徐繼剛，劉毫，楊光倫

(1.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院胸心乳腺外科，重慶 402760； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌外科，重慶 400042)

乳腺主要是由皮膚、纖維組織、乳腺腺體等組成，乳腺癌發(fā)生于乳腺上皮組織。乳腺癌是女性常見腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率，2015年全國腫瘤中心研究顯示，乳腺癌的發(fā)病高達(dá)26.9萬人次，其中有7.0萬人死亡，約占女性發(fā)病的15%[1]。乳腺癌在女性所有惡性腫瘤的占比有所增加，雖然在全球范圍內(nèi)，中國女性乳腺癌的發(fā)病率相較其他地區(qū)相對較低，但疾病負(fù)擔(dān)仍不斷增長，嚴(yán)重影響女性的生命健康[2]。據(jù)報(bào)道，乳腺癌的5年生存率為 50%～60%，其中近一半的患者治療后仍存在復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療資源的豐富以及諸多學(xué)者在先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)與理念的支持下，對乳腺癌的生物學(xué)認(rèn)識取得可喜進(jìn)展，乳腺癌的治療模式也從以往的單一手術(shù)治療發(fā)展為多模式聯(lián)合輔助治療[4-5]。目前臨床針對乳腺癌的治療主要有手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌及分子靶向治療。良好的手術(shù)效果不光要達(dá)到徹底清除腫瘤病灶的目的，更重要的是保障患者術(shù)后生活質(zhì)量。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及人們對醫(yī)療美學(xué)的追求，臨床將外科手術(shù)與整形、美容相結(jié)合，保乳術(shù)手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生，使外科治療進(jìn)入微創(chuàng)與功能并存的新時(shí)代[6]。現(xiàn)就保乳術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療乳腺癌的研究進(jìn)展予以綜述。

1 乳腺癌的發(fā)病機(jī)制

1.1激素作用 乳腺癌發(fā)病與雌激素水平關(guān)系密切，導(dǎo)致發(fā)病危險(xiǎn)性增高的因素主要包括月經(jīng)初潮年齡<12歲；停經(jīng)年齡>55歲；不育或妊娠年齡>35歲；口服避孕藥、攝入大量雌激素；其他(如肥胖等)[7]。月經(jīng)初潮年齡偏低和絕經(jīng)年齡偏大均可導(dǎo)致機(jī)體雌激素負(fù)荷增加，機(jī)體雌激素水平異常過高容易使正常的乳腺上皮細(xì)胞受到刺激，因而產(chǎn)生更多的生長因子，造成乳腺上皮異常增生，最終誘發(fā)乳腺癌[8]。

1.2年齡 乳腺癌好發(fā)于30歲以上的人群，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增長而增加，絕經(jīng)后處于發(fā)病高峰期。但近年來隨著環(huán)境、社會因素等的綜合作用，乳腺癌臨床發(fā)病逐漸呈年輕化趨勢，因此青少年的患病風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視[9]。

1.3遺傳因素與基因突變 諸多乳腺癌患者伴家族遺傳傾向，絕經(jīng)前乳腺癌患者攜帶遺傳易感基因的風(fēng)險(xiǎn)更高，相較于一般人群，乳腺癌患者一級親屬的患病率可高2～3倍，因此乳腺癌的家族遺傳史是主要危險(xiǎn)因素[10]。乳腺癌易感基因1(breast cancer susceptibility gene 1，BRCA1)與乳腺癌的發(fā)病密切相關(guān)，BRCA1是Miki等[11]于1994年首次完成的第一個(gè)與乳腺癌相關(guān)的克隆基因。查國松和左文述[12]的研究指出，BRCA1屬于抑癌基因，其能夠有效維持機(jī)體正?；蚪M結(jié)構(gòu)完整，還可通過有效協(xié)同機(jī)體內(nèi)其他的抑癌基因與修復(fù)機(jī)制來調(diào)控細(xì)胞周期，進(jìn)而保障細(xì)胞的正常增殖與復(fù)制，當(dāng)抑制基因編碼區(qū)發(fā)生基因突變時(shí)，造成細(xì)胞周期正常功能受損或缺失，導(dǎo)致新合成的蛋白質(zhì)功能異常，誘發(fā)乳腺癌。

1.4乳腺疾病史與飲食因素 袁學(xué)東等[13]在研究中指出，與超重、正常、低體重患者相比，肥胖的三陰性乳腺癌患者總生存期較短，表明肥胖是造成絕經(jīng)后三陰性乳腺癌患者生存期較短的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。瞿蕾等[14]的研究指出，高脂、低纖維飲食(如長期食用豬肉、羊肉，水果蔬菜攝入量較少)可造成雌激素的合成與分泌減少，體內(nèi)抗氧化酶水平降低，最終促進(jìn)乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展。鈕利華等[15]通過多元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)家族史、精神因素、體質(zhì)指數(shù)均是誘發(fā)乳腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 保乳手術(shù)治療

2.1保乳術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證 保乳手術(shù)是在保障有效清除病灶的同時(shí)，將手術(shù)范圍縮小，能夠最大程度保留乳房外觀，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少等特點(diǎn)，在病情允許情況下保留了乳房外形完整性，同時(shí)又保障了術(shù)后患區(qū)的功能恢復(fù)[16]。保乳術(shù)主要包括乳房圓形切除術(shù)、腫瘤摘除術(shù)及象限切除術(shù)，主要適用于：①臨床Ⅰ期與部分Ⅱ期的乳腺癌患者；②病灶距離乳暈邊緣超過2 cm者；③同側(cè)腋窩淋巴結(jié)體積相對較小，可活動；④病灶未累及乳頭及乳暈處，乳頭未發(fā)生凹陷、偶見異常分泌物；⑤病灶處未發(fā)生鈣化，影像學(xué)檢查病灶與乳頭之間未見相連陰影；⑥術(shù)前證實(shí)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑦病灶與乳房之間比例適中，特別是乳房相對較大，而病灶較小者[17-18]。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格、準(zhǔn)確評估患者是否有如下危險(xiǎn)因素：①患者<35歲；②病灶累及淋巴管；③病灶已浸潤至乳管內(nèi)；④病灶切緣顯示陽性者；⑤乳頭異常分泌或病灶區(qū)域廣泛鈣化；⑥組織學(xué)病理檢測惡性程度較高[19-20]。當(dāng)患者存在上述高危因素時(shí)，為降低術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量選擇全乳切除術(shù)。梅俊等[21]的研究對比了Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者行乳腺癌根治術(shù)與保乳術(shù)的療效，結(jié)果表明，Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者開展保乳術(shù)治療，療效顯著，不僅可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，還能減少復(fù)發(fā)，提高生存率。

2.2保乳術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床意義 腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一。隨著學(xué)者們對乳腺癌生物學(xué)特性研究的不斷深入以及影像學(xué)的不斷發(fā)展，早期乳腺癌診出率逐漸升高，保乳術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢等方式的出現(xiàn)，使得外科乳腺的治療模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)“最小但最有效”的治療模式[22-23]。保乳術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)具有如下臨床意義：①保乳術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃不僅可清掃已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶，還可更好地了解腋窩淋巴結(jié)情況，利于確定腫瘤分期[24]；另外，2018版《乳腺癌改良根治術(shù)專家共識及手術(shù)操作指南》中提出，必須檢出≥10個(gè)淋巴結(jié)方能準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)情況，否則將直接影響對病灶分期、預(yù)后評價(jià)、生存率的正確評估[25]。②輔助選擇更加有效的治療方案：乳腺癌患者術(shù)后輔助治療指征、方案等情況均需在了解患者淋巴結(jié)情況后才可確定[26]。于淼等[27]研究指出，1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后接受放療，可降低復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期生存率。③預(yù)測預(yù)后：乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與預(yù)后相關(guān)，伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量不斷增加、淋巴結(jié)外浸潤程度不斷上升，患者預(yù)后隨之下降[28-29]。楊永龍等[30]研究指出，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率作為極具潛力的乳腺癌預(yù)后評價(jià)指標(biāo)之一，能夠幫助決策臨床輔助治療，制訂最有效的治療方案，旨在降低復(fù)發(fā)率，延長總生存時(shí)間。

2.3保乳術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的并發(fā)癥及防治 保乳術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在臨床應(yīng)用效果顯著，但其屬于侵入性手術(shù)，在一定程度上不可避免地會增加并發(fā)癥發(fā)生率。①出血：出血主要是由于患者凝血功能異常、術(shù)中損傷血管等造成患者術(shù)中出血量異常增加，因此要求醫(yī)務(wù)人員熟練掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前準(zhǔn)確評估個(gè)體情況，積極糾正患者凝血障礙；同時(shí)，?？漆t(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷提高手術(shù)技能，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免損傷血管[31]。對于術(shù)后出血量增加的患者，排除凝血功能異常外，主要與術(shù)中止血不徹底、凝血痂脫落等有關(guān)，故術(shù)中應(yīng)徹底止血，應(yīng)特別注意經(jīng)胸大肌的細(xì)小血管，術(shù)后出血的患者可局部壓迫止血，局部壓迫效果不明顯者，及時(shí)清創(chuàng)止血。②切口感染：高齡、營養(yǎng)不良、合并糖尿病等是造成感染的危險(xiǎn)因素，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評估個(gè)體情況，積極糾正危險(xiǎn)因素，醫(yī)療、護(hù)理等嚴(yán)格無菌操作，患者一旦感染，立即按照外科感染治療原則處理，并合理使用抗生素[32]。③皮瓣壞死：皮瓣壞死的根本原因?yàn)檠h(huán)障礙，術(shù)中游離皮瓣的過程難免會對真皮下血管網(wǎng)造成損傷；另外，切口設(shè)計(jì)不規(guī)范造成皮瓣縫合時(shí)張力過大、術(shù)后包扎壓力大，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后皮瓣血運(yùn)障礙，而皮下積液、感染又會加重感染的程度[33]。鑒于此，應(yīng)合理設(shè)計(jì)切口，降低縫合張力，術(shù)中游離皮瓣時(shí)應(yīng)注意保護(hù)皮下血管網(wǎng)；行淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)有效結(jié)扎淋巴管，避免血腫及淋巴液漏；常規(guī)放置負(fù)壓引流，并保證引流管通暢；術(shù)后對術(shù)區(qū)加壓包扎、保障皮瓣與胸壁緊密貼合等方法均可有效降低乳腺癌患者保乳術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生的概率，而對于已經(jīng)發(fā)生皮瓣壞死的患者，應(yīng)評估壞死范圍并酌情選擇植皮或再次游離皮瓣[34-35]。

2.4保乳術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的微創(chuàng)技術(shù) 淋巴結(jié)清掃是否可靠是判定手術(shù)療效及安全性的重要指標(biāo)之一。伴隨臨床微創(chuàng)與腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)更新了治療理念，開拓了治療的新思路[36]。乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃或清除術(shù)，是乳腔鏡手術(shù)方式之一，主要是通過溶脂、吸脂、清掃等過程順利完成手術(shù)，與傳統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)具有更高的安全性，能較大程度上有效減少組織分離過程中造成的血管、神經(jīng)損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[37]。喬亞舜和吳瑛琦[38]比較了傳統(tǒng)手術(shù)與乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)后療效、上肢功能及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果顯示，乳腔鏡清掃術(shù)療效顯著，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，利于康復(fù)；此外，利用脂肪溶解液將腋窩處脂肪充分溶解，利于暴露腋窩生理解剖結(jié)構(gòu)，再加上腔鏡放大，在腋窩處建立清晰的手術(shù)操作視野，為避免損傷神經(jīng)、血管等重要組織提供便利條件。王德華等[39]為探究乳腔鏡輔助腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對乳腺癌患者上肢功能、生活質(zhì)量的影響，選取172例早期乳腺癌患者，隨機(jī)分為乳腔鏡組和常規(guī)組，并對兩組患者術(shù)后手術(shù)指標(biāo)、上肢功能及生活質(zhì)量進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組相比，乳腔鏡組患者術(shù)中出血量及腋窩引流量均較少，上肢功能恢復(fù)好，生活質(zhì)量各指標(biāo)評分均較高，表明乳腔鏡輔助腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對減輕手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)上肢功能恢復(fù)、改善生活質(zhì)量具有重要意義。

2.5保乳術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的共識與爭議

2.5.1目前的共識 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司制訂的《乳腺癌診療規(guī)范(2011年版)》[40]和郭仁宣[41]的《乳腺癌外科學(xué)》中均明確指出，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)陽性患者手術(shù)時(shí)應(yīng)施行腋窩淋巴結(jié)清掃，范圍至少包括Ⅰ、Ⅱ組，故術(shù)前正確判定患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是乳腺癌手術(shù)時(shí)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃的規(guī)范與要求。術(shù)前未檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢，前哨淋巴結(jié)活檢陰性者可不用聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃。但需要注意的是，淋巴結(jié)活檢陽性患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅局限于Ⅰ組、Ⅱ組淋巴結(jié)，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)存在廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)立即實(shí)施全腋下淋巴結(jié)清掃；另外，腋下觸診、影像學(xué)檢查陰性患者需聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢，旨在明確診斷，醫(yī)院病理科對前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查及評估未達(dá)要求時(shí)，不可貿(mào)然終止腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[42]。

2.5.2目前存在的主要爭議 目前臨床針對保乳術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)仍存在一定的爭議。吳克瑾[43]研究指出，不可向存在1～2個(gè)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且準(zhǔn)備行保乳術(shù)的乳腺癌患者行腋窩清除術(shù)。單世勝等[44]通過回顧性分析217例早期浸潤性乳腺癌患者的臨床資料，證實(shí)前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)診斷效能較高，可以用來指導(dǎo)保乳術(shù)，且能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。另外，腫瘤外科一直遵循將病灶整個(gè)切除，而腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)突破了這一原則，且保乳術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)改變了常規(guī)手術(shù)的程序，先行腋窩淋巴結(jié)清掃，再行病灶切除[45]。然而，手術(shù)原則和手術(shù)程序的改變是否對患者造成不利影響，臨床還缺乏相關(guān)隨訪研究證實(shí)。

3 小 結(jié)

保乳術(shù)是外科治療理念與方法的重大轉(zhuǎn)變，是臨床綜合診療技術(shù)發(fā)展與生物學(xué)理論突破進(jìn)展結(jié)合的產(chǎn)物，已成為治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式之一。目前，保乳術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃在基層醫(yī)院的普及率較低，主要原因可能為：①醫(yī)患雙方對手術(shù)的可靠性缺乏充分的認(rèn)知；②擔(dān)憂術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍不夠，保乳術(shù)后的美容效果達(dá)不到期待值；③術(shù)后無法按時(shí)接受放療。醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展以及乳腺癌患者對生存質(zhì)量要求的不斷提高，將推動乳腺外科學(xué)的不斷發(fā)展，保乳術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃勢必在各級?？漆t(yī)院開展，從而為更多的乳腺癌患者帶來福音。