杜丹丹，姜樹民

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

現(xiàn)代人因生活節(jié)奏方式改變，常飲用冷飲，或夏日嗜食冷啤酒等，飲入之寒邪直傷脾胃；或誤用苦寒清熱藥物，損傷脾陽(yáng)；或冒雨涉水或居于寒濕之地；或先天不足以致久病傷陽(yáng)，均會(huì)造成脾胃虛寒之象。晁俊[1]對(duì)307例慢性胃炎患者的臨床資料進(jìn)行證候分析，得出證型分布情況：所占比例大小依次是脾胃濕熱(19.6%)、脾胃虛寒(17.5%)、肝胃郁熱(17.2%)、肝胃氣滯(16.4%)、寒熱錯(cuò)雜(11.5%)、胃絡(luò)瘀阻(9.7%)、胃陰不足(8.1%)，這也可證實(shí)虛寒型脾胃病所占比例較大。脾胃虛寒日久，易外感邪氣及產(chǎn)生痰濕、瘀血、食滯等病理產(chǎn)物，病程遷延，多從熱化，出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜，寒熱錯(cuò)雜日久，寒皆化熱[2]，故見(jiàn)脾胃虛寒夾濕熱、瘀熱、食滯等熱象。所以虛寒化熱是臨床脾胃病在進(jìn)展過(guò)程中常見(jiàn)的病理演變過(guò)程。臨證時(shí)需謹(jǐn)慎辨證，明察病機(jī)，方能用藥精準(zhǔn)，藥到病除。姜樹民教授，為遼寧省名中醫(yī)，國(guó)家級(jí)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國(guó)老中醫(yī)六批師承指導(dǎo)教師，曾先后師從李玉奇教授、周學(xué)文教授兩位國(guó)醫(yī)大師，深得真?zhèn)?，繼承發(fā)揚(yáng)，博學(xué)創(chuàng)新，從事臨床、科研及教學(xué)工作已30余載，尤擅治脾胃病?，F(xiàn)將姜教授治療虛寒化熱型脾胃病的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)歸納如下。

1 虛寒化熱病機(jī)

1.1 脾胃生理功能

脾為臟、胃為腑，均屬土，土居中央而灌四傍，脾屬太陰濕土，喜燥惡濕，需陽(yáng)氣助運(yùn)才可升水谷之清氣、養(yǎng)五臟溫腠理，胃屬陽(yáng)明燥土，喜潤(rùn)惡燥，需陰液滋養(yǎng)才可受納腐熟水谷，二者一納一運(yùn)，化生精氣，一升一降為氣機(jī)之樞紐，一潤(rùn)一燥以平?jīng)_和之德，一陰一陽(yáng)相協(xié)為用。

1.2 脾胃虛寒，濕瘀遂生，郁久生熱

脾虛無(wú)以運(yùn)化，胃氣虛而不能布達(dá)，中焦虛乏，飲食不能消化吸收，停滯不前，郁而生熱，而成食積內(nèi)熱。《素問(wèn)·厥論》言：“脾主為胃行其津液也”[3]，因脾陽(yáng)不升，不能為胃散其津液，久則胃失陰養(yǎng)，土燥生熱，虛火內(nèi)生。吳鞠通《溫病條辨》云：“濕郁本身陽(yáng)氣，久而生熱”，陽(yáng)虛濕邪困脾，而成濕熱，濕為陰邪，進(jìn)一步損傷陽(yáng)氣；一則濕熱蘊(yùn)脾，灼爍津液，聚而成痰，痰與熱結(jié)，痰熱阻于中焦；二則痰濕阻遏，陽(yáng)氣難升，邪火日漸耗損元?dú)?，使脾?yáng)倍加受損，痰濕邪熱難化；三則脾陽(yáng)不升，濁陰難降，中焦氣機(jī)逆亂，郁于中焦，郁久化熱?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹?，寒則泣不能流”，陽(yáng)虛則寒，故寒凝血泣，又加之脾陽(yáng)不升而致氣機(jī)運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)結(jié)，復(fù)受邪熱熏蒸，熱壅血瘀，形成瘀熱，更甚者，血敗肉腐終成癰?！鹅`樞·脈度》指出：“六府不和，則留為癰”，即是此理。濕熱、痰熱、瘀熱、郁熱膠結(jié)，聚成濁毒，濁毒耗陽(yáng)傷陰，久則胃氣衰敗，此時(shí)多處于萎縮性胃炎或癌前病變期甚至胃癌階段，其病理：各期萎縮性胃炎伴中/重度不典型增生伴或不伴有中/重度腸上皮化生，病變特點(diǎn)為本虛寒標(biāo)毒熱。

1.3 土虛木郁，木郁化火，火擾心神

黃元御《四圣心源·勞傷中氣》云：“四維之病，悉因于中氣”[4]，中焦虛寒，四臟各有生變。五行五臟，各有所屬，脾屬土、肝屬木，木克土，土弱而肝木必乘，肝郁脾虛，肝氣不暢，郁而化熱，則肝火犯胃，患者除有脾胃虛寒的癥狀外，可伴急躁易怒、口苦、反酸等癥狀。相火妄動(dòng)，可擾動(dòng)心火，故可見(jiàn)心肝火旺之象。李東垣在《脾胃論》中對(duì)“陰火”的形成機(jī)制有諸多論述：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷……既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也”[5]，此處陰火即心火也。陽(yáng)虛為氣虛之漸，故脾胃虛寒也可見(jiàn)上述之癥狀。脾胃虛寒，生化乏源，榮血虧虛，虛而生熱，血中虛熱煎熬，心主血脈，血減則心無(wú)所滋養(yǎng)，而使心煩亂，故見(jiàn)子病及母，可見(jiàn)心虛煩、舌尖紅之熱象。

2 姜樹民教授治療虛寒化熱型脾胃病的用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 治病求本——清中溫補(bǔ)，滋陰清熱

虛寒化熱之本，在于脾胃虛寒，“土虛補(bǔ)之”“寒則溫之”。姜教授選用的補(bǔ)益藥品非大辛大熱巨補(bǔ)之品，脾胃虛應(yīng)緩緩補(bǔ)之，不可助生邪熱。故姜教授用藥多平和輕靈，徐緩補(bǔ)之清之，補(bǔ)中氣選太子參、黃芪。太子參，性甘、微苦，平，可補(bǔ)肺脾元?dú)?，無(wú)熱無(wú)寒為補(bǔ)中焦之佳品；黃芪可補(bǔ)五臟之虛，升脾氣之陽(yáng)，又可托毒外出。溫藥選擇良姜、桂枝、小茴香、砂仁、豆蔻，用量小，藥量10～15 g，以求“少火生氣”，補(bǔ)陽(yáng)而不助熱。若因寒導(dǎo)致的胃脘腹中疼痛，桂枝多配芍藥或吳茱萸，取小建中湯溫中緩急止痛和溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒之意。陽(yáng)病必及陰，而熱邪又首傷陰液，故多用滋陰潤(rùn)燥清熱之品以潤(rùn)養(yǎng)胃陰，山藥、蓮子為甘平補(bǔ)脾胃之氣陰，又可固澀止瀉。石斛、天花粉、麥冬、玉竹為甘涼平之品，一則生津養(yǎng)，使胃燥茹潤(rùn)；二則甘涼清潤(rùn)，補(bǔ)而不助火。諸藥合用，共奏暖脾土、清胃熱、滋陰液之功。

2.2 清熱治標(biāo)——邪熱得清，胃氣乃復(fù)

2.2.1 清熱祛濕，暢中導(dǎo)滯 脾胃虛寒，寒濕內(nèi)生，郁久化熱；又因當(dāng)代飲食，多肥甘厚味，生痰礙脾，又嗜飲醪醴，傷胃助熱，濕與熱合，故見(jiàn)中焦?jié)駸帷ＷC見(jiàn)胃脘痞滿、惡心、口干不欲飲、不思飲食、大便溏瀉、四肢困倦等。姜樹民教授治療脾胃病尤注重舌象，見(jiàn)舌象則胃中之狀態(tài)心中已知。舌苔為胃熱蒸騰脾津上承而生，“舌為胃之鏡”，如濕重于熱舌象可見(jiàn)舌邊齒痕，舌質(zhì)暗苔白膩伴或不伴有微黃苔，熱重于濕舌象可見(jiàn)苔黃膩伴舌質(zhì)紅。濕與熱膠著，不易速祛。若濕重?zé)彷p，則以溫燥為主，用蒼術(shù)燥濕升陽(yáng)；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；藿香，佩蘭芳香化濕，幽門螺桿菌陽(yáng)性者使用藿香亦佳[6]；蠶沙甘溫、入肝、脾、胃經(jīng)，燥濕和胃化濁，祛濁苔效果甚佳；杏仁宣上焦之肺氣、白豆蔻芳香利氣、薏苡仁茯苓使?jié)駸釓南陆苟?，取吳鞠通之三仁湯之宣上暢中滲下之意，使?jié)駸嵘舷路窒?。若熱重濕輕，則用苦參、黃連、瓜蔞、茵陳等，此藥均為寒性，寒則清?？鄥⑶鍩嵩餄?，《雷公炮炙藥性解》云：“入胃、大腸、肝、腎四經(jīng)，主伏熱黃疸……逐水消癰。”尤善利下焦?jié)駸?。黃連主入中焦，可以厚腸胃、清濕熱，為治療濕熱泄痢之要藥；瓜蔞，味苦，性寒，入肺、胃二經(jīng)，可燥濕滌痰，消郁開胃，生津潤(rùn)腸。茵陳氣平微寒，歸脾胃肝膽經(jīng)，尤善清利濕熱。濕邪易阻遏氣機(jī)，祛濕清熱之中需加入氣藥調(diào)暢氣機(jī)，如厚樸、陳皮、木香、佛手、香櫞等。濕阻中焦常礙胃，飲食不暢，常配合神曲、內(nèi)金消食導(dǎo)滯。

2.2.2 清熱解毒，祛瘀消癰 脾胃虛寒導(dǎo)致瘀熱中阻，往往病機(jī)復(fù)雜，在治療上，姜樹民教授秉承國(guó)醫(yī)大師李玉奇“以癰論治”的思想及國(guó)醫(yī)大師周學(xué)文“毒熱”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“虛實(shí)夾雜”為其病機(jī)特點(diǎn)，“毒熱蘊(yùn)胃證”為基本證候，“以癰論治”為基本治則，以清熱解毒、祛瘀消癰生肌，并佐以扶正為治法。方用連翹、蒲公英、苦參解毒消癰，白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，白花蛇舌草可能通過(guò)作用于 p53信號(hào)通路，通過(guò)多靶點(diǎn)的方式抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖與轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，同時(shí)抑制癌性血管生成，最終阻斷腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)其凋亡[7]。故姜教授將白花蛇舌草用于萎縮性胃炎伴腸上皮化生或不典型增生等胃癌前病變期，以防轉(zhuǎn)變。白蘞可清熱消癰生肌，白芨可消腫散瘀止血，托毒外出，沖服可保護(hù)胃黏膜，還可與海螵蛸、浙貝母同用，制酸止痛。丹參、三棱、莪術(shù)、蒲黃、五靈脂、三七活血祛瘀定痛，消腐生肌。

2.2.3 斡旋升降，邪熱得散 中焦為全身氣機(jī)升降之樞，清陽(yáng)得升，濁陰得降，中焦升降平衡，則熱無(wú)以負(fù)載?！爸沃薪谷绾?，非平不安”，故升清陽(yáng)不忘降濁陰，清胃熱不忘護(hù)脾陽(yáng)。升脾陽(yáng)遵李東垣之法，用升麻、柴胡升脾陽(yáng)以降陰濁、陰火；伍羌活、防風(fēng)、藁本等風(fēng)藥以助陽(yáng)氣升發(fā)，又可升陽(yáng)祛濕，黃芪既可補(bǔ)中氣又可升陽(yáng)氣，脾升則胃降。降胃濁則用木香、厚樸、枳殼、水紅花子、檳榔等，厚樸入足陽(yáng)明胃經(jīng)，可降沖逆，最善消脹下氣；木香味辛苦溫，可行氣調(diào)中止痛，善治氣滯；枳殼可理上中下三焦之氣；水紅花子消瘀破積、健脾利濕，熟檳榔可消谷苦泄。諸藥一升一降，共奏升脾陽(yáng)、降陰濁、暢氣機(jī)之功，斡旋升降，熱得以散。

2.3 整體觀念——調(diào)理四臟，以安中焦

《理虛元鑒·陽(yáng)虛三奪統(tǒng)一脾》云：“脾氣為諸火之源，安得不以脾氣而統(tǒng)哉”，調(diào)脾胃以安五臟，調(diào)五臟以安脾胃。因脾胃虛弱導(dǎo)致心火，除補(bǔ)益脾胃的藥物外，可用蓮子心、黃連清心火，生地清熱滋腎陰，補(bǔ)腎水以制心火，用當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng)益心脾，又可潤(rùn)腸通便以瀉熱。肝火犯胃，可用川楝子、延胡索取金鈴子散疏肝氣、清肝火郁熱之意，也可用柴胡、黃芩經(jīng)典藥對(duì)清泄肝火，麥芽疏肝調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)一暢，則熱無(wú)以負(fù)載。對(duì)于脾胃虛寒日久，運(yùn)化無(wú)力，腸腑不通，燥屎內(nèi)結(jié)，郁熱日久，形成胃寒腸熱，在調(diào)理脾胃潤(rùn)腸通便的基礎(chǔ)上，可酌加杏仁、桔梗開宣肺氣，行“醍醐揭蓋”法，肺氣得宣下焦可通；也可酌加胡黃連，根據(jù)姜樹民教授經(jīng)驗(yàn)，胡黃連除可清濕熱、退虛熱、除疳熱外，對(duì)腸中燥熱內(nèi)積可根據(jù)病情酌加，有顯著通便效果。基于普效關(guān)系分析，可發(fā)現(xiàn)胡黃連具有明確的泄下作用，產(chǎn)生此作用的主要活性成分為香草酸及其他兩種未知成分[8]。脾土之運(yùn)化腐熟得益于腎火之溫養(yǎng)，腎火于下焦溫續(xù)不斷，溫煦全身，如果腎陽(yáng)不足，則脾胃易虛寒，運(yùn)化無(wú)力或虛寒下瀉；若便秘則酌加肉蓯蓉，可潤(rùn)腸通便又溫腎暖土以助運(yùn)；若泄瀉則加補(bǔ)骨脂溫暖水土，固澀止瀉。

3 病案舉隅

患者陳某，女，65歲，2018年12月4日初診。主訴：胃脘部不適伴反酸反復(fù)發(fā)作3年，病史：患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘灼熱，反喜熱飲，反酸，乏力，納可，大便不成形，手足怕冷。查胃鏡(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，2018-05-24)示：萎縮性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎，食管炎。病理示：居灶腺體輕-中度非典型增生。舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：萎縮性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎，食管炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛病，虛寒化熱，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。處方：黃芪10 g，白芨10 g，元胡10 g，炒川楝子10 g，茯苓20 g，炒薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，砂仁10 g，苦參10 g，蒲公英10 g，連翹10 g，浙貝10 g，桂枝10 g，木瓜20 g，白術(shù)10 g，西洋參10 g。14劑，1劑/d，水煎服。

2019年1月8日二診：患者癥狀改善，無(wú)明顯不適，前方加陳皮10 g，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。14劑，1劑/d，水煎服。此后上方隨證加減治療1個(gè)月左右，癥狀好轉(zhuǎn)，未再服藥，囑患者暢情志，調(diào)飲食，定期復(fù)查胃鏡。

2019年8月6日，患者前來(lái)復(fù)診：胃脘灼熱、反酸癥狀好轉(zhuǎn)，乏力緩解，大便偶有便溏，手足不溫，復(fù)查胃鏡，胃鏡(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，2019-07-02)示：淺表性胃炎伴糜爛，病理示：慢性淺表性胃炎。舌淡苔白微膩，脈弦細(xì)，遂更方，處方：黃芪10 g，太子參20 g，白芨10 g，茯苓20 g，炒薏苡仁10 g，白豆蔻10 g，砂仁10 g，牡蠣30 g，山藥20 g，蓮子肉20 g，桂枝10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，蠶沙10 g，補(bǔ)骨脂10 g。7劑，1劑/d，水煎服。此后上方隨證加減，服用1個(gè)月左右，諸證悉平。

按：本病按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為萎縮性胃炎，病理示：輕-中度非典型增生，患者乏力，大便不成形，手足怕冷可辨證為脾陽(yáng)虛之證，而胃脘灼熱反酸為化熱之癥狀。輕-中度非典型增生屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的癌前病變之一，可辨證為濁毒，為濕、瘀、熱、毒膠結(jié)而成，故應(yīng)清熱解毒、溫脾益氣。故方用苦參、連翹、蒲公英清熱消癰，治以寒法、清法，砂仁、白豆蔻溫中燥濕行氣，太子參、白術(shù)補(bǔ)中氣，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)托毒，桂枝溫通陽(yáng)氣，治以溫法、補(bǔ)法，又佐化濕、活血、制酸止痛之藥，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，藥簡(jiǎn)力豐，既整體辨證，又直達(dá)病所；當(dāng)熱證已除，方藥去清熱消癰之品，酌加補(bǔ)虛山藥、蓮子肉、黨參平補(bǔ)之品，可謂“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于脾胃虛寒化熱型脾胃病，姜教授常根據(jù)病情調(diào)整用藥的寒熱升降偏重，標(biāo)本兼治，寒熱平調(diào)，溫暖中土，去菀陳莝，以期邪熱得清、正氣來(lái)復(fù)、陰平陽(yáng)秘，達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”。