劉莎莎，鄭兆曄

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

梅核氣為中醫(yī)病名，是一種以咽喉異物感為主要癥狀的由精神因素為主引起的身心疾病[1]，在中老年婦女中發(fā)病較為廣泛。梅核氣的典型癥狀為咽中如有梅核，吞之不下，咳之不出，因其表現(xiàn)為咽部感覺不適，常被診斷為咽部神經(jīng)官能癥或癔球癥[2]，現(xiàn)多將該病歸為神志病中的一種[3]。近年來隨著生活節(jié)奏的加快、生活壓力增加，該類疾病的發(fā)病愈發(fā)增多，且發(fā)病年齡愈發(fā)年輕化，影響著人們的身心健康。針對此種疾病，目前單純西醫(yī)治療并無顯著療效，而中醫(yī)作為我國國粹文化，在該病的治療中發(fā)揮著重要作用。

1 梅核氣的病因病機(jī)

梅核氣的癥狀早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有論述：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹?！钡闹胁⑽瓷婕懊泛藲獠∶?，又在《赤水玄珠》中見“梅核氣者，喉中介介如梗狀”的描述，由此明確病癥。《古今醫(yī)鑒》中明確闡述該病的典型癥狀，即“梅核氣者……咳之不出，咽之不下，核之狀者是也”。古代醫(yī)家對梅核氣的病因病機(jī)有較為詳細(xì)的闡述，大致歸納為痰氣互結(jié)、臟腑不和、肺脾壅滯、風(fēng)熱搏結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等學(xué)說[4]。該病發(fā)病多因情志不遂、肝氣郁結(jié)、痰氣交阻停于咽喉所致，臨床癥狀每因情志變化而加重或減輕，氣郁痰凝是其基本病機(jī)[5]，病久則痰氣搏結(jié)，血行不暢，瘀血自成，理氣、化痰、散結(jié)是治療梅核氣的大法[6]。筆者有幸在臨床跟師期間遇到兩例典型的梅核氣患者，經(jīng)中醫(yī)四診合參辨證為痰凝血瘀型，故從痰、氣、瘀著手，將貝母瓜蔞散化裁用以治療該型梅核氣患者，獲得良效。

2 貝母瓜蔞散由來及功用

貝母瓜蔞散出自《醫(yī)學(xué)心悟》卷三中痰飲一章，該方由貝母、栝樓、花粉、茯苓、橘紅、桔梗組成。其原文論述為“大抵痰以燥濕為分……燥痰澀而難出，多生于肺，肺燥則潤之，貝母瓜蔞散主之”。顧名思義，貝母瓜蔞散可用于燥邪傷肺、煉津成痰、肺失清肅所致的肺燥諸癥，該方君用清潤之貝母、栝樓，佐以宣利之橘紅、桔梗，再輔以諸如花粉、茯苓之類以強(qiáng)其功，全方清宣并用，是潤肺、化痰之良品，臨床用其多治肺脾疾患。梅核氣一病，其病位本在肝膽，若夾痰夾瘀，則與肺脾相關(guān)，因此在治療痰凝血瘀型梅核氣時(shí)，以貝母瓜蔞散作為基礎(chǔ)方，經(jīng)原方化裁，辨證加以行氣、消痰、化瘀之藥，使氣散、痰化、瘀消，以此獲得良效。

3 病案舉隅

3.1 病案一

患者趙某，女，35歲，2019年6月4日初診，主因“咽部異物感1月”于我科門診就診，患者訴約1月前與家人生悶氣后，第2天晨起自覺咽部堵悶不適，仿佛有痰黏著，吐不出又咽不下，伴有胸悶不適感，平素有咽干、飲水少等癥狀，當(dāng)時(shí)未予重視。1周前患者自覺咽部堵悶感較前加重，自服“清咽滴丸6粒tid”，咽部癥狀略有緩解。1天前患者咽部癥狀反復(fù)，自服“清咽滴丸 6?！卑Y狀緩解不明顯，遂來此就診?，F(xiàn)癥為：咽部異物感，痰黏著感，胸悶不適，咽干微痛，不欲飲水，時(shí)有惡心嘔吐，納寐尚可，小便可，大便略干，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦滑。查動(dòng)態(tài)喉鏡示：咽部黏膜暗紅，扁桃體Ⅰ度腫大，會(huì)厭形狀可，聲帶活動(dòng)良好，聲門上未見明顯異常。由此考慮為非器質(zhì)性病變，遂由中醫(yī)診斷為梅核氣痰凝血瘀型，予以貝母瓜蔞散加減化裁，藥物組成為浙貝母15 g、瓜蔞子20 g、陳皮12 g、桔梗12 g、茯苓10 g、赤芍10 g、丹皮12 g、苦杏仁6 g、蜜紫菀10 g、木香6 g、清半夏12 g、炒枳殼10 g、郁金10 g、北柴胡10 g，上方7劑，水煎服，每日1劑，每劑400 mL，分兩次服用。2019年6月11日二診，患者訴咽部異物感緩解，胸悶感稍緩解，納寐尚可，舌脈同前，故而調(diào)整用藥，一診方去木香6 g，余藥味不變，繼服7劑。2019年6月27日三診，患者訴二診用藥后自覺咽部異物感減輕，胸悶緩解，遂自行停藥，近2日自覺癥狀時(shí)有反復(fù)，故來就醫(yī)，經(jīng)仔細(xì)辯證發(fā)現(xiàn)患者原證候未完全好轉(zhuǎn)，故按二診方用藥再服7劑，再診時(shí)諸癥皆愈。

按：本例患者為情志所傷，醞釀邪毒，邪毒內(nèi)伏，虛火上擾而致，邪毒日久虛火煉津故成痰，氣行則血行，氣機(jī)不暢故血行不暢，久則化瘀，痰、瘀、毒相互搏結(jié)于咽喉而至咽喉異物感、痰黏著感，氣機(jī)不暢、情緒失常則至胸悶不適，結(jié)合舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦滑故而考慮為痰凝血瘀型。所用方通過貝母瓜蔞散化裁而來，方中君藥為浙貝母，入肺，用以清熱化痰，配伍瓜蔞子增強(qiáng)貝母潤肺化痰之力；脾為生痰之源，痰多為脾失運(yùn)化所致，故而配伍陳皮、茯苓共奏理氣健脾祛濕以化痰之功；赤芍、丹皮活血以祛瘀；枳殼、郁金行氣以助赤、丹行血；桔梗宣肺以祛痰、苦杏仁祛痰兼潤腸；蜜紫菀祛痰；清半夏燥以化痰散瘀；肝主情志，配以北柴胡以疏肝解郁。全方合用，則痰去瘀散而氣通。

3.2 病案二

患者李某，女，47歲，2019年5月21日初診，主因“咽部異物感10日”于我科門診就診，患者訴10天前無誘因出現(xiàn)咽部不適，如有異物哽塞，且不影響進(jìn)食，時(shí)咳吐黃痰，胸脅略脹悶，飲水量少，咽干，未予重視，1天前因情志不暢而使咽異物感加重遂來就診，現(xiàn)癥為：咽部異物感，胸脅略脹悶，時(shí)頭暈，時(shí)咳吐黃痰，咽干，飲水少，納呆，寐差，小便可，大便干，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查動(dòng)態(tài)喉鏡示：咽部黏膜暗紅干燥，扁桃體Ⅰ度腫大，會(huì)厭及聲帶可，聲門上未見明顯異物。由此中醫(yī)診斷為梅核氣痰凝血瘀型，予以貝母瓜蔞散加減化裁，組成為浙貝母15 g、瓜蔞子20 g、陳皮12 g、桔梗12 g、茯苓10 g、赤芍10 g、丹皮12 g、苦杏仁6 g、蜜紫菀10 g、清半夏12 g、炒枳殼10 g、郁金10 g、北柴胡12 g、木香6 g，上方7劑，水煎服，每日1劑，每劑400 mL，分溫二服。2019年5月28日二診，患者訴咽部異物感較前緩解，胸脅脹悶感稍緩解，納不香，寐較差，二便可，黃膩苔較前略變薄，故而調(diào)整用藥，一診方加用合歡花10 g、煅赭石10 g，余藥味不變，繼服7劑。2019年6月4日三診，患者訴二診藥服后咽部異物感已基本消失，胸悶緩解，納寐可，耳邊可，舌淡暗，苔薄黃，脈弦細(xì)，再服7劑告愈。

按：該患者平素為痰濕之體，且平素多為情志所擾，痰濕日久，氣機(jī)不暢，郁而成疾，痰瘀相互搏結(jié)而至咽喉不適，情志不暢多責(zé)之于肝，肝郁而胸脅脹悶，肝火上炎可致頭暈，痰久則郁而化熱，咳吐黃痰，痰多影響脾胃氣機(jī)升降故納呆，邪熱上擾而寐差，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑，考慮為痰凝血瘀型。該患者兩脅有脹悶感，故較前者加量柴胡至12 g；納寐差，故加合歡花解郁安神，開胃活血；煅赭石入肝經(jīng)，平肝兼以活血，《本草再新》云：“平肝降火，治血分去瘀生新，消腫化痰?！庇嗨幣湮榭蓞⒖记袄?/p>

4 結(jié)語

梅核氣以咽喉異物感為主要表現(xiàn)，是一種自覺癥狀，無明顯的器質(zhì)性改變，因此臨床中各項(xiàng)檢查均未能發(fā)現(xiàn)病灶所在。該病多責(zé)之于情志異常，因肝與情志密切相關(guān)，故又與肝郁有關(guān)。肝郁則肝脈所屬之部位異常，出現(xiàn)胸脅脹悶、頭暈等癥狀；因五臟生克制化關(guān)系，肝氣久郁，肝病乘脾，則致肝郁脾虛；脾為生痰之源，脾虛失運(yùn)，聚濕生痰，痰氣搏結(jié)，結(jié)于咽喉則釀生痰核；久之氣機(jī)不暢、血?dú)獠恍谢蛱禋獠Y(jié)影響血運(yùn)而致血瘀。無論是因氣致痰瘀或因痰致氣瘀，痰、氣、瘀三者往往緊密相連，或可追本溯源，痰來自津，瘀本乎血[7]，津血本就同源，故痰、瘀亦是相關(guān)。因此，在治療氣郁、痰凝疾病時(shí)，需重視血瘀之病機(jī)。除此之外，情志治療亦是關(guān)鍵，囑托患者保持心情舒暢，切忌諸事擾心，以此降低不良情緒對身心的傷害，對疾病而言大有裨益。