吳冕，王涼

(南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，江蘇 無錫 214000)

近年來，特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)的發(fā)病率逐年升高，約占膜性腎病的2/3，其中5%～30%未經(jīng)治療的IMN患者隨訪5年內(nèi)可自發(fā)性完全緩解，14%可進展至終末期腎衰竭[1]。IMN發(fā)病率高、起病較隱蔽、易合并血栓，但目前發(fā)病機制尚不明確，且缺少篩查手段，因此一直受到廣泛關(guān)注。自20世紀50年代Heymann腎病模型問世以來，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了中性肽鏈內(nèi)肽酶(neutral endopeptidase，NEP)、醛糖還原酶(aldose reductase，AR)、超氧化物歧化酶2(superoxide dismutase 2，SOD2)、磷脂酶A2受體(phospholipase A2receptor，PLA2R)、α-烯醇化酶(α-enolase，αENO)、陽離子化牛血清白蛋白(cationic form of bovine serum albumin，C-BSA)、血小板反應蛋白7A結(jié)構(gòu)域(thrombospondin type 1 domain-containing 7A，THSD7A)等一系列靶抗原。目前，IMN被認為是自身免疫介導的足細胞病，免疫系統(tǒng)錯誤產(chǎn)生的自身抗體與足細胞上靶抗原結(jié)合，在基膜外側(cè)上皮下形成膜攻擊復合物C5b-9，并主動激活補體，導致足細胞結(jié)構(gòu)的破壞和腎小球原有濾過屏障的損壞，從而引起蛋白尿。近年來，隨著靶抗原的不斷發(fā)現(xiàn)，對IMN發(fā)病機制、療效分析及預后判斷等的研究不斷發(fā)展?，F(xiàn)以PLA2R、THSD7A為重點就IMN相關(guān)靶抗原及補體途徑方面的研究進展予以綜述。

1 靶抗原

1.1PLA2R PLA2R是IMN的最主要抗原，是甘露糖受體家族的Ⅰ型跨膜糖蛋白，分為N型和M型兩個亞型，M型PLA2R表達于正常人腎小球臟層上皮細胞。2009年，Beck等[2]首先發(fā)現(xiàn)了PLA2R，并發(fā)現(xiàn)PLA2R與膜性腎病患者腎組織中最主要的免疫沉積物免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G4共定位；70%的IMN患者血清IgG4抗體呈陽性表達，而繼發(fā)性膜性腎病患者中未見IgG4抗體表達。Zhang等[3]研究顯示，腎組織抗原PLA2R染色的靈敏度為80.95%，采用時間分辨熒光免疫分析法檢測血清PLA2R抗體(截斷值0.91 mg/L)的陽性率為84.06%。目前，腎組織PL2R抗原、循環(huán)PLA2R抗體的檢測已被廣泛應用于IMN的診斷與鑒別診斷[4]。

初診時循環(huán)PLA2R抗體滴度可能與患者腎病綜合征的自發(fā)緩解相關(guān)。Hoxha等[5]研究發(fā)現(xiàn)，PLA2R抗體陰性膜性腎病患者蛋白尿的自發(fā)緩解更常見，約為91%。Wu等[6]對190例IMN患者的薈萃分析顯示，在未經(jīng)免疫抑制治療IMN患者中，診斷時循環(huán)PLA2R抗體陽性與自發(fā)緩解可能性呈負相關(guān)(RR=0.69，95%CI0.56～0.87，P=0.001)。

與某時間點PLA2R抗體滴度檢測相比，連續(xù)PLA2R抗體滴度檢測可提供更好的患者預后信息?？筆LA2R抗體滴度與血清白蛋白水平呈負相關(guān)，并與尿蛋白定量顯著相關(guān)[7-8]。另有研究表明，PLA2R抗體滴度持續(xù)降低具有預測蛋白尿緩解的臨床價值[9-10]。此外，各項研究中接受治療IMN患者的血清PLA2R抗體滴度降低速度不同，一般在治療后3個月內(nèi)PLA2R抗體滴度急劇降低，治療6～9個月內(nèi)PLA2R抗體消失，治療12～24個月內(nèi)蛋白尿緩解，且治療結(jié)束時PLA2R抗體滴度可用于預測患者的長期預后[6，11]。Bech等[12]在治療結(jié)束時檢測PLA2R抗體，并觀察治療結(jié)束5年后患者的持續(xù)緩解狀態(tài)顯示，58%的PLA2R抗體陰性患者持續(xù)緩解，而9例PLA2R抗體陽性均未緩解。Ruggenenti等[13]研究表明，PLA2R抗體再次轉(zhuǎn)為陽性或滴度升高約3個月后可能出現(xiàn)IMN復發(fā)。因此，循環(huán)PLA2R抗體滴度可用于IMN患者的預后分析，PLA2R抗體滴度持續(xù)下降提示預后良好，而PLA2R抗體滴度升高常提示預后不良。

美國腎臟病學會推薦，對于接受免疫抑制治療IMN患者，應每月監(jiān)測兩次PLA2R抗體滴度，若治療6個月內(nèi)PLA2R抗體滴度降低>90%，應考慮停止免疫抑制治療；若治療6個月內(nèi)PLA2R抗體滴度降低<50%，應考慮更改免疫抑制治療方案；若治療6個月內(nèi)PLA2R抗體滴度降低50%～90%，則應繼續(xù)免疫抑制治療[11]。Hoxha等[14]研究發(fā)現(xiàn)，鈣調(diào)蛋白抑制劑、烷化劑、利妥昔單抗治療IMN患者的PLA2R抗體及蛋白尿水平差異無統(tǒng)計學意義。因此，動態(tài)監(jiān)測接受免疫抑制治療IMN患者的血清PLA2R抗體水平尤為重要，但尚無明確的免疫抑制治療方案的選擇標準，仍需要大量研究的進一步確定。

PLA2R抗體檢測方法的確立和標準化對于血清PLA2R抗體水平檢測十分重要。Zhang等[3]發(fā)現(xiàn)，時間分辨熒光免疫分析法檢測PLA2R抗體水平的靈敏度為84.06%(截斷值0.91 mg/L)。此外，免疫熒光試驗或酶聯(lián)免疫吸附測定亦可用于PLA2R抗體檢測[15]。各種檢測方法用于檢測循環(huán)PLA2R抗體較可靠，但僅檢測PLA2R抗體可能導致PLA2R相關(guān)膜性腎病的漏診，故應進一步檢測PLA2R抗原。因此，還需要對IMN發(fā)病機制進行大樣本前瞻性研究，以提高循環(huán)PLA2R抗體檢測對IMN診斷的幫助。

1.2THSD7A THSD7A對于PLA2R陰性IMN的診斷具有重要作用。Tomas等[16]在循環(huán)PLA2R抗體陰性IMN患者血清中首次檢測到THSD7A抗體，并在組織中檢測到THSD7A。THSD7A是一種分子量為250 000的Ⅰ型跨膜蛋白，在足細胞足突表達，且在足細胞膜表面的定位與PLA2R類似[17]。與PLA2R不同，THSD7A既可在人類足細胞表達，也可在嚙齒類動物足細胞表達，使構(gòu)建動物模型成為可能。Tomas等[18]對將人THSD7A抗體與鼠THSD7A結(jié)合制備的具有類似于膜性腎病腎組織病理學表現(xiàn)以及蛋白尿表現(xiàn)的小鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)，原代培養(yǎng)足細胞中人THSD7A抗體可以特異性結(jié)合鼠THSD7A抗原，改變細胞骨架和黏著斑結(jié)構(gòu)，導致細胞形態(tài)改變并從培養(yǎng)板脫落。

THSD7A抗體與PLA2R抗體可能互不相容，兩者所致IMN的發(fā)病機制可能亦不同。有研究發(fā)現(xiàn)，PLA2R抗原陰性IMN患者腎組織THSD7A抗原的陽性率為19.2%，血清抗THSD7A抗體陽性率為9.1%[19]。在膜性腎小球病患者中，THSD7A陽性者占膜性腎小球病患者的3%(7/258)[20]；而在非IMN患者中，尚未檢出THSD7A[16,21]。另有研究顯示,8%～14%PLA2R抗原陰性患者的血清及腎組織中存在抗THSD7A抗體，然而血清抗PLA2R抗體陽性IMN患者的血清及腎組織中均未檢出THSD7A抗體[22]。由此，區(qū)分IMN的具體類型可能有助于治療方案的選擇、患者預后的判斷等。

綜上所述，除PLA2R外，THSD7A是IMN相關(guān)足細胞抗原的重要補充，有助于IMN的診斷與鑒別診斷，故血清THSD7A抗體臨床檢測的推廣具有重要的臨床價值。此外，THSD7A陽性可能與惡性腫瘤存在潛在聯(lián)系。對THSD7A陽性IMN患者的研究中，3/10的研究報告了惡性腫瘤，其發(fā)病率為6%～25%[23]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在25例抗THSD7A抗體陽性IMN患者中，7例患有惡性腫瘤[24]。

1.3NEP NEP是一種Ⅱ型整合細胞膜糖蛋白，表達于腎小管刷狀緣和足細胞足突，參與腦啡肽、促尿鈉排泄因子、內(nèi)皮素等降解，是首個被發(fā)現(xiàn)的足細胞抗原[25]。Debiec等[26]對新生兒膜性腎病中NEP作用機制的研究發(fā)現(xiàn)，母體NEP基因缺陷導致了針對胎兒合體滋養(yǎng)層細胞表達的NEP抗體的產(chǎn)生，NEP抗體在分娩時穿過胎盤與表達于胎兒腎臟足細胞的NEP蛋白結(jié)合形成免疫沉積物，激活補體造成損害，最終導致新生兒膜性腎病的發(fā)生。Vivarelli等[27]發(fā)現(xiàn)，新生兒膜性腎病的嚴重程度取決于母體所產(chǎn)生的抗體類型，僅有IgG1或兼有IgG1和IgG4，后者所致新生兒膜性腎病的嚴重程度較高，且更易發(fā)展為腎衰竭。由于NEP是新生兒膜性腎病的一種獨特抗原，故應將NEP基因缺陷作為母體妊娠前的篩查項目，能夠有效避免新生兒膜性腎病的發(fā)生。

1.4AR或SOD2 AR和SOD2是人體內(nèi)重要的還原酶，兩者與對應抗體結(jié)合會阻礙其功能，可能加劇氧化應激所致的腎小球損傷。Prunotto等[28]發(fā)現(xiàn)，膜性腎病患者血清AR和SOD2抗體水平明顯高于局灶節(jié)段性腎小球硬化及正常人群，并在膜性腎病患者腎臟標本中檢測到高滴度的抗AR抗體和抗SOD2 抗體；免疫電鏡下見AR或SOD2與IgG4和C5b-9三者的共定位。由此可見，AR或SOD2的抗原抗體復合物可能通過激活補體，最終形成膜攻擊復合物C5b-9。

AR相關(guān)膜性腎病的發(fā)生與高糖刺激可能存在聯(lián)系。AR屬于醛酮還原酶家族，是葡萄糖山梨醇旁路代謝途徑的關(guān)鍵酶，山梨醇途徑是將葡萄糖轉(zhuǎn)化為果糖的過程。然而正常腎臟組織不表達AR，正常組織中葡萄糖的主要代謝途徑為磷酸戊糖途徑以及糖酵解，但糖尿病患者組織中葡萄糖濃度過高，使山梨醇途徑的活性明顯增強。

氧化應激可能驅(qū)動了腎小球SOD2的表達，從而損傷腎小球功能。SOD2是一種超氧自由基清除因子，可以將超氧自由基還原為過氧化氫，并經(jīng)過過氧化氫酶及過氧化物酶的作用完全還原為水。SOD2在小管上皮細胞大量表達，經(jīng)過氧化氫作用后使足細胞SOD2表達增加[28]。

1.5αENO αENO可能是膜性腎病的相關(guān)靶抗原。Bruschi等[29]利用蛋白質(zhì)組學方法對膜性腎病的研究發(fā)現(xiàn)，膜性腎病患者腎小球中αENO、延伸因子2和甘氨酰tRNA合成酶可能與免疫反應相關(guān)，其中25%的膜性腎病患者的αENO表達增加，且與沉積物中IgG4、C5b-9共定位。

αENO可能并不是通過免疫復合物沉積而致病。αENO是一種結(jié)構(gòu)保守的糖酵解酶，又稱為2-磷酸-D-甘油酸水解酶，可將磷酸甘油水解為磷酸烯醇式丙酮酸，在糖酵解過程發(fā)揮限速作用。αENO的功能非常多樣，除糖酵解外，還可參與免疫反應、纖溶過程、誘導腫瘤細胞凋亡、作為腫瘤相關(guān)標志物等[30]。αENO在某些其他類型的自身免疫性相關(guān)疾病中亦可呈陽性，故其診斷IMN的特異度低，且不同疾病的αENO抗原表位與IgG亞類的組合可能不同[31]。原發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病的血清αENO抗體滴度無顯著差異，Kimura等[32]在29例原發(fā)性或繼發(fā)性膜性腎病患者上皮下免疫沉積物中均未檢出αENO，仍有待進一步的研究。

1.6C-BSA C-BSA可能是膜性腎病相關(guān)的一種外源性靶抗原。Debiec等[33]在少部分成人及兒童膜性腎病患者血清中檢測到高濃度的牛血清白蛋白抗體，且存在IgG1及IgG4兩種亞類，并在內(nèi)皮下沉積物檢測到陽離子化的牛血清白蛋白，提示C-BSA可能是膜性腎病致病的靶抗原之一。C-BSA作為外源性蛋白，可能穿過腸道屏障進入循環(huán)，由于腎小球濾過膜帶負電荷而沉積于此，并與其抗體結(jié)合形成免疫沉積物。由于東西方飲食的差異以及疾病本身的特殊性，有關(guān)我國C-BSA相關(guān)膜性腎病的報道較少。

2 補體激活

補體激活是IMN導致腎臟損傷的主要途徑，通過抗原抗體結(jié)合形成原位免疫沉積物，激活補體引起足細胞損傷，最終導致細胞骨架重組、裂隙膜片喪失和蛋白尿。

經(jīng)典途徑、甘露聚糖結(jié)合凝集素(mannan-bin-ding lectin，MBL)途徑和旁路途徑均可啟動補體激活，并通過裝配C3和C5轉(zhuǎn)化酶產(chǎn)生促炎性過敏毒素(C3a、C5a)、介導免疫黏附的調(diào)理素(C3b、iC3b)以及裂解細胞的膜攻擊復合物C5b-9。在人膜性腎病中，C3片段、C5b-9與IgG均存在于上皮下沉積物中，而尿液中C5b-9水平與免疫疾病的活動相關(guān)[34]。對Heymann腎炎大鼠模型的研究顯示，C5b-9是足細胞損傷和蛋白尿的關(guān)鍵介質(zhì)[35]。IMN相關(guān)抗原抗體結(jié)合后，無論何種激活途徑均形成膜攻擊復合物C5b-9，引起鈣離子內(nèi)流并誘導酪氨酸激酶受體反式激活，最終損傷足細胞。C5上游不同補體途徑的作用仍不清楚。MBL途徑與IMN起病相關(guān)。IMN腎組織活檢免疫熒光檢查中，多以IgG沉積為主，其中IgG4更常見，而未見C1q沉積，因此缺乏經(jīng)典途徑中間產(chǎn)物C1q可作為排除經(jīng)典途徑參與IMN起病的依據(jù)[36]，而MBL和C4b染色通常呈陽性[37]。

MBL缺乏患者發(fā)生IMN表明凝集素途徑并非IMN致病的單一途徑[38]。IMN患者腎組織免疫沉積物中尚未發(fā)現(xiàn)旁路途徑的產(chǎn)物B因子[39]。Luo等[40]的動物研究發(fā)現(xiàn)，與缺乏補體C5相比，B因子缺乏可更大程度地消除蛋白尿。由此可見，C5的缺乏僅阻止C5活化下游的事件(如C5b-9形成)，而B因子缺乏還抑制了C3水平的補體活化，提示C3水平的補體激活也可導致蛋白尿，旁路途徑在小鼠膜性腎病的致病過程中可能發(fā)揮了作用，為膜性腎病補體激活途徑的研究提供了新方向。

3 小 結(jié)

近年來，對于IMN發(fā)病機制、臨床病情評估等的研究為IMN靶向治療提供了理論支持，但仍有諸多問題亟待解決，如血清抗PLA2R抗體滴度檢測用于 IMN診斷標準的制定及臨床應用推廣、THSD7A相關(guān)及PLA2R相關(guān)膜性腎病的區(qū)別、THSD7A相關(guān)膜性腎病合并惡性腫瘤的發(fā)病機制、人類膜性腎病補體激活途徑的具體機制、針對各靶點的治療及各生物學標志物的臨床轉(zhuǎn)化等。目前，足細胞抗原驅(qū)動腎小球病變的許多通路與機制仍有待進一步研究。