了大范圍的手術(shù)創(chuàng)傷及更多的出血量，證實了UBE 技術(shù)可作為微創(chuàng)治療腰椎管狹窄癥的手術(shù)方式。為進一步明確雙通道內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開放式微創(chuàng)手術(shù)及單通道內(nèi)鏡手術(shù)的療效差異，Heo等[12]對3種術(shù)式治療腰椎管狹窄癥的療效進行了對比研究，即顯微鏡下手術(shù)減壓組(33例)、雙通道下椎管減壓組(37例)和單通道內(nèi)鏡下椎管減壓組(27例)，通過比較手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前及術(shù)后腰腿痛VAS評分、ODI指數(shù)以及術(shù)后椎管擴大面積等來評估手術(shù)療效。通過平均(12.5±3.3)個月的隨訪，結(jié)果顯示3種術(shù)式在手術(shù)時間及并發(fā)癥的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義，且在末次隨訪時腰腿痛VAS評分和ODI評分也無顯著差異；但雙通道手術(shù)組在術(shù)后椎管面積擴大、關(guān)節(jié)突的保留和術(shù)后第1天腰痛VAS評分方面均顯示出優(yōu)勢。研究表明，UBE技術(shù)至少具有與開放顯微鏡下手術(shù)及單通道內(nèi)鏡手術(shù)相同的臨床療效，并進一步證實了UBE 技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的有效性及安全性，被譽為“為狹窄而生”的微創(chuàng)技術(shù)。

2.3在頸椎疾病中的應用頸椎病是一種常見的臨床疾病，是指頸椎間盤退變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性改變所致的脊髓、神經(jīng)根、血管損害而表現(xiàn)出的相應臨床癥狀及體征。常表現(xiàn)為頸肩部疼痛或麻木感、手部無力；若脊髓受壓可表現(xiàn)為四肢不同程度的運動和感覺障礙或括約肌功能障礙，也可表現(xiàn)為截癱、四肢癱等。Park等[13]在2015年應用UBE技術(shù)通過后入路方式治療14例頸椎間盤突出癥患者，并通過頸部ODI、頸部和上肢的VAS評分評估其治療效果。通過平均14.8個月的隨訪，結(jié)果表明患者的頸部ODI評分由術(shù)前27.0±2.5下降至6.8±1.4，頸部VAS評分由術(shù)前的6.2±0.8下降至2.4±0.9，上肢VAS評分由7.0±1.1下降至2.2±0.6，均較術(shù)前得到顯著改善，患者的生活質(zhì)量得到明顯提高，從而證實了頸椎病通過后方入路在UBE下行頸椎椎間盤突出切除術(shù)是一種有效的方案。而且UBE技術(shù)在術(shù)中可提供清晰、廣闊的手術(shù)視野，避免因視野不清而造成不必要的醫(yī)源性損傷，且創(chuàng)傷較小、恢復較快，減少了患者的住院時間和術(shù)后的康復時間。但目前國內(nèi)尚無UBE技術(shù)應用于頸椎病治療的臨床報道，有待于廣大的脊柱外科醫(yī)師進一步探索。

2.4在脊柱椎間融合中的應用脊柱椎間融合是脊柱退行性疾病最常見的手術(shù)治療方式之一。目前關(guān)于雙通道脊柱內(nèi)鏡下椎間融合技術(shù)(unilateral biportal endoscopic lumar interbody fusion, ULIF)多采用TLIF術(shù)式[13]。手術(shù)時先在內(nèi)鏡下行單側(cè)或雙側(cè)椎管減壓，切除一側(cè)部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，盡可能保留上關(guān)節(jié)突外側(cè)骨壁以保護出口神經(jīng)根，切除的骨質(zhì)用于椎間植骨。再切除黃韌帶，顯露硬膜囊、神經(jīng)出口根及行走根等組織。在兩根之間的間隙將硬膜囊推向?qū)?cè)并用鞘管牽開保護，用髓核鉗、鉸刀等器械去除椎間盤組織，刮除軟骨終板，顯露骨性終板。在進行神經(jīng)根保護后，將融合器試模置入椎間隙并確定融合器大小。最后行椎間植骨，并置入相應大小的椎間融合器。隨后輔以經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)進行固定，ULIF手術(shù)側(cè)置釘利用原有通道切口。2017年Heo等[14]首次報道了應用UBE技術(shù)行ULIF。研究者共納入69例因腰椎退行性疾病需行脊柱融合的病例，所有的患者均行ULIF手術(shù)，手術(shù)時間平均為(165.8±25.5)min，術(shù)后引流量平均(85.5±19.4)mL，平均隨訪(13.5±7.1)個月。通過對患者手術(shù)前后腿部VAS評分、ODI評分、術(shù)后MRI影像等方面進行比較發(fā)現(xiàn)，患者的ODI評分由術(shù)前45.65±12.97下降至15.41±9.07，腿部VAS評分由術(shù)前的8.12±0.63下降至2.79±1.24，明顯緩解了患者的臨床癥狀，而術(shù)后影像學檢查結(jié)果也證實了ULIF能明顯改善椎管的容積，達到了有效減壓的目的，從而驗證了雙通道內(nèi)鏡下脊柱融合術(shù)的安全性及有效性。為比較ULIF與傳統(tǒng)開放性融合手術(shù)的差異，Park等[15]通過對比研究ULIF(71例)與常規(guī)PLIF(70例)2種術(shù)式治療腰椎退行性疾病的臨床療效，結(jié)果證實2種手術(shù)方式在術(shù)前術(shù)后腿部VAS評分、ODI評分、手術(shù)融合率(均>90%)、術(shù)后并發(fā)癥(螺釘松動、融合器下沉)等方面均無明顯差異，但ULIF手術(shù)組在術(shù)后1周內(nèi)在緩解腰背部VAS評分方面明顯優(yōu)于PLIF手術(shù)組，且在術(shù)中輸血次數(shù)方面ULIF組(0例)明顯優(yōu)于PLIF手術(shù)組(13例)；而在手術(shù)時間方面，ULIF組[(158.2±26.7)min]較PLIF組[(136.6±21.5)min]明顯增加。研究結(jié)果表明ULIF技術(shù)在治療腰椎退行性疾病中具有等同于傳統(tǒng)PLIF的療效，且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點。

2.5在其他脊柱疾病中的應用目前UBE技術(shù)多用于脊柱退行性疾病的治療。近來有研究報道將此技術(shù)用于硬膜外脂肪瘤、硬膜外膿腫等疾病的治療，并取得了不錯的臨床效果。 Kang等[16]首次將UBE技術(shù)應用于3例SEL患者的治療，通過對術(shù)前術(shù)后下肢VAS評分和ODI指數(shù)進行分析，顯示治療效果良好。Kang等[17]應用UBE技術(shù)治療了13例SEA患者，結(jié)果表明效果良好，未出現(xiàn)感染復發(fā)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。盡管此類研究病例較少、隨訪時間短，但依然為椎管內(nèi)占位性病變提供了微創(chuàng)治療思路。

與傳統(tǒng)開放式手術(shù)及單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)相比，綜合文獻分析及應用體會，UBE技術(shù)具有以下優(yōu)點：①內(nèi)鏡與操作器械位于2個通道中，避免了相互掣肘，器械操作更加靈活，在行單側(cè)入路雙側(cè)減壓時優(yōu)勢突出，可獲得更大的手術(shù)活動范圍；②關(guān)節(jié)鏡的獨特放大功能，手術(shù)視野范圍更大，結(jié)構(gòu)辨認更加方便，增加了手術(shù)的安全性；③使用關(guān)節(jié)鏡和傳統(tǒng)開放性手術(shù)器械，不必購置特殊設(shè)備及鏡下操作器械，現(xiàn)有設(shè)備高效利用，節(jié)約成本；④使用常規(guī)開放手術(shù)器械進行操作，減壓效率高；⑤視野及操作更為接近開放手術(shù)，更利于初學者掌握，學習曲線明顯較短[18]，易于推廣；⑥對組織損傷同樣較小，也屬微創(chuàng)手術(shù)，但透視次數(shù)顯著少于單通道內(nèi)鏡手術(shù)，減少了醫(yī)師及患者的放射線損害[8]；⑦術(shù)中使用的關(guān)節(jié)鏡耗材和鏡下融合使用的普通椎間融合器，均價格低廉，可明顯降低醫(yī)療費用。由于UBE技術(shù)具有的諸多優(yōu)點，使其在脊柱外科疾病的治療中有著廣泛的適應證，主要包括：①各種類型的腰椎間盤突出癥[9, 19]；②腰椎管狹窄癥(包括中央管狹窄[8、20-21]、側(cè)隱窩狹窄[22])；③輕度的腰椎滑脫癥(I°～II°)[15]；④頸椎病[13]；⑤復發(fā)性椎間盤突出癥[10]、鄰椎病等?？傊?，UBE技術(shù)不僅具有微創(chuàng)的效果，還能達到傳統(tǒng)開放性手術(shù)的操作范圍及視野。其特有的優(yōu)勢和價值使其具有較為廣闊的應用發(fā)展前景。

3 不足與展望

UBE技術(shù)相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，可以理解為顯微鏡手術(shù)的進一步微創(chuàng)化，但亦有其固有的缺點。如所有操作均在通道下進行，操作靈活性相對較差且有一定的學習曲線；其次，該技術(shù)以水為媒介，若操作時出血較多易造成視野不清晰，從而增加誤傷硬脊膜及神經(jīng)根的風險。雖然目前的研究結(jié)果均提示UBE技術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效較為確切，但與常規(guī)的開放性手術(shù)、單通道內(nèi)鏡技術(shù)相比其安全性及療效尚缺乏高等級證據(jù)支持，因而需要進一步評估及驗證。因此，后續(xù)需要進行大樣本的前瞻性隨機研究及長期隨訪來綜合評估該技術(shù)的中遠期療效。隨著UBE技術(shù)的快速發(fā)展及不斷創(chuàng)新，未來必定會有更多的脊柱外科醫(yī)師掌握此項技術(shù)，并進行高質(zhì)量的相關(guān)臨床研究，為UBE內(nèi)鏡技術(shù)更好地服務(wù)于廣大患者提供進一步的循證醫(yī)學證據(jù)。