景燕燕，蘭苗苗，李衛(wèi)強(qiáng)，2*

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏 銀川 750004)

腸炎是由于細(xì)菌、病毒、真菌或寄生蟲因素而引起的一種腸道炎癥，包括小腸、結(jié)腸和直腸的炎癥，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱其為“腸澼”“赤沃”，如《素問·太陰陽明論》言：“入五臟則瞋滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸吧訇幹畡佟?jié)M痛，溏泄，傳為赤沃?！薄峨y經(jīng)·五十七難》按邪犯部位將其分為“五泄”?！秱摗范嘁浴跋吕闭撌觯渲猩婕霸挠?4條，有明確用方的42條，涉及方劑32首，這些方劑散在于《傷寒論》的六經(jīng)病癥之中。筆者在臨床中運(yùn)用《傷寒論》六經(jīng)辨證指導(dǎo)腸炎的治療，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 三陽經(jīng)辨治腸病

1.1 太陽腸病辨治

太陽為一身之藩籬，主一身之表，其衛(wèi)氣由脾胃化生，經(jīng)膀胱氣化布于肌表以抵御外邪侵襲。當(dāng)外邪侵襲人體時(shí)，太陽之氣奮起抗邪，致衛(wèi)外失司而見惡寒發(fā)熱，或表邪未解、內(nèi)陷于陽明胃腸，也可出現(xiàn)影響脾胃升清降濁功能的表現(xiàn)，即上吐下瀉，臨床多稱之為胃腸型感冒，在《傷寒論》太陽病中以表里同病出現(xiàn)，此即太陽經(jīng)腸病。

《傷寒論》第32條言：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”，為外邪侵襲人體，太陽表邪不解，內(nèi)迫陽明，致腸道傳化失司而見下利。通常治以葛根湯發(fā)汗解表，升清止利，方中葛根性辛味甘，既可辛散解太陽之表邪，又可入脾胃經(jīng)升津止利，使脾胃清陽上升而行止利之效。二者為失治或誤治后表邪未解、內(nèi)陷于陽明胃腸，所致表里同病的協(xié)熱下利，如第34條言：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！贝藶樘柋碜C尚未解，然醫(yī)者誤用下法，使邪陷陽明，迫于腸腑而致下利，常表現(xiàn)為身熱，喘而汗出，下利不止，肛門灼熱，伴有胸脘煩悶，口干渴，脈數(shù)等，以葛根黃芩黃連湯解表清里，治療下利腸病。再如第163條言：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！贝藶樘柌≌`下，損傷脾陽則精微不升，故見下利不止。方有執(zhí)在《傷寒論條辨》中言：“誤下則致里虛，外熱乘里虛而在，里虛遂協(xié)同外熱而變?yōu)槔?，治以桂枝人參湯解表溫中而下利得止?/p>

此外，還有第91條為太陽傷寒誤下，致下利清谷不止與身體疼痛并存，即以下利為急為重之表里同病，處理上當(dāng)以四逆湯救里止利為先，桂枝湯解表調(diào)和營衛(wèi)為次。

1.2 陽明腸病辨治

陽明為二陽，是人體抵御邪氣的第二道屏障，外邪進(jìn)一步發(fā)展，突破太陽而內(nèi)傳可進(jìn)入陽明，形成陽明腸病。從《傷寒論》陽明病篇來看，此經(jīng)病癥隨著患者的陽氣旺盛程度，即患者的稟賦情況，素體陽旺者可從熱化形成陽熱熾盛、胃腸燥屎內(nèi)結(jié)、迫津外泄的熱結(jié)旁流之熱證腸病下利；也可隨素體脾胃陽虛患者寒化而成大便初硬后溏的寒證腸病下利。

陽明熱證腸病下利，如《傷寒論》第256條言：“陽明少陽合病，必下利……脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！贝藶樾盁崞仃柮髦铮柮鲗傥竿炼芑?。少陽屬膽木而能化火，火燥相結(jié)，邪熱過盛，直走大腸，使大腸傳導(dǎo)功能失常，出現(xiàn)熱結(jié)旁流之陽明腑實(shí)證，治當(dāng)以大承氣湯峻下熱結(jié)，屬于通因通用治療腸病下利之法。方中大黃為君，芒硝與其相須為用，更添瀉下熱結(jié)之功，如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“用芒硝者，取其性寒味咸，善清熱又善軟堅(jiān)，且兼有攻下之力，則堅(jiān)結(jié)之燥糞不難化為溏糞，而通下矣?！庇钟泻駱?、枳實(shí)行氣散結(jié)、消痞除滿，并助硝、黃蕩滌積滯，加速熱結(jié)排泄，熱瀉而下利得止。

陽明寒證腸病下利，如《傷寒論》第191條言：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也?！贝藶樾半S寒化，胃腑失于和降，水谷清濁不分之陽明寒利證。第243條指出：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”，對(duì)于陽明虛寒嘔、利之證，可以采用吳茱萸湯以溫中散寒、升清降濁、和胃止嘔止利。

1.3 少陽腸病辨治

少陽為一陽，外邪經(jīng)太陽表證、陽明里證之后，進(jìn)入陰陽經(jīng)脈氣機(jī)樞紐分界之少陽，即半表半里，正邪相爭，樞機(jī)不利，一則為少陽自身氣郁化火，膽火內(nèi)郁下迫腸道之熱利腸病，一則為膽氣郁滯、乘犯及脾之泄瀉、便溏之寒利腸病。

熱利腸病證治，如第165條言：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”，此為少陽膽經(jīng)熱邪下迫腸腑則發(fā)為熱證下利之腸病，治以大柴胡湯清泄少陽，通下邪熱，熱清則利止。再如第172條言：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯”，此亦為以少陽證為主，少陽膽火內(nèi)郁不伸，致邪熱下趨胃腸，胃腸功能失司則發(fā)為下利，主要以大便不爽、腹痛下重、肛門灼熱以及有紅白黏穢等為表現(xiàn)，治以黃芩湯清熱止利。方中黃芩味苦性寒，苦能泄能燥，可清泄肝膽邪熱，燥濕止利；芍藥性寒味酸，可養(yǎng)血補(bǔ)陰，緩急止痛；甘草、大棗和中緩急，共奏清熱止利止痛之功效。

關(guān)于少陽寒利腸病證治，《傷寒論》第147條言：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿(陽)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！北本┲嗅t(yī)藥大學(xué)陳慎吾教授指出柴胡桂枝干姜湯在“少陽病有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”；劉渡舟教授按膽熱脾寒對(duì)本方主證進(jìn)行解釋，在其《傷寒論十四講》中明確指出本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證”，應(yīng)用本方應(yīng)以口苦、便溏為主癥，因此本方是少陽寒利腸病證治的主方，臨床多獲較好療效。

2 三陰經(jīng)辨治腸病

2.1 太陰腸病辨治

太陰病為三陽經(jīng)氣耗損，無力抗邪，外邪由此進(jìn)一步深入陰經(jīng)，以“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”為提綱，反映了太陰病脾陽虛弱，運(yùn)化失司，寒濕內(nèi)生，升降失常的基本病理機(jī)制[1]。病邪傳至陰經(jīng)，太陰首當(dāng)其沖，為三陰病癥的初始階段，太陰屬脾土，脾喜燥惡濕，脾虛升清降濁失常，濕濁下注腸腑而見下利，故太陰腸病多以脾虛寒濕為病變特點(diǎn)。第277條云：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！薄夺t(yī)宗金鑒》指出：“自利不渴，則為里有寒，屬陰也。今自利不渴，知為太陰本臟有寒也，故當(dāng)溫之。”此為脾陽虛損，濕濁內(nèi)生困脾，致脾運(yùn)化水濕功能失調(diào)，寒濕下注腸腑而利?！爱?dāng)溫之”為太陰腸病之治療法則，意在溫陽健脾、祛寒燥濕，治療當(dāng)以“四逆輩”，即在理中丸、理中湯之類方劑的基礎(chǔ)上，配合溫補(bǔ)腎氣之品，如四逆湯之類方劑，或附子、肉桂、小茴香、吳茱萸、烏藥、巴戟天等藥物，通過溫補(bǔ)腎氣增強(qiáng)脾氣、恢復(fù)脾陽、促進(jìn)水濕運(yùn)化有常，提高臨床中太陰腸病的治療效果。

2.2 少陰腸病辨治

六經(jīng)病變發(fā)展至少陰階段，可出現(xiàn)心腎陽氣虧虛、全身性陰陽衰敗的表現(xiàn)[2]。少陰內(nèi)蘊(yùn)真陰真陽，隨患者體質(zhì)可出現(xiàn)寒化、熱化之別。一者為少陰寒化，腎陽虧損，脾陽之鍋下無火，腸腑虛寒，傳化失司所致，可見大便稀溏、完谷不化等；甚則下利日久，腎陽愈衰，下焦失固，滑脫不禁；或少陰陽虛水泛，寒水下達(dá)腸腑，可見下利、腹痛等。如《傷寒論》第314條言：“少陰病，下利，白通湯主之?！钡?15條言：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯。”此為陰盛格陽于外而有里寒外熱者，可見下利、脈微、惡寒、肢厥、面赤等表現(xiàn)，治以白通湯破陰回陽，宣通止利。此外，原文第306條、307條所言“下利不止”及“下利便膿血者”，此為脾腎陽氣俞衰，下焦失于固攝出現(xiàn)滑脫不禁，下利膿血之虛寒下利，當(dāng)以桃花湯溫陽止利、澀腸固脫。再如第316條云：“小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”，此為少陰陽虛水泛之證，水寒之邪外犯肌膚四肢，則四肢沉重疼痛，內(nèi)達(dá)腸腑則下利腹痛，當(dāng)以真武湯治之。以上皆為少陰陽虛寒化之下利。

再者為少陰熱化，誤用火劫強(qiáng)責(zé)發(fā)汗而致津液內(nèi)傷，陰虛則熱，癥見咳而下利，小便難，伴有心煩不得眠，口燥咽干，舌紅脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)的少陰熱證腸病。如第319條言：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”，此為少陰陰虛有虛熱，水熱互結(jié)所致下利。陰液不足，加之水熱互結(jié)，滲澤腸腑，故發(fā)下利，治以豬苓湯養(yǎng)陰清熱、滲水止利。

除少陰寒化和熱化腸病下利外，還有一種是少陰陽郁之下利，如原文31條言：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！贝艘蚋文I同源，少陰不足致肝氣疏泄無力而郁滯不暢，木橫侮土，三焦水道不利，水液潴留，下迫腸道而見腹痛，或泄利不爽、里急后重，可用四逆散治療。方中柴胡疏肝解郁，枳實(shí)行氣散結(jié)，炙甘草調(diào)和肝脾，芍藥柔肝緩急和中，諸藥合用，使肝氣條達(dá)，郁陽得伸，則肢厥、下利自愈。

2.3 厥陰腸病辨治

厥陰經(jīng)為陰經(jīng)之終，陽經(jīng)之始，病至厥陰，一般為疾病發(fā)展的最后階段。因厥陰主司陰陽之氣交接，其病癥多以陰陽對(duì)峙，寒熱交錯(cuò)，厥熱勝復(fù)為主，故《傷寒論》中厥陰腸病下利可分為熱厥下利、寒厥下利及上熱下寒下利。

厥陰腸病下利，如第371條言：“熱利下重者，白頭翁湯主之?！薄盁崂奔簇赎幐谓?jīng)熱邪下迫大腸所致下利臭穢，肛門灼熱，小便黃赤等癥，肝經(jīng)熱邪迫于血分，熱傷血絡(luò)，蘊(yùn)而化膿，可致利下膿血，當(dāng)以白頭翁湯清瀉肝熱、涼血止利。

厥陰寒厥下利，如第370條言：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之?！贝艘蚱⒛I陽衰，陰盛格陽，陽不固陰，故見下利清谷，里寒外熱，汗出，脈微欲絕等，當(dāng)以通脈四逆湯回陽通脈止利。

厥陰腸病上熱下寒下利，如第338條：“傷寒脈微而……烏梅丸主之，又主久利。”張錫純指出：“其因伏氣化熱，竄入肝經(jīng)，遏抑肝氣太過，能激動(dòng)其疏泄之力上沖，亦可激動(dòng)其疏泄之力下注以成下利。”主要病機(jī)為陰陽不相順接，上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜之厥陰腸病下利，治以烏梅丸清上溫下，待寒熱平調(diào)，陰陽平衡則下利自止。寒熱錯(cuò)雜之下利還包括359條之干姜黃芩黃連人參湯證，此乃是寒性下利經(jīng)誤治后形成了寒熱錯(cuò)雜之嘔吐下利，以干姜黃芩黃連人參湯寒溫并用，辛開苦降，調(diào)整氣機(jī)而嘔利并止。

此外，厥陰病第356條言：“傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。”此為厥陰陽虛，助脾胃運(yùn)化水濕無力，水濕留胃、迫腸，也可出現(xiàn)下利，故以茯苓甘草湯通陽化氣利水而達(dá)止利之效。

3 結(jié)語

腸炎在臨證中雖病性復(fù)雜難辨，病情變化多端，但若在臨床中遵循張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之訓(xùn)，將六經(jīng)辨證運(yùn)用于腸病診治，化繁為簡，便可收到事半功倍的效果。