董 強 羅小蘭 楊曉霖

半個世紀以來，醫(yī)學人文教育經歷了幾個重要的階段：20世紀60年代～80年代以“醫(yī)學與文學”以及“醫(yī)學與哲學”為出發(fā)點開設醫(yī)學人文課程，對哲學的研究從認識論和形而上學轉向價值論(axiology)和道義論(deontology)，20世紀末和21世紀初，敘事素養(yǎng)逐漸為醫(yī)學教育家和實踐者所重視，敘事醫(yī)學成為引領新時代醫(yī)學人文向前推進的新興路徑[1]。

國內敘事醫(yī)學從2008年開始起步，從2018年開始出現(xiàn)跨越式發(fā)展。然而，研究者和實踐者對敘事醫(yī)學認識仍然不夠深入全面，甚至出現(xiàn)曲解，將敘事醫(yī)學簡化為“講故事”、“聽故事”或“心理輔導”。事實上，敘事醫(yī)學是一種跨學科的醫(yī)學教育與臨床實踐理念。敘事醫(yī)學以圍繞臨床醫(yī)療的“敘事性特征”這一關鍵詞，以“敘事素養(yǎng)提升”(聽、說、讀、寫故事能力)作為出發(fā)點，匯集文學批評、生命倫理、認知心理、社會文化、醫(yī)學史等對醫(yī)護人員職業(yè)身份認同形成有益的內容與元素，旨在融合不同主體的視域差異，構建和諧的主體關系，實現(xiàn)全人健康[2]。

敘事醫(yī)學的中心議題是通過提升醫(yī)、護、患三大主體的敘事素養(yǎng)，構建和諧的多維度生命健康關系。敘事素養(yǎng)體現(xiàn)在關注力、再現(xiàn)力、互納力和反思力四個方面，它必須以文本細讀訓練為實現(xiàn)工具，以反思性寫作為檢驗工具。本文圍繞敘事醫(yī)學強調的敘事素養(yǎng)、關系構建、身份認同、主體間性和視域融合五個關鍵詞，全方位闡釋這一醫(yī)學教育和實踐新模式。

1 敘事素養(yǎng)

敘事具有強大的人文和人際功能，它能促使主體之間更有效地實現(xiàn)認知上的共識。人類不僅具有使用語言的天賦，也具有講述和理解故事的天賦。具有一定敘事素養(yǎng)的人首先能夠處理好主體與自我之間的關系，繼而將這種良好的自我關系投射到其他關系中去，最終在社會人際關系中如魚得水。敘事素養(yǎng)是人文內涵、和諧人際關系、心理調適能力、職業(yè)發(fā)展?jié)摿蛣?chuàng)新思維水平的綜合體現(xiàn)。

敘事素養(yǎng)良好的醫(yī)護主體能夠主動去認可、闡釋、吸收其他關系主體的故事和情感，內心為之感動并外化為自覺關懷對方的行為。在醫(yī)學和臨床語境下，“故事”(患者的主述故事和醫(yī)生的反思敘事)加上“癥狀”能讓醫(yī)護工作者獲得關于患者及其疾病更為全面的視角，(主述和反思)故事能讓醫(yī)護人員更深刻地理解疾病及其帶來的心身傷痛(重視患者的主體存在性)，深刻理解人的情緒、隱喻和故事背后的故事(提升敘事敏銳感)，反思敘事的分享可讓其他主體關注到敘事者的視域，積極進行主體間視角融合的調整。

敘事醫(yī)學強調醫(yī)、護、患三方敘事素養(yǎng)的全面提升?？傮w而言，敘事醫(yī)學提倡“關注”醫(yī)、護、患三大主體的故事(人際主體間的聆聽)，鼓勵采用換視角講述或寫作的方式“再現(xiàn)”不同主體的心理、身體和疾病治療訴求(視角融合下的反思)，最終幫助主體實現(xiàn)身份關系的認可和“接納”(健康關系中的共贏)。簡言之，主體關注、視角再現(xiàn)和關系接納是敘事素養(yǎng)的三種能力表現(xiàn)。在這三種能力的基礎上，還有第四種更為綜合性的能力，就是反思力[2]。

也就是說，醫(yī)護患敘事素養(yǎng)表現(xiàn)為關注力、再現(xiàn)力、互納力和反思力四種綜合能力。這四種能力都包含雙方甚至多方關系。例如，從醫(yī)生的視角出發(fā)，關注力是醫(yī)生關注患者的身體以及患者的故事與情感的能力，再現(xiàn)力是融合醫(yī)患視角，構建完整的患者故事，恰當表達同情與關切，正確診斷疾病的能力；互納力包括與臨床團隊整體協(xié)調、與患者融洽相處以及與同事相互接納的能力；反思力是指在疾病診治過程中，反觀自己的態(tài)度、回顧疾病診療環(huán)節(jié)中的細節(jié)，提升今后醫(yī)療服務質量和發(fā)現(xiàn)新的治療方案或研究方向的能力。

敘事素養(yǎng)的提升必須以敘事性文本細讀訓練為根本途徑，以反思性寫作為檢驗工具。文本細讀能夠培養(yǎng)醫(yī)護人員的故事傾聽能力、故事再現(xiàn)能力和故事反思能力。醫(yī)生聆聽患者描述各種癥狀、活動、知覺、感情和事件，從故事中覺察出一些不同尋常的診斷線索的過程與我們閱讀故事情節(jié)的過程是異曲同工的。也就是說，經過敘事素養(yǎng)訓練的醫(yī)生能夠高效地引出或覺察出患者故事里與診斷相關的重要信息。急診科醫(yī)生胡伊樂(Frank Huyler)發(fā)表的短篇故事《糖》(Sugar)就闡明了故事對診斷的重要作用。

文本細讀訓練能夠幫助醫(yī)護患提升敘事素養(yǎng)。反過來，敘事素養(yǎng)得以提升的醫(yī)護人員又可以更好地闡釋和解讀敘事性作品。敘事素養(yǎng)高的醫(yī)護人員能夠將臨床現(xiàn)實經驗轉換成引發(fā)闡釋與反思的故事與醫(yī)、護、患三方分享。敘事醫(yī)學中對醫(yī)護人員進行敘事素養(yǎng)檢驗的工具是平行病歷書寫或反思性寫作。敘事不是簡單地羅列事實和素材，而是經過一定的敘事化策略將故事原料加工成具有普適價值的、可以傳承下去的敘事作品。敘事醫(yī)學框架下的反思寫作訓練并非簡單地將經歷的事情寫在紙上，而應適時運用敘事理論，引導他們進行換視角改寫，以患者的視角來重新講述故事，藉此縮小主體之間的視域差距。

同樣的，反思性敘事作品質量的優(yōu)劣是檢驗敘事素養(yǎng)水平的工具，敘事性寫作能力的提升反過來也會正向影響寫作者的敘事閱讀能力。越寫收獲越大，收獲越大就越愿意多寫，形成良性循環(huán)。個人寫作主要作用于自我身份構建、自我意識提升和自我行為反思，而集體敘事分享則更有利于人際關系認知和主體視域融合，醫(yī)護人員之間針對反思性寫作的對話、闡釋和討論引發(fā)更有深意和更廣泛的寫作行為，廣泛的寫作分享則能大范圍地提升共同職業(yè)身份人群的共情能力、自我意識和自我效能感，進而潛移默化地、由內而外地改變人的外在行為。

概言之，敘事素養(yǎng)與醫(yī)療語境下疾病的診斷、身心病三位一體的全人健康、醫(yī)患關系、生命意義和主體身份的構建息息相關。故事是客觀的科學證據之外，參與診斷、決策和治療的主體性證據。敘事醫(yī)學不再將作為主體的患者所患的疾病當作只需要藥物和手術干預的生物學疾病，而是將患者當作具有情感和故事訴求的生命文化主體，從身、心、病三個層次去關愛患者，實現(xiàn)全人健康。

2 關系構建

敘事醫(yī)學關注的中心議題是因疾病和醫(yī)療引起的各種敘事關系，如醫(yī)護人員、患者本人、患者家屬與自我的關系、醫(yī)護人員與醫(yī)護人員、醫(yī)護人員與患者、醫(yī)護人員與社會、患者本人與社會等不同主體對應的多組關系。我們每天生活在關系中，在關系中才獲得人生意義，而這些意義又來自不斷形成和變化的敘事，藉由敘事，新的真相和視角才會被發(fā)覺。敘事方式的改變表明主體身份和關系狀態(tài)的改變。除“主體與自我”的關系之外，醫(yī)療背景下的最重要關系就是醫(yī)患關系。醫(yī)患關系的定義對于醫(yī)患雙方的交往具有重要意義，醫(yī)患信任關系才能獲得高質量的診治效果。

形成良好關系的核心在于謙卑和善的仁愛精神。如果醫(yī)生只是以在糖尿病專家、腫瘤專家或者骨外科專家等身份對待患者，那么，他會將對話局限在專業(yè)話語之內，必然讓患者感到難以接近。因而，在與患者溝通時，醫(yī)生應盡量減弱專家身份，增強生命共同體關系身份，減少專業(yè)術語，增加溫情的生活語言的使用。

奧斯勒善于在患者面前暫時忘卻專家身份。他注重根據患者特征，與患者建立不一樣的關系。例如，奧斯勒在與一個六七歲的重癥末期小女孩患者交往時，總是扮演“精靈”出現(xiàn)在病床前，通過童話世界的語言來對小患者進行問診，并在臨終前，通過一朵干制的紅玫瑰來對小患者進行特別的死亡教育，讓小患者理解生命和死亡，平靜離開世界。奧斯勒在小患者面前如果只是一個內科專家，就很難與其建立融洽和諧的關系，而通過創(chuàng)設一個童話故事，使雙方成為這個故事世界里平等交流的主體，奧斯勒與小患者建立了完美的醫(yī)患關系。

人類關系的重要成分是“共情”，醫(yī)療語境下，“共情”關系的重要性不言而喻。人本主義心理學創(chuàng)始人羅杰斯(Carl Rogers)認為共情能力是指主體體驗他人的精神世界，如同體驗自身精神世界一樣的能力。亦即，共情是兩個主體在互動和積極回應的過程中所產生的一種諧振。關懷一個人，必須能夠了解他及他的世界，我就是他，我能夠用他的眼看他的世界及自己，而非將對方當成物品一樣從外部去審核、觀察，必須進入他的世界，從內部去體認他的存在方式[3]。

在敘事醫(yī)學語境下，關系具有相互性。敘事醫(yī)學提供一個框架，在這個框架內患者的人性得到全方位的尊重，同時醫(yī)生的人性也得到更好的展演；反過來，患者人性得不到尊重時，醫(yī)者的人性也泯滅。故事的意義是由敘述者和聆聽者，讀者和作者共同創(chuàng)造的；他們的關系就如同觀察者與被觀察者；患者與醫(yī)者[4]。尼采在《善惡的彼岸》中說，當你凝視深淵時，深淵也在凝視你。奧斯勒說，醫(yī)生最大的悲哀莫過于在忙忙碌碌、渾渾噩噩中耗盡職業(yè)熱情，變成日夜不停轉的工作機器。當醫(yī)生將患者當作流水線上待修理的機器，他們必定將自己的工作機械化，同時自己也被淪為機械性工作的流水線工人，最終將自我客體化。

通過寫作分享的醫(yī)生和其他人能夠感同身受的空間可以減少醫(yī)生個體的孤立感[5]。在一天漫長、緊湊的工作結束之后，寫作是一種減壓的非常有效的媒介，尤其對經歷了創(chuàng)傷性事件的醫(yī)護人員而言，寫作以及敘事性分享交流是最有效的紓解方式。只有既超然又關懷，才能使醫(yī)護人員不至于卷入患者的情感漩渦中，久而陷入情感耗竭或共情疲乏的狀態(tài)；才能使醫(yī)護人員不至于將自己看作客觀冷靜的專家，久而落入職業(yè)倦怠的泥潭。

通過敘事性閱讀，醫(yī)護人員理解大多數(shù)患者在罹患疾病之后，就像誤入“幽暗森林的但丁”，他們的敘事必定經歷錯亂型創(chuàng)傷敘事、恢復調整型敘事和追索型敘事[6]，能夠理解患者故事中的隱喻性語言，在不同階段予以患者適當?shù)幕貞?，構建諧振的醫(yī)患敘事關系，繼而構建全面和諧的醫(yī)患關系。運用一定的敘事技巧去聆聽和閱讀患者的故事，醫(yī)護人員能夠實現(xiàn)變革式學習。變革式學習是“將一種想當然的參照體系和觀念轉化為一種對變化更包容、開放，更具鑒別力和情感能力的學習方式，它所產生的反思可以生成更加合乎情理的信念去指導未來的行為”[7]。他們會打破既有的專業(yè)和狹隘的視角對患者主體產生人性化的新理解，更有利于醫(yī)患關系和諧。

如果說敘事性閱讀是一種人際關系輸入的話，那么敘事性寫作則是一種人際關系輸出。敘事性寫作是一種有敘事理論作引導的反思，是從感性到理性的轉變過程，也是復雜關系構建的反饋過程。敘事性反思寫作也是構建自我關系和人際關系的重要媒介。反思性寫作可分為三個層次，一是寫給自己的日記型敘事；二是用于日常分享的平行病歷敘事或醫(yī)療背景下的其他關系敘事；三是用于公開出版的平行病歷故事集、醫(yī)學教育成長敘事、醫(yī)生元病理敘事、醫(yī)學機構回憶錄敘事等。第一個層次指向醫(yī)護人員與自我的對話，第二個層次指向醫(yī)護人員與患者及其他醫(yī)護人員的對話，第三個層次指向四種關系的對話，但更大程度影響醫(yī)護人員與社會關系這一層面。

平行病歷敘事也是一種反思性寫作。每一個平行病歷敘事就是一個有情感、有視角、有主體參與的故事，包含時間性、獨特性、人物(主體)、疾病狀態(tài)(因果/偶然性)、倫理批評元素。除了構建自我關系和身份認同之外，反思性寫作也能夠構建良好的“學生-導師”關系。當敘事醫(yī)學教育者(很可能就是敘事素養(yǎng)高的臨床帶教導師)對醫(yī)護人員的敘事作品做出回應時，醫(yī)護人員就能從回應中獲益，也能從導師的指導中獲益。在這種背景下，導師關系是高級職業(yè)在職者(導師)和初級職業(yè)者(學徒)在工作環(huán)境中的一種動態(tài)的、互惠的關系，最終能夠雙向地促進關系中的彼此的醫(yī)學職業(yè)的可持續(xù)和健康發(fā)展。

3 身份認同

敘事醫(yī)學提出以關系為中心，尤其以“醫(yī)生與自我關系”為中心議題的觀點。敘事醫(yī)學認為在以上提及的醫(yī)療語境下對應的所有關系當中，最重要的一組關系是不同類型主體與自我的關系，也就是自我身份和人生意義的建構。與自我的和諧關系可以投射到自我與他人以及自我與社會的其他關系中去。也就是說，積極利用敘事理論去引導主體構建良好的醫(yī)護患自我身份和自我關系是構建和諧醫(yī)療關系的基礎。其中，醫(yī)護人員與自我之間和諧關系構建的重要通道就是主體敘事素養(yǎng)的提升。

一百年前建立住培制度的現(xiàn)代醫(yī)學教育之父奧斯勒就非常注重住院醫(yī)師自我素養(yǎng)的提升。奧斯勒提出，從本質上來講，醫(yī)學是一種社會使命、一種人性和情感的表達；一個不去主動與歷史上的醫(yī)生人物交朋友、不去深入患者故事、與患者進行生存交往、不去閱讀關于生老病死相關的哲理故事、不去注重自己的人際之間的交流和洞察力提升的醫(yī)生很快會沉淪為一個開處方開檢查單的機器，會將自己的職業(yè)看作一種交易，而非一種使命和事業(yè)。

奧斯勒提到的與“歷史上的醫(yī)生人物”交往，用當代語言來看就是通過歷史上的醫(yī)生職業(yè)形象來構建醫(yī)生職業(yè)的身份認同。換句話說，亦即構建職業(yè)身份認同的途徑之一是理解醫(yī)學發(fā)展史上偉大醫(yī)生的故事。為醫(yī)學科學帶來榮耀的不是醫(yī)學院的數(shù)目，不是琳瑯滿目的建筑，而是披荊斬棘的醫(yī)學前輩。當代醫(yī)學生有機會與醫(yī)學偉人對話，才能更好地發(fā)展自己以及自己的職業(yè)。援引奧斯勒的話來說，亦即“用醫(yī)學史上的經典故事感染凡人是教育賦予的一份偉大禮物”。

構建職業(yè)身份認同正是醫(yī)生形成健康和可持續(xù)的自我認同的中心議題。個體身份是“個體如何被他人感知”和“個體如何感知自己”兩方面的綜合體現(xiàn)[8]。身份認同并非定式的，醫(yī)護主體在整個一生中可以隨著人際關系和職業(yè)環(huán)境的變換在不斷社會化的過程中(自覺的反思和不自覺的獲得)重塑自己的身份認同，引導自我意識的改變。

美國社會學家默頓(Robert Merton)[9]早在60多年前就提出醫(yī)學教育的目標是為執(zhí)業(yè)者提供醫(yī)學實踐需要的知識與技能，并幫助他們構建“像醫(yī)生一樣思考、行動和感知”的職業(yè)身份。醫(yī)學職業(yè)身份構建就是在醫(yī)學職業(yè)特征、價值和規(guī)范內化過程中，自我的一種再現(xiàn)。然而，西方醫(yī)學教育者在20世紀八九十年代之前，更加注重的是醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)，直至20世紀末才開始逐漸將職業(yè)身份形成教育融入整體的醫(yī)學教育[10]。2010年，卡耐基基金會與醫(yī)學教育委員會報告《培養(yǎng)醫(yī)生：對醫(yī)學院與住院醫(yī)師規(guī)培的改革呼吁》的出版再次發(fā)出重要信號——身份認同形成教育應成為所有職業(yè)教育的重中之重[11]。

隨著醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，當循證醫(yī)學成為醫(yī)學科學發(fā)展到最高峰的代名詞，只重科學、忽視人文的醫(yī)護人員面臨職業(yè)身份認同缺失、職業(yè)心理壓力得不到舒緩、職業(yè)倦怠比例畸高等嚴重問題。這都與醫(yī)護人員的職業(yè)身份構建沒有得到重視直接相關。醫(yī)生將醫(yī)學看作科學和技術，則會將自己的職業(yè)身份構建為科學家、實驗員和技術員，將病人客體化為需要運用科學和技術對其進行修理的機器。只有正確認識醫(yī)生職業(yè)在新醫(yī)學時代的定義，才能構建健康的職業(yè)身份。

在敘事醫(yī)學語境下，為融合作為科學技術的醫(yī)學和作為人文和藝術的醫(yī)學兩個不同視域，“作為傾聽者和讀者的醫(yī)生”以及“作為故事分享者的醫(yī)生”才能成為適應新時代發(fā)展的醫(yī)生。各種類型的敘事，如奧斯勒等的歷史和傳記故事，醫(yī)生作家契訶夫、賽爾澤(Richard Selzer)、薩克斯(Oliver Sacks)、渡邊淳一、葛文德(Atul Gawande)、卡拉尼什(Paul Kalanithi)的臨床現(xiàn)實或虛構故事以及非醫(yī)生作家托爾斯泰、索爾仁尼琴(Alexander Solzhenitsyn)、麥克尤恩(Ian McEwan)、羅斯(Philip Roth)、芒羅(Alice Munro)等關于生老病死的虛構敘事大多涉及醫(yī)生及患者主體，從各自的視角出發(fā)講述主體經驗[12]。它們對于當代醫(yī)生理解“醫(yī)生身份的人文維度”具有重要的啟示意義。

敘事醫(yī)學更關注的是職業(yè)身份認同的內化教育層面，而非職業(yè)素養(yǎng)的外在技巧層面。經典虛構作品是對社會經驗的模擬，通過閱讀可以提升醫(yī)學生與他人的人際交往技巧，大量閱讀經典虛構作品的大學生在認知上容易與他人形成共情聯(lián)結，進而形成正確的倫理道德觀念，增進和諧的人際關系。敘事性反思寫作也是職業(yè)身份認同形成的重要方式。醫(yī)學生或剛入職的醫(yī)護人員可以將他們從生手變成醫(yī)護人員的成長歷程記錄下來，導師通過閱讀他們的成長故事，了解他們的成長狀態(tài)，并提出干預建議[13]。

4 主體間性

敘事醫(yī)學強調患者的主體性。只有承認患者的主體性，才能構建醫(yī)患之間的主體間性關系。敘事醫(yī)學認為科學將人類變成物質化的客體，人文的精神性和內省性才將人類重新拉回主體性意識當中。敘事醫(yī)學就是讓醫(yī)護人員不要忘記“人”的主體和故事屬性，對患者的病情發(fā)生、發(fā)展和轉向故事有充分了解，能夠重新闡述、為之感動、予以回應并產生自覺行動。

敘事醫(yī)學強調醫(yī)療語境下主體疾病的心理維度。敘事醫(yī)學對主體心理和精神疾病的闡釋與治療非常有益。在生物醫(yī)學模式下，大量臨床論述都將心理和精神疾病，如抑郁癥和精神分裂癥等看作需要藥物干預的生物學疾病。敘事醫(yī)學將這些疾病看作涉及主體、故事、情感和人類關系的生命文化現(xiàn)象。敘事醫(yī)學強調主體間的故事交互和情感交流。閱讀和理解文學虛構敘事，尤其是主體精神心理狀態(tài)相關的敘事作品可以讓醫(yī)護人員浸潤在人物主體的心理空間中，這一過程就是主體間心理互相理解的過程。

敘事醫(yī)學強調醫(yī)療語境下主體間關系的相互性。當醫(yī)生職業(yè)被看作重復為患者開具檢查單的機械工作時，醫(yī)生就在將自己客體化或者物化。當醫(yī)生被看作只在手術、化療和放療時短暫出現(xiàn)的專家，機械地處理完手術和治療步驟之后轉向新的患者，那么他在將患者當作流水線上被維修的零件的同時，也在將自己變成機器。主體間性是一個相互的關系，當醫(yī)生將患者當作主體的個人時，醫(yī)生才將自己也當作主體的個人，當醫(yī)生將患者看作客體的疾病時，醫(yī)生也在將自己的工作機器化，醫(yī)生就會不可避免地產生職業(yè)倦怠。因而，為了避免職業(yè)倦怠，敘事醫(yī)學認為醫(yī)患之間應該發(fā)展為主體間生命共同體關系。

敘事醫(yī)學強調醫(yī)療語境下主體間關系的獨特性。沒有一片完全相同的樹葉，每個人都是獨一無二的個體。柏拉圖說：“醫(yī)學是一種全面考慮患者體質的藝術，對每一個不同的病例，都應采用相應的診治原則和相應的理性判斷?！眾W斯勒[14]也說“生命具有特異性，沒有兩張一樣的臉，也沒有兩個一樣的身體，在疾病這一非正常狀態(tài)下，也沒有兩個個體給予一樣的反應和行動”，醫(yī)生應該更多關注患者的獨一無二性，而不是關注某種疾病的特點。作為科學的醫(yī)學是基于大數(shù)據、注重總結性規(guī)律的，而作為主體的人卻是與眾不同、無規(guī)律可循的。

敘事醫(yī)學認為醫(yī)學是一種全面考慮患者疾病、體質和心理狀況的藝術，對不同的患者應該重視對他們個人化故事的聆聽，根據他們的特異性進行個性化治療，實現(xiàn)患者全人健康[15]。敘事作品閱讀可以激發(fā)讀者去洞悉人類的共同經驗或反應模式，激發(fā)讀者洞悉每個人的不同與獨特之處并豐富語言與思想。敘事醫(yī)學的先行實踐者、桂冠詩人醫(yī)生薩克斯(Oliver Sacks)的平行病歷敘事《機智狂躁的小雷》就是實現(xiàn)對特異性主體進行個性化治療的一部元虛構敘事作品。

此外，敘事醫(yī)學提倡在問診過程中，醫(yī)生必須注重臨床實踐中本應有的敘事特點?；颊呤亲约荷眢w的直接經驗者，他的講述對診斷非常重要。正如斯賴克(Warner V.Slack)[16]所指出，“醫(yī)療保健資源中最重要卻被忽視、利用最少的資源是患者主體”?；颊叩闹黧w資源被忽視在循證醫(yī)學時代尤為突出?；颊呤仟氁粺o二的個體，是自己身體變化最敏感、最直接的感知者，而科學證據卻是千篇一律的，單靠循證醫(yī)學所提供的證據很可能出現(xiàn)誤診和漏診，要提升診斷能力必須關注患者故事。換句話說，亦即故事也是證據。

5 視域融合

敘事醫(yī)學從宏觀和微觀兩個層面上提倡視域融合，宏觀上是科學與人文之間的視域融合，微觀上是醫(yī)療語境下的各主體之間的視角融合?！皵⑹箩t(yī)學”所注重的主體性、關系性、獨特性，正好與“循證醫(yī)學”所提倡的客觀性、技術性和規(guī)律性形成互補，因而兩者的融合形成人文與科學在宏觀上的融合。敘事醫(yī)學是“獲取，理解和融合參與疾病體驗的各類主體不同視角觀點的基本工具”[17]。

宏觀上，只有讓醫(yī)學教育者和實踐者意識到醫(yī)學在本質上是一門關于人類的藝術，醫(yī)學必須回歸人本才能實現(xiàn)科學與人文層面的視域融合。共性知識是學科視域融合的心智條件。一百年前開始的人文與科學的斷裂逐步地表現(xiàn)為越來越精分的科學專業(yè)主義。專業(yè)的細分同樣會使專業(yè)和人類自身陷入危險境地。專業(yè)細分的直接后果是人文課程在科學教育體系中不斷受到擠壓，直至遁于無形。也就是科學發(fā)展偏重“技藝之愛”，而將“人文之愛”拋諸腦后。

在微觀上，醫(yī)生解讀患者疾病的視角至關重要。如果醫(yī)護人員將疾病看作需要科學技術進行修理的一個客體上的身體問題(disease)，那么他們只是站在專家身份上看待問題，難以實現(xiàn)視角融合，只有將疾病看作作為主體的患者的疾痛(illness)時，才是同時站在醫(yī)護人員和患者兩個變換的視角上看待疾病問題，才實現(xiàn)了疾病視角的融合。

作為融合醫(yī)學與人文的新理念，敘事醫(yī)學的出現(xiàn)使不同學科方向的醫(yī)生閱讀的文本類型出現(xiàn)多樣性，除了科學性著作和教材之外，醫(yī)生們也開始閱讀涉及主體、感情、視角和人際關系的多種類敘事作品，醫(yī)學生可以一起談論小說、詩歌、戲劇敘事中的生老病死倫理觀，醫(yī)學史上幫助我們深入建立職業(yè)身份認同的故事，認識臨床現(xiàn)實主義敘事中的視角差異和關系維度，理解患者疾病自傳敘事中的主體情感等。此外，具有敘事素養(yǎng)的醫(yī)護人員也可以通過引導患者開展敘事性閱讀和寫作，幫助患者提升疾病認知和健康素養(yǎng)，最終達到醫(yī)患視角融合的目的。

在敘事性作品中，敘事醫(yī)學認為以生老病死為主題的繪本和漫畫是針對醫(yī)護患開展敘事醫(yī)學教育和敘事治療的首選介質。敘事醫(yī)學引導醫(yī)、護、患三大主體開展疾病、生命和死亡主題的敘事性作品進行閱讀分享，一方面可以幫助主體理解疾病和死亡的意義，另一方面可以幫助罹患重疾的患者和不得不承受變故和喪親之痛的患者家屬閱讀，克服疾病和死亡帶來的恐懼和創(chuàng)傷，重構人生故事及其意義。

變故與死亡是醫(yī)護人員天天必須面對的事實，繪本敘事閱讀能夠融合他們與患者之間對于死亡和疾病的視域差距，一則幫助醫(yī)護人員提升面對這些場景的能力，減少這些情景和場面引發(fā)的焦慮和心理創(chuàng)傷，防止情感耗竭；二則能夠適時地對患者開展生死觀教育，幫助其反思從疾病和創(chuàng)傷中恢復的經驗，更積極地面對生老病死等自然規(guī)律。醫(yī)學科學著作以第三人稱的客觀形式論述各自的理論，而主體的疾病敘事作品以第一人稱主觀經驗形式訴說主體從獨特視角出發(fā)的身心感受。

敘事醫(yī)學告訴我們只要主體移動和變換一下自己的視角，故事就會成為很好的教育者，消解我們的偏見，融合我們的視域差距，邀請我們采取一種全新的倫理態(tài)度重新理解一切。創(chuàng)作“平行敘事病歷”也是一種換視角反思的重要途徑。平行敘事病歷是由醫(yī)護人員撰寫的與患者的數(shù)據化常規(guī)病歷同樣重要的病歷書寫形式。平行敘事病歷用生活世界語言展現(xiàn)患者的社會背景、人生經歷、職業(yè)身份、心理狀況、情感訴求、身體感受和倫理價值觀念等。平行病歷分享，尤其是以患者作為第一人稱的改寫敘事可以加速醫(yī)護患之間的視域融合。

榮格(Karl Jung)說，人類對自己的了解宛如暗夜行路，要了解自己就需要借助他人。換視角寫作和分享就是榮格所謂的“積極想象”的視角融合過程。進入別人的故事，從不同角度開展創(chuàng)造性解讀和分享，能夠加深對自我的理解，積極改變我們的人生態(tài)度。因而，醫(yī)護人員撰寫出來的平行病歷不僅要讓自己反復解讀，還可以讓患者和其他醫(yī)護人員從他們的視角進行解讀。這種被閱讀的體驗與被傾聽的感覺類似，能夠增進閱讀者與被閱讀者之間的情感交流。

6 結語

通過對敘事醫(yī)學關注的五個關鍵詞的解讀，發(fā)現(xiàn)敘事素養(yǎng)的內化過程必須經歷兩個階段，首先是精細閱讀，其次是反思寫作，這是敘事醫(yī)學的兩個重要落地工具，后者必須以前者為基礎。敘事性文本細讀是思辨力和創(chuàng)新力的重要源泉，而反思性寫作是理解和認識自我以及自我與其他主體之間的關系的重要工具，也是將經驗轉化為知識、技能和態(tài)度的關鍵過程。

敘事醫(yī)學并非簡單展現(xiàn)患者故事，簡單講述醫(yī)護與患者打交道的經歷，真正能夠打動人的故事一定要有好的敘事技巧，必須在敘事性文本細讀訓練的基礎上進行聽說寫故事的反復演練。敘事性文本細讀可以加快醫(yī)學生和年輕醫(yī)護人員的社會化進程，而敘事性反思寫作則是醫(yī)護人員調整與自我的關系并檢驗與他人視域融合程度以及關系建構狀態(tài)的指標。不管是敘事性文本細讀還是敘事性反思寫作帶來的主體關系、主體角色、主體身份或主體視角的變化，都是內化的過程。

換言之，敘事醫(yī)學更加注重素養(yǎng)的內化過程，而非行為的外在結果，強調的是“構建發(fā)展論”，而非“行為論”。敘事醫(yī)學理論框架下的視角融合、關系構建及主體反思與自我認同都折射出這一理念的內向性。在這一理念引導下，醫(yī)護人員更注重主體的“存在狀態(tài)”(being)，而非“簡單的行動”(doing)?！皵⑹箩t(yī)學”的主體性、關系性和獨特性，正好與“循證醫(yī)學”所倡導的客觀性、技術性以及規(guī)律性形成互補，在某種意義上，也就形成了人文與科學的融合。