毛 平 楊雪峰 譚茗惠 姜 珊 謝文照 郭 佳

事實(shí)孤兒(de facto unattended children)是指父母雙方不能履行撫養(yǎng)和監(jiān)護(hù)職責(zé)的未成年人[1]。作為兒童中特殊的組成部分，事實(shí)孤兒的數(shù)量正在快速增長(zhǎng)。截至2014年2月，民政部社會(huì)福利和慈善事業(yè)促進(jìn)會(huì)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)至少有61萬(wàn)名事實(shí)孤兒[2]。目前，國(guó)家對(duì)其的支持多停留在強(qiáng)化基本生活保障、加強(qiáng)醫(yī)療康復(fù)保障、完善教育資助的救助等方面，然而這遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿(mǎn)足其心理健康上的需求。由于與其他兒童相比，事實(shí)孤兒具有鮮明的群體性特征，缺乏正常的家庭結(jié)構(gòu)和父母關(guān)愛(ài)，社會(huì)支持體系薄弱，導(dǎo)致事實(shí)孤兒極易出現(xiàn)各類(lèi)心理健康問(wèn)題。這些心理健康問(wèn)題不僅僅會(huì)影響事實(shí)孤兒的正常生活和學(xué)習(xí)，甚至?xí)?dǎo)致其產(chǎn)生反社會(huì)行為的不良后果。并且，目前超過(guò)85%的事實(shí)孤兒家庭急切希望孩子得到心理疏導(dǎo)[3]，通過(guò)有效的心理健康干預(yù)來(lái)幫助其積極地應(yīng)對(duì)生活中的挑戰(zhàn)。本文對(duì)事實(shí)孤兒心理健康問(wèn)題及相關(guān)干預(yù)方法進(jìn)行綜述，以期引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)事實(shí)孤兒心理健康問(wèn)題的關(guān)注及為提高其心理健康水平的干預(yù)研究提供借鑒。

1 事實(shí)孤兒的界定

2006年，由民政部牽頭，聯(lián)合全國(guó)15個(gè)部委制定的《關(guān)于加強(qiáng)孤兒救助工作的意見(jiàn)》(民發(fā)[2006]52號(hào))中，首次提出事實(shí)孤兒這一概念“失去父母和事實(shí)上無(wú)人撫養(yǎng)的未成年人”[4]。我國(guó)的事實(shí)孤兒的概念與國(guó)外研究中的困境家庭兒童(children in troubled families)相似，即生活在父母困境(如藥物濫用、精神疾病、家庭暴力、酗酒、監(jiān)禁等)家庭中的兒童[5]?；仡櫼寻l(fā)表的文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)研究者多采用政府相關(guān)文件中的定義對(duì)其進(jìn)行界定。例如，《湖南省人民政府關(guān)于加強(qiáng)困境兒童保障工作的實(shí)施意見(jiàn)》中將事實(shí)孤兒界定為，因父母重殘或重病、長(zhǎng)期服刑在押或強(qiáng)制戒毒、棄養(yǎng)或被人民法院依法剝奪監(jiān)護(hù)權(quán)，父母一方死亡或失蹤另一方因其他情況無(wú)法履行撫養(yǎng)義務(wù)和監(jiān)護(hù)職責(zé)的兒童[6]。但是，由于政策制定者對(duì)事實(shí)孤兒的概念理解不一、各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有差異性[7]，目前事實(shí)孤兒的范圍界定不盡相同。

2 事實(shí)孤兒的常見(jiàn)心理健康問(wèn)題

世界衛(wèi)生組織《綜合心理健康行動(dòng)計(jì)劃2013-2020》中指出，心理健康是指?jìng)€(gè)人認(rèn)識(shí)到自己的能力，成功地應(yīng)對(duì)生活壓力，能夠富有成效地工作，并能夠?yàn)樽约旱纳鐓^(qū)作出貢獻(xiàn)[8]。青少年兒童的心理健康的重點(diǎn)放在發(fā)展方面，包括擁有良好的情緒、建立社會(huì)關(guān)系、積極的認(rèn)同感、自我管理能力等。綜合已有的研究，國(guó)內(nèi)外事實(shí)孤兒主要存在情緒障礙、人際關(guān)系不穩(wěn)定、自我管理能力低下、應(yīng)對(duì)能力減弱等問(wèn)題。

2.1 情緒障礙

情緒障礙是以焦慮、恐怖、抑郁等為主要臨床表現(xiàn)的心理問(wèn)題，情緒障礙對(duì)于兒童的品德、認(rèn)知及身心健康的發(fā)展具有負(fù)面影響。Smith[9]發(fā)現(xiàn)733名美國(guó)事實(shí)孤兒的情緒障礙程度高于該地區(qū)常模。王俊君[10]使用心理健康診斷測(cè)驗(yàn)量表進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)我國(guó)事實(shí)孤兒的情緒障礙問(wèn)題高于同齡完整家庭兒童。進(jìn)一步研究顯示，事實(shí)孤兒由祖輩等替代性撫養(yǎng)主體照顧[11]、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、撫養(yǎng)者出現(xiàn)情緒問(wèn)題[12]、事實(shí)孤兒的應(yīng)對(duì)能力低下會(huì)加劇事實(shí)孤兒的情緒障礙[13]；與他人保持和諧的情感聯(lián)系[14]、女性事實(shí)孤兒的情緒障礙相對(duì)更輕[9]。

2.2 人際關(guān)系不穩(wěn)定

人際關(guān)系是指人們?cè)谌穗H交往過(guò)程中結(jié)成的心理關(guān)系、心理上的距離，人際關(guān)系失常是引起精神疾病的重要因素之一。事實(shí)孤兒與他們的同齡人相比，常處于劣勢(shì)、邊緣的社會(huì)關(guān)系中。董鵬玉[15]通過(guò)人際交往能力評(píng)估問(wèn)卷對(duì)我國(guó)33名事實(shí)孤兒評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，事實(shí)孤兒存在人際交往動(dòng)力不足、交往意識(shí)淡薄等困境。Bryan[16]使用自制問(wèn)卷對(duì)467名美國(guó)事實(shí)孤兒進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果同樣顯示，與父母疾病、服刑等有關(guān)的污名會(huì)導(dǎo)致事實(shí)孤兒自行退出社會(huì)群體，促使他們與同樣處于困境的朋友交往。就其影響因素而言，與父母疾病、服刑等困境有關(guān)的污名[17]以及社會(huì)支持感知能力差[18]會(huì)對(duì)事實(shí)孤兒的人際關(guān)系產(chǎn)生消極作用；教師的期待、積極的同伴關(guān)系、學(xué)校創(chuàng)造性的環(huán)境等[19]，都對(duì)事實(shí)孤兒的人際關(guān)系有著重要的正性作用。

2.3 自我管理能力低下

自我管理能力是指?jìng)€(gè)體依靠主觀(guān)能動(dòng)性，有目的地對(duì)自己的思想、行為以及所處環(huán)境等進(jìn)行轉(zhuǎn)化控制的能力[20]。自我意識(shí)、自我評(píng)價(jià)、自尊是自我管理能力中的一部分。巴西事實(shí)孤兒的自我意識(shí)被報(bào)道低于正常兒童群體[21]。趙志民等[22]對(duì)我國(guó)161位事實(shí)孤兒進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，其自我意識(shí)和自我評(píng)價(jià)均較低。這些兒童在成長(zhǎng)過(guò)程中，獲得標(biāo)簽化的名字，兒童在對(duì)“我是誰(shuí)”這個(gè)問(wèn)題上難以獲得自我意識(shí)，從而產(chǎn)生不被尊重的體驗(yàn)[23]?；仡櫼延形墨I(xiàn)可知，自我管理水平與家庭經(jīng)濟(jì)狀況、撫養(yǎng)者積極的管教方式、師生親密程度呈正相關(guān)[24]；父母在子女的青春期前或青春期(>10歲)發(fā)生創(chuàng)傷性事件[25]，男孩、年齡較小的事實(shí)孤兒的自我管理能力更差[26]。

2.4 應(yīng)對(duì)能力減弱

應(yīng)對(duì)能力是指控制憤怒、處理悲傷或戰(zhàn)勝挫折等能力，被證明是兒童在日常生活中所面臨的壓力源的保護(hù)性因素[27-28]。Thastum等[29]對(duì)丹麥15個(gè)事實(shí)孤兒家庭進(jìn)行訪(fǎng)談，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)事實(shí)孤兒會(huì)傾向于采取以情感為中心、回避等消極應(yīng)對(duì)方式。郭志芳等[30]使用小學(xué)生沖突應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)，與同伴發(fā)生沖突時(shí), 事實(shí)孤兒更傾向于采取攻擊和退避等消極應(yīng)對(duì), 而采取求助、問(wèn)題解決的積極應(yīng)對(duì)的傾向低于正常對(duì)照兒童。已有研究表明，與目前撫養(yǎng)者關(guān)系不佳、撫養(yǎng)者文化程度低[31]、失去母親[32]的事實(shí)孤兒應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷性事件的能力更差；學(xué)齡較長(zhǎng)、有宗教信仰的事實(shí)孤兒的應(yīng)對(duì)能力相對(duì)更好[33]。

3 干預(yù)措施

目前，國(guó)內(nèi)外已有提升事實(shí)孤兒心理健康水平的干預(yù)研究報(bào)道，包括心理治療、心理社會(huì)干預(yù)、綜合干預(yù)。這些干預(yù)方法大部分比常規(guī)或空白干預(yù)有效，可以減輕事實(shí)孤兒心理健康問(wèn)題的嚴(yán)重程度、促進(jìn)其積極心理的發(fā)展，進(jìn)而減少其危險(xiǎn)行為、犯罪事件等不良事件的發(fā)生。

3.1 心理治療干預(yù)

心理治療干預(yù)，指通過(guò)對(duì)個(gè)人情感、消極思想和信仰的挑戰(zhàn)，尋求改善心理健康、自我接受進(jìn)而改變行為的干預(yù)措施。主要包括認(rèn)知行為療法、人際心理治療和支持療法等干預(yù)方法。心理治療干預(yù)措施的重點(diǎn)是要求參與者與干預(yù)者維持治療關(guān)系，并納入諸如問(wèn)題識(shí)別、問(wèn)題解決、目標(biāo)制定和監(jiān)測(cè)以及解決人際沖突等具體技術(shù)[34]。心理治療干預(yù)通常為10周～20周的短時(shí)間的結(jié)構(gòu)化干預(yù)形式。目前，已證明了心理治療干預(yù)措施對(duì)事實(shí)孤兒的自尊、焦慮、社會(huì)能力、消極事件、消極思想、積極應(yīng)對(duì)等能力的干預(yù)效應(yīng)量在0.1左右[35]，具有較小的干預(yù)效果。然而，心理治療干預(yù)在減少焦慮和抑郁等情緒障礙方面的療效不確定。Clarke等[36]對(duì)47名13歲～18歲的事實(shí)孤兒進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，撫養(yǎng)者報(bào)告干預(yù)組與常規(guī)治療事實(shí)孤兒的抑郁情緒，結(jié)果無(wú)顯著差異性；Compas等[37]采用認(rèn)知行為療法干預(yù)了111名事實(shí)孤兒，干預(yù)組抑郁的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(OR=2.91)。并且，心理治療干預(yù)存在依從性較低[38]、干預(yù)效果中存在性別差異[39]等潛在風(fēng)險(xiǎn)。這可能與這種干預(yù)方式僅單獨(dú)作用于個(gè)人，無(wú)法從根源緩解事實(shí)孤兒因家庭困境產(chǎn)生的心理健康問(wèn)題、干預(yù)內(nèi)容過(guò)于結(jié)構(gòu)化未考慮到個(gè)體心理特征等有關(guān)，未來(lái)還需進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 心理社會(huì)干預(yù)

心理社會(huì)干預(yù)，是要求兒童與同學(xué)、父母或家庭成員通過(guò)人際互動(dòng)共同參與的一種心理干預(yù)手段，目的是通過(guò)社會(huì)融和、互動(dòng)或提供社會(huì)支持來(lái)改善心理健康、實(shí)現(xiàn)自我接納及改變行為[34]。這些干預(yù)措施通常包括社區(qū)咨詢(xún)、學(xué)校同伴支持和家庭干預(yù)等。目前，心理社會(huì)干預(yù)主要作用于事實(shí)孤兒的焦慮、抑郁等情緒障礙[40]；而且可以作用于撫養(yǎng)者，通過(guò)改善其心理健康、增進(jìn)親子關(guān)系、提升撫養(yǎng)者的育兒能力[41]等，間接改善事實(shí)孤兒的情緒障礙、人際關(guān)系。Kaufman等[42]通過(guò)培訓(xùn)社區(qū)咨詢(xún)員為39名事實(shí)孤兒提供咨詢(xún)課程，75.0%的兒童在基線(xiàn)時(shí)處于焦慮狀態(tài)，經(jīng)過(guò)兩輪咨詢(xún)后，這一比例降至50.0%和39.5%。Green等[43]使用學(xué)校同伴支持干預(yù)后，對(duì)事實(shí)孤兒抑郁癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值為 -0.28(95%CI：-0.45～-0.12)，有較小的緩解作用。Br?ning等[44]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表示，心理社會(huì)干預(yù)雖然直接干預(yù)對(duì)象為事實(shí)孤兒的撫養(yǎng)者，但可以間接對(duì)事實(shí)孤兒的社會(huì)性行為、家庭關(guān)系產(chǎn)生干預(yù)效應(yīng)，其效應(yīng)值在0.11～0.44、0.22～0.44，具有正性作用。目前，心理社會(huì)干預(yù)在情緒障礙這一方面的干預(yù)設(shè)計(jì)大多嚴(yán)謹(jǐn)且有效，但仍需要制定和評(píng)估事實(shí)孤兒其他維度的心理健康問(wèn)題的干預(yù)措施。

3.3 綜合干預(yù)

綜合干預(yù)，是通過(guò)納入心理治療干預(yù)、心理社會(huì)干預(yù)、物質(zhì)支持等多種干預(yù)措施，基于社會(huì)生態(tài)理論提供初級(jí)和二級(jí)預(yù)防的綜合干預(yù)措施，可在家庭和社區(qū)等范圍內(nèi)開(kāi)展，包含改善與撫養(yǎng)者關(guān)系、針對(duì)撫養(yǎng)者的干預(yù)和社會(huì)兒童福利等多個(gè)研究焦點(diǎn)[34]。與其他干預(yù)措施相比，綜合干預(yù)措施的結(jié)構(gòu)通常不固定，在我國(guó)使用的較多，而且多是為個(gè)體單獨(dú)定制的。綜合干預(yù)在事實(shí)孤兒熟悉的環(huán)境中，針對(duì)性地解決了事實(shí)孤兒各個(gè)維度心理健康問(wèn)題，并且提升其心理健康整體水平。曾清貴[45]對(duì)12名事實(shí)孤兒的個(gè)案管理，由專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作者評(píng)估事實(shí)孤兒及其家庭的需求，鏈接多種資源，在為期6個(gè)月的接案、預(yù)估、介入計(jì)劃制定、服務(wù)協(xié)調(diào)與提供、監(jiān)督與評(píng)估后，這些兒童的心理健康整體水平得到顯著提升。Li等[46]在我國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)多層面(兒童、撫養(yǎng)者、社區(qū))綜合干預(yù)，各干預(yù)組事實(shí)孤兒和撫養(yǎng)者的心理韌性、應(yīng)對(duì)能力、對(duì)未來(lái)的希望、自我管理及情緒調(diào)節(jié)能力方面都有顯著效果。盡管已經(jīng)有一定數(shù)量的綜合干預(yù)，但許多干預(yù)措施沒(méi)有使用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臏y(cè)量工具，缺少對(duì)照組，也存在干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)干預(yù)者鏈接和整合資源的能力要求高等難點(diǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，事實(shí)孤兒的界定目前還存在爭(zhēng)議，未來(lái)需要進(jìn)一步規(guī)范。其次，事實(shí)孤兒的情緒障礙、人際關(guān)系不穩(wěn)定、自我管理能力低下、應(yīng)對(duì)能力減弱等心理健康問(wèn)題已逐漸顯著，會(huì)對(duì)其自身及社會(huì)發(fā)展造成消極影響。并且，家庭、校園、個(gè)人等多個(gè)方面對(duì)事實(shí)孤兒不同心理健康維度的影響各有差異，提示我們未來(lái)針對(duì)不同特征的事實(shí)孤兒的心理健康干預(yù)要有不同的側(cè)重點(diǎn)。

在針對(duì)事實(shí)孤兒心理健康的干預(yù)分析中，可以看到國(guó)家和相關(guān)專(zhuān)家學(xué)者正在積極地關(guān)注這一弱勢(shì)群體，為促進(jìn)其心理健康發(fā)展做出了努力或貢獻(xiàn)，采用了個(gè)體、團(tuán)體、家庭及多種干預(yù)方法，已證明大部分干預(yù)的有效作用,但在實(shí)際的干預(yù)實(shí)踐中,還需加強(qiáng)以下幾點(diǎn)。

第一，研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性。雖然多數(shù)研究有著不錯(cuò)的治療效果，但這些研究的設(shè)計(jì)也存在一些局限性，使得研究結(jié)果真實(shí)性受到一定的質(zhì)疑，主要表現(xiàn)為：(1)研究樣本缺乏同質(zhì)性，不同的研究采用的評(píng)估工具不同，導(dǎo)致研究結(jié)果難以對(duì)比和重復(fù)，有待開(kāi)發(fā)針對(duì)事實(shí)孤兒心理健康的適用性量表。(2)研究設(shè)計(jì)存在偏倚，大部分研究沒(méi)有設(shè)計(jì)對(duì)照組或者使用空白對(duì)照，并且多由研究者親自實(shí)施和效果評(píng)估，未來(lái)需要控制“安慰劑效應(yīng)”與“實(shí)驗(yàn)者效應(yīng)”。(3)多數(shù)研究都是橫斷面的設(shè)計(jì)，缺乏縱向的追蹤性研究，需要長(zhǎng)遠(yuǎn)的治療效果評(píng)估。(4)弱勢(shì)群體保護(hù)，由于干預(yù)研究的效用存在未知性，在研究過(guò)程中事實(shí)孤兒可能出現(xiàn)原有問(wèn)題加重或是產(chǎn)生新的問(wèn)題等情況[47]。研究者需要提前制定良好的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或管理預(yù)案。

第二，雖然至今有關(guān)事實(shí)孤兒研究的成果頗多，但研究主題眾多，探討的影響因素繁雜，缺乏整合和相應(yīng)的理論建構(gòu)。很多干預(yù)設(shè)計(jì)只考慮到事實(shí)孤兒心理健康的部分維度狀況、單個(gè)影響因素和機(jī)制，這必定會(huì)影響研究結(jié)果的推廣和應(yīng)用。而生態(tài)系統(tǒng)理論認(rèn)為個(gè)體的發(fā)展是與生態(tài)環(huán)境相互作用的結(jié)果，影響個(gè)體發(fā)展的因素可分為微系統(tǒng)、中間系統(tǒng)、外層系統(tǒng)和宏系統(tǒng)4個(gè)層次，可應(yīng)用于事實(shí)孤兒心理健康的整合干預(yù)。目前，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究大多涉及微系統(tǒng)中的個(gè)人、同伴干預(yù)，中間系統(tǒng)中的人際關(guān)系干預(yù)，但對(duì)于外層系統(tǒng)和宏系統(tǒng)干預(yù)很少涉及。今后可加強(qiáng)對(duì)多系統(tǒng)影響因素的干預(yù)，如在兒童針對(duì)性干預(yù)的基礎(chǔ)上，綜合外系統(tǒng)中事實(shí)孤兒父母的適應(yīng)干預(yù)，宏系統(tǒng)中刻板印象、文化特征、政策環(huán)境干預(yù)。

第三，亟需建立健全專(zhuān)業(yè)的治療機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍?；谖覈?guó)事實(shí)孤兒心理健康發(fā)展不佳的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，呼吁和促成由政府牽頭，醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)和社會(huì)學(xué)多方力量參與的隊(duì)伍，在學(xué)校、社區(qū)和全社會(huì)分別建立事實(shí)孤兒等困境兒童的專(zhuān)業(yè)幫助機(jī)構(gòu)，明確分工，相互協(xié)作，做到盡早發(fā)現(xiàn)，防治結(jié)合。