吳建民，牛愛春，蔡 瑛

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

郭憲章教授從事臨床三十余載，勤求古訓(xùn)，博采眾方，精勤不倦，精通中醫(yī)骨傷科疾病病因病理及臨床表現(xiàn)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。善于辨證論治骨傷科疾病，辨證準(zhǔn)確，遣方用藥靈活，深受患者信賴，在頸椎病、肩周炎、各種腱鞘炎、背肌筋膜炎、腰肌勞損、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病的治療方面有獨(dú)到之處。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，觀察老師治療強(qiáng)直性脊柱炎多例，每獲良效?，F(xiàn)總結(jié)郭憲章教授治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨證經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 強(qiáng)直性脊柱炎病因病機(jī)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一種主要侵犯脊柱，并累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。其病因不明，臨床表現(xiàn)多樣，以炎性腰背痛、肌腱端炎，或不對稱性外周大關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，最終導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的纖維化和晚期的骨性強(qiáng)直。本病在我國的發(fā)病率約為0.3%，男女發(fā)病之比為2∶1至3∶1，好發(fā)于15～40歲的男性，兒童及40歲以上者少見[1]。中醫(yī)將強(qiáng)直性脊柱炎歸屬于“骨痹”“尪痹”“腎痹”“大僂”等范疇，本病目前尚缺乏確切有效的治療方法。在多年的臨床實(shí)踐中，郭憲章教授從整體觀出發(fā)，依據(jù)中醫(yī)理論對本病進(jìn)行辨證論治，并采用中西醫(yī)結(jié)合，總結(jié)出一套中西醫(yī)結(jié)合治療方法，臨床療效較好。

關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家論述較多，早在《素問·痹論》中就指出“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。所謂飲食居處，為其病本”，認(rèn)為痹病的產(chǎn)生與外邪、飲食和生活環(huán)境有關(guān)。隋代巢元方在其著《諸病源候論·風(fēng)濕痹》中有云：“風(fēng)濕痹病之狀，或皮膚頑厚，或肌肉酸痛。風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹，其風(fēng)濕氣多，而寒氣少者，為風(fēng)濕痹也；由血?dú)馓搫t受風(fēng)濕，而成此病。久不瘥，入于經(jīng)絡(luò)，搏于陽經(jīng)，亦變令身體手足不隨?！薄吨T病源候論·背僂候》載：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽，陽氣精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陰陽和同，則血?dú)庹{(diào)適，共相榮養(yǎng)也，邪不能傷。若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂。”《臨證指南醫(yī)案》言：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧虛……致濕痰濁血流注凝澀而得之”，皆認(rèn)為痹證的發(fā)病為正虛感邪所致，正虛為本，外感邪氣為標(biāo)。《雜病源流犀燭·胸膈脊背乳病源流》言：“背傴僂，年老傴僂者甚多，皆督脈虛而精髓不充之故，此當(dāng)用補(bǔ)腎益髓之劑；若少壯之人，忽患傴僂，并足攣，脈沉弦而細(xì)，皆皆中濕故也，宜煨腎散”，認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎老年患病因督脈虛而精髓不充，少壯患病為中濕邪所致。

現(xiàn)代醫(yī)家高祥福教授[2]認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病以腎虛為本，以風(fēng)寒濕熱邪及瘀血、痰濁為標(biāo)。朱婉華教授[3]認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎的本質(zhì)是腎督虧虛，寒痰瘀阻于經(jīng)絡(luò)，兩者相兼而發(fā)，提出“益腎壯督治其本，蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)”的治療法則。李濟(jì)仁教授[4]認(rèn)為本病多由于先天稟賦不足，加之后天調(diào)攝失當(dāng)，素體虛弱，肝腎不足，腎督虧虛，又風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵襲腎督而成，對痹病治法上講究通補(bǔ)結(jié)合，并結(jié)合外治。郭憲章教授勤求古訓(xùn)，博采眾方，密切結(jié)合臨床，認(rèn)為腎虛為強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病之本，風(fēng)、寒、濕、熱為其致病因素，久則腎虛更甚，痰瘀互結(jié)，并累及他臟，病情復(fù)雜多變。

1.1 強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病之本

郭憲章教授認(rèn)為腎虛為強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病之本。腎藏精，主生長發(fā)育生殖和臟腑氣化，是人體生命活動的本原，為“先天之本”，腎內(nèi)孕元陰元陽，擔(dān)負(fù)著人體臟腑組織的滋養(yǎng)、濡潤、溫煦、推動作用，為“五臟陰陽之本”?！鹅`樞·本臟》言：“腎合三焦、膀胱。三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，腎與膀胱相表里，腎臟化生的陽氣，通過膀胱、三焦向體表輸布?！鹅`樞·經(jīng)脈》認(rèn)為足太陽膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆，夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱”?！抖矫}·八十二難》言：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風(fēng)府，入絡(luò)于腦”，督脈為“陽脈之?！?，總督人體一身之陽氣?！鹅`樞經(jīng)·本臟》曰：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！?/p>

郭教授勤求古訓(xùn)，密切結(jié)合臨床，認(rèn)為經(jīng)脈以流通為宜，經(jīng)脈通暢，才能營陰陽、濡筋骨、利關(guān)節(jié)。腎陽虛，致表、督脈皆虛，風(fēng)寒濕等邪氣乘虛侵襲，致使經(jīng)脈阻滯不通，而表現(xiàn)為其循行部位即項(xiàng)、背、腰酸困不適、活動不利。正如《素問·生氣通天論》所言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！迸R床上，強(qiáng)直性脊柱炎患者多有夢多、失眠、盜汗、遺精等癥狀?；颊哂捎谀I虛，腎水虧于下，心火亢于上，心腎不交，出現(xiàn)夢多、失眠等癥狀；腎陰虧虛，虛火內(nèi)擾，出現(xiàn)盜汗、遺精等癥狀。臨床上強(qiáng)直性脊柱炎患者的盜汗、夢多等癥狀，多出現(xiàn)在后期。郭教授強(qiáng)調(diào)當(dāng)患者出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，病情復(fù)雜，較為難治。郭教授還強(qiáng)調(diào)腎為陰陽之根，所以人的陰陽不和之病，窮必及腎。強(qiáng)直性脊柱炎患者因腎虛起病，早期腎虛不甚，隨著病情進(jìn)展，腎虛程度不斷加重。《內(nèi)經(jīng)》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，描述了在腎虛程度不斷加重的情況下，強(qiáng)直性脊柱炎患者出現(xiàn)的晚期表現(xiàn)。

1.2 強(qiáng)直性脊柱炎的致病因素

古人云：“正氣在內(nèi)，邪不可干。所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕者也?！惫鶓椪陆淌谡J(rèn)為腎虛為強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病之本，外邪入侵為發(fā)病之標(biāo)，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀為強(qiáng)直性脊柱炎的致病因素?；颊邔袤w虛易感邪體質(zhì)，稍有起居不慎，或者貪涼陰冷，外邪即乘虛入侵，致經(jīng)絡(luò)、氣血阻滯不通，而出現(xiàn)一系列癥狀。

經(jīng)脈為氣血運(yùn)行的通道，以流通為宜。邪痹經(jīng)脈，絡(luò)道阻滯，影響氣血津液運(yùn)行輸布，血滯為瘀，津凝為痰，痰濁瘀血在本病的發(fā)生中起著重要作用。郭教授強(qiáng)調(diào)，化痰逐瘀應(yīng)貫穿治療的始終。

2 郭憲章教授治療強(qiáng)直性脊柱炎治療特點(diǎn)

2.1 辨病與辨證相結(jié)合，辨病為先、辨證為主

郭教授認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎病因復(fù)雜，但只要緊抓其病機(jī)特點(diǎn)，辨病與辨證相結(jié)合，即可取得滿意的療效。郭教授認(rèn)為本病早期，患者腎虛不甚，主要病機(jī)為外邪入侵，經(jīng)絡(luò)阻滯不通，治宜祛除外邪，疏經(jīng)通絡(luò)；對于晚期患者，以腎虛為主要病機(jī)，常?！板暌源啵挂源^”，主張補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨為治則。在治療過程中，郭教授中西醫(yī)結(jié)合，選用柳氮磺胺吡啶等藥物緩解病情，選用抗風(fēng)濕藥改善患者的外周關(guān)節(jié)癥狀，對因組織的黏連、肌肉緊張痙攣致活動不利的患者，郭教授常配合小針刀松解局部黏連、解除肌緊張，收效較好。

2.1.1 治療風(fēng)寒濕痹 主要證候：髖臀、腰背部酸楚、重濁、疼痛，晨起加重，活動后減輕，或伴有輕微活動不利。舌質(zhì)淡，舌苔薄白或白膩，脈浮緩或弦緊。治以祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕。藥用：制草烏3 g，威靈仙15 g，川芎15 g，藁本12 g。防風(fēng)15 g，干姜20 g，桂枝15 g，赤芍20 g，羌活15 g，獨(dú)活30 g，炙甘草6 g；若寒濕甚者，制草烏改為生草烏；腰背部發(fā)涼、疼痛劇烈、遇寒更甚，加附子、肉桂、細(xì)辛以溫經(jīng)散寒、通脈止痛；小便不利、浮腫者，加茯苓、澤瀉、車前子以利水滲濕；痰濕甚者，加半夏、天南星化痰除濕。

2.1.2 治療風(fēng)濕熱痹 主要證候：腰背部灼熱疼痛，得冷則舒，常伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、煩躁不安等全身癥狀。舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。治以清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕。用藥：黃柏15 g，蒼術(shù)12 g，川牛膝20 g，薏苡仁20 g，雞血藤15 g，清風(fēng)藤15 g，赤芍15 g，丹皮15 g，膽南星6 g，虎杖12 g，獨(dú)活15 g；若發(fā)熱、惡風(fēng)、咽痛甚者，加荊芥、薄荷、桔梗疏風(fēng)清熱，解毒利咽；若心煩口渴者，加玄參、生地、麥冬以清熱生津除煩。

2.1.3 治療肝腎虧虛證 主要證候：髖臀、腰背部僵硬、酸楚、疼痛，起床活動后減輕，日久不愈，腰背部活動不利，或伴有畏寒肢冷、陽痿、遺精，或伴有骨蒸癆熱、心煩口渴。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)益肝腎、舒筋止痛。用藥：熟地20 g，桑寄生15 g，女貞子12 g，墨旱蓮15 g，川牛膝30 g，山萸肉15 g，防風(fēng)10 g，黃柏10 g，狗脊10 g，地龍10 g，桂枝10 g，威靈仙6 g，杜仲15 g，補(bǔ)骨脂15 g，山藥10 g，細(xì)辛3 g，五味子10 g，土鱉蟲5 g，炙甘草6 g。強(qiáng)直性脊柱炎患者以腎陰虛多見，若為腎陽虛者，則上方中加續(xù)斷15 g、制附子6 g(先煎)、肉蓯蓉10 g。本病病機(jī)為邪痹經(jīng)脈，絡(luò)道阻滯，氣血津液運(yùn)行不暢，血滯為瘀，津停為痰，故在治療的過程中要重視痰濁瘀血，可用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、半夏、天南星、茯苓、白芥子等活血逐瘀化痰；若瘀血明顯者，常加三棱、莪術(shù)、三七、土鱉蟲等破血行氣；痰瘀交結(jié)，疼痛不已者，加地龍、全蝎、蜈蚣、穿山甲等搜剔絡(luò)道。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合，配合針刀松解粘連

強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎晚期患者，常有局部組織的黏連、肌肉緊張痙攣、活動不利，郭教授采用小針刀松解術(shù)治療，從頸項(xiàng)部至腰臀骶尾部，根據(jù)病變部位，選肌肉起止點(diǎn)、肌痙攣部位及壓痛點(diǎn)、病變關(guān)節(jié)囊等點(diǎn)分點(diǎn)治療，或進(jìn)行有計(jì)劃的分期治療，在改善患者功能方面療效顯著。但針刀松解術(shù)對炎癥所致局部腫脹或軟組織粘連所致活動不利、纖維性強(qiáng)直患者療效較好，對骨性強(qiáng)直的患者療效一般。

強(qiáng)直性脊柱炎病因未明，中醫(yī)治療雖然可以緩解患者的癥狀體征，提高患者生活質(zhì)量，但尚缺乏多中心、大樣本的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)支持。郭教授倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合，常在中醫(yī)中藥治療的同時(shí)，隨證選用適宜的西藥。對其中軸癥狀，常用抗TNF來治療，常用柳氮磺胺吡啶來治療患者的外周關(guān)節(jié)炎，取得了較好的療效。

2.3 重視功能鍛煉

郭教授強(qiáng)調(diào)功能鍛煉是強(qiáng)直性脊柱炎治療的重要組成部分。在藥物常規(guī)治療的同時(shí)，結(jié)合關(guān)節(jié)功能鍛煉，可消除臨床癥狀，改善患者日常生活狀況[5]，延緩病情進(jìn)展，改善患者身體功能[6]，使關(guān)節(jié)活動功能得到最大程度保持[7]，防止廢用性肌萎縮，對保障患者獲得理想的預(yù)后、提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量具有十分積極的意義。郭教授強(qiáng)調(diào)，功能鍛煉應(yīng)根據(jù)體力所能，烙守循序漸進(jìn)、持之以恒、量力而行的原則，大汗傷陰，過勞傷氣，均會造成正氣虛弱，不利于病體康復(fù)，八段錦、太極拳、五禽戲?yàn)檫m合強(qiáng)直性脊柱炎患者病情的鍛煉方式，并鼓勵(lì)患者多參加力所能及的戶外活動，以增強(qiáng)體質(zhì)、抗病防邪。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，男，32歲，2018年12月8日初診?；颊咦栽V腰背、頸肩僵硬、酸楚、疼痛1年余，以腰背部為主，夜間為甚，起床活動后癥狀減輕。半年前查出強(qiáng)直性脊柱炎，望其形體偏瘦，平素心煩口渴，遺精。舌質(zhì)淡紅，苔薄白少津，脈細(xì)數(shù)。辨證為肝腎虧虛證，治以補(bǔ)益肝腎、舒筋止痛。組方：熟地20 g，麩炒山藥15 g，杜仲15 g，補(bǔ)骨脂15 g，女貞子12 g，墨旱蓮15 g，川牛膝30 g，山萸肉15 g，防風(fēng)10 g，黃柏10 g，狗脊10 g，桂枝9 g，川牛膝15 g，威靈仙6 g，土鱉蟲3 g，地龍10 g，五味子15 g，炙甘草6 g。10劑后，患者癥狀緩解，精神狀態(tài)良好，已如常人。

按：該患者陰虛癥狀明顯，腎督虧虛，精血不足，骨髓不充，腰府失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，內(nèi)外合邪，經(jīng)脈不通，不通則通，故腰背、頸肩僵硬、酸楚、疼痛；肝腎精血不足，肢體失于濡養(yǎng)，故形體偏瘦；肝腎陰虛，虛熱內(nèi)擾精室，則遺精；虛熱內(nèi)擾心神，則心煩；肝藏血，腎藏精，精血同源，又津血同源，津液不足，口腔失濡，則口渴。方中熟地、山藥、山萸肉，補(bǔ)益肝腎，取六味地黃丸三補(bǔ)之意；女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；杜仲與補(bǔ)骨脂合用，取青娥丸之意，以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；川牛膝補(bǔ)益肝腎，活血通經(jīng)，祛風(fēng)除濕；狗脊補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，祛風(fēng)濕，二者攻補(bǔ)兼施；防風(fēng)、桂枝、威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，除外邪；黃柏清虛熱，除骨蒸；土鱉蟲、地龍祛風(fēng)活血通絡(luò)；五味子澀精止遺，益氣生津，補(bǔ)腎寧心。諸藥共用，則肝腎得補(bǔ)，精血津液得充，心神寧，精室固。全方配伍嚴(yán)禁，用藥精煉，療效顯著。

4 結(jié)語

強(qiáng)直性脊柱炎是好發(fā)于青年男性的臨床常見病，其致殘率高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。郭憲章教授以整體觀念為指導(dǎo)，依據(jù)中醫(yī)理論對本病進(jìn)行辨證論治，結(jié)合小針刀松解局部粘連組織，改善患者功能，重視功能鍛煉，以減輕癥狀，改善功能，增強(qiáng)體質(zhì)，抗病防邪，并采用中西醫(yī)結(jié)合，總結(jié)出一套中西醫(yī)結(jié)合治療方法，臨床療效較好，值得臨床推廣。