程小真，王 榮

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科，遼寧 沈陽 110847)

便秘是指由于大腸傳導(dǎo)失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長；或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難；或糞質(zhì)不硬，雖頻有便意，但排便不暢的病證，可伴發(fā)于多種疾病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。金元時期是中國醫(yī)學(xué)知識體系的重要發(fā)展與轉(zhuǎn)變階段[1]。以劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪為首的四家學(xué)派不乏對便秘的論述，內(nèi)容豐富、觀點(diǎn)清晰、有所側(cè)重。筆者通過研讀其著作，認(rèn)為諸家論治便秘各有特色，對今天的臨床治療有極大指導(dǎo)意義，茲探析如下。

1 劉完素論治便秘

1.1 病因病機(jī)——大腸燥澀緊斂，木旺風(fēng)熱自結(jié)

1.1.1 大腸燥澀緊斂 “俗作秘，大便澀滯。熱耗其液，則糞堅結(jié)，而大腸燥澀緊斂故也”[2]，劉完素認(rèn)為便秘屬于干澀枯涸之病，燥為其致病的根本原因。所謂“燥萬物者，莫熯乎火”[2]，燥的形成主要因?yàn)榛鹗⒆苽幰?，其一則使腸道陰傷質(zhì)地干澀，二則使糞塊干結(jié)堅硬，故滯而不出，充分體現(xiàn)其六氣皆從火化論。

1.1.2 木旺風(fēng)熱自結(jié) 《素問玄機(jī)原病式》載：“燥為六氣之一，燥則澀，澀則麻”。由水液衰少而燥澀，氣行壅滯，而不得滑澤通利，氣強(qiáng)攻沖而為麻也”[2]，便秘亦可視作“腸麻”，書中亦稱“風(fēng)熱結(jié)”，“謂之風(fēng)熱結(jié)者，謂火甚制金，不能平木，則肝木自旺故也”[2]。風(fēng)可盛濕、熱可耗液，火熱甚則肺金受到制約不能克制肝木，木旺導(dǎo)致氣機(jī)沖逆，或氣不循常路而滯，表現(xiàn)在腸道即為似麻木狀通行緩慢從而便秘。

1.2 治則治法——涼藥養(yǎng)陰通路，氣藥疏氣榮血

1.2.1 涼藥養(yǎng)陰通路 “物之生滑利，物之死枯澀”[2]，劉完素認(rèn)為應(yīng)將針對根本病因“燥”的養(yǎng)陰潤燥治療作為首要任務(wù)，故在《素問病機(jī)氣宜保命集》中提出“其為治也，宜開通道路，養(yǎng)陰退陽，涼藥調(diào)之”[2]的治療綱領(lǐng)；《傷寒標(biāo)本心法類萃》：云“諸病蓄熱下焦，則承氣、抵當(dāng)之類，泄之而可也”[2]，認(rèn)為治法以泄為主，故臨床上多使用寒涼藥物以泄法通腸腑。從其重視諸承氣湯的靈活運(yùn)用即可得見。大黃力強(qiáng)蕩下泄實(shí)熱，樸硝咸寒潤燥軟堅。以大承氣湯治療傷寒表里俱熱，陽明里熱極甚，不解大便五六日或十余日；小承氣湯治療傷寒日深，恐有燥屎；調(diào)胃承氣湯治療腹?jié)M實(shí)痛，小便赤，大便硬，脈滑實(shí)緊；更創(chuàng)三一承氣湯通治以上三承氣湯諸癥。

1.2.2 氣藥疏氣榮血 劉完素認(rèn)為內(nèi)生火熱的根本原因是陽氣怫郁，所以從源頭論治，行氣藥不可或缺；氣行則血行，“榮血通流，麻木不仁、澀涸、干勁皴揭，皆得其所”[2]，氣血運(yùn)行通利平穩(wěn)則因燥而致的諸證可因濡養(yǎng)得當(dāng)而有所緩解，故“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”[2]同為治療重點(diǎn)。獨(dú)三焦氣脈不順也可致大小便閉，《黃帝素問宣明論方》中有對《內(nèi)經(jīng)》中三焦約證的治療，“邪氣入客，約而不行，故谷氣不得通”[2]，以枳殼丸(枳殼，陳皮，檳榔，木香，牽牛)五藥共行三焦氣，尤可見氣行通順的重要性。

劉完素對便秘的觀點(diǎn)秉承了其所主張的“火熱論”，將火盛生燥視作首要原因，其次為氣滯。同時認(rèn)為病因?qū)е碌牟粌H僅是大便本身質(zhì)地干硬，更包含腸道內(nèi)環(huán)境的異常和腸道蠕動緩慢。因此在治療上將清熱、養(yǎng)陰、行氣藥物搭配使用，以期通過開通道路、養(yǎng)陰退陽、調(diào)暢氣血的方法使便秘得解。

2 張從正論治便秘

2.1 病因病機(jī)——陽明化燥結(jié)下，胃腸津枯不通

張從正與劉河間同有‘因燥致秘’的觀點(diǎn)，且其進(jìn)一步將燥邪的影響分為上中下外四種，“燥于外，則皮膚皴揭；燥于中，則精血枯涸；燥于上，則咽鼻焦干；燥于下，則便溺結(jié)閉”[3]，燥邪作用于下焦腸道即為大小便排出困難。但張從正認(rèn)為的燥是由陽明化生，《十形三療》載“夫燥之為病，是陽明化也，水寒液少，故如此”[3]，陽明胃腸因津液枯涸不得通利，而導(dǎo)致津枯的根本原因可以有寒有熱、有虛有實(shí)，不局限于火盛傷陰。

2.2 治則治法——下之擇之藥之，食療以滑養(yǎng)竅

2.2.1 下之擇之藥之 張從正認(rèn)為燥淫于內(nèi)應(yīng)當(dāng)“治以苦溫，佐以甘辛，以辛潤之，以苦下之”[3]，提倡以下法為主的治療，輔以辛味藥潤腸，而辛與甘味藥同用可有辛甘化陽之效以防驟下傷及陽氣，醫(yī)案有載神功、麻仁、脾約、潤腸、四生丸等藥。在施用瀉下藥時，根據(jù)疾病的寒熱特性選擇不同藥物，“巴豆可以下寒；甘遂、芫花可下溫；大黃、樸硝可以下燥”[3]，不獨(dú)下法、因型施藥，故曰“然可下之，當(dāng)擇之藥之”[3]。

2.2.2 食療以滑養(yǎng)竅 以食療配合藥物治療便秘被張從正格外推崇，無論是壯年還是體虛老人及孕婦的便秘皆有運(yùn)用?！吨尾“俜ā酚欣先司貌〈蟊銤瓬煌ㄕ?，“服神功丸、麻仁丸、四生丸則愈矣。時復(fù)服葵菜、菠菜、豬羊血，自然通利也”[3]；《十形三療》有孕婦便結(jié)兩手脈俱滑大者，“以其且妊，不敢陡攻…用花堿煮菠菱葵菜，以車前子苗作茹，雜豬羊血作羹，食之半載，居然生子，其婦燥病方愈”[3]；盛年男子兩手脈俱滑實(shí)有力者，“以大承氣湯下之，繼服神功丸、麻仁丸等藥，使食菠菱葵菜及豬羊血做羹，百余日充肥”[3]。其中葵菜煮后質(zhì)滑，循《內(nèi)經(jīng)》“以滑養(yǎng)竅”之治則；菠菜調(diào)中氣、利消化；豬羊血理血、利大腸，共煮為羹，輔助藥物作用，充分體現(xiàn)其養(yǎng)生當(dāng)論食補(bǔ)、治病當(dāng)論藥攻的思想。

張子和將便秘歸為陽明化燥致病，寒凝、熱結(jié)、氣滯等均可使陽明胃腸功能受制從而化燥，使大便澀滯難排。所以其在治療上將攻邪為主的治療方法斟酌細(xì)用，以潤下同施為基礎(chǔ)，又將瀉下藥根據(jù)寒熱及燥邪盛衰分類使用。其率先重用食療以輔助藥物，不僅發(fā)揮了食材本身的調(diào)中潤腸作用，又及時充養(yǎng)谷氣使下而不傷正，避免了補(bǔ)藥運(yùn)用不當(dāng)造成氣血壅滯。

3 李東垣論治便秘

3.1 病因病機(jī)——脾虛濕氣溜下，腎中真陰耗散

論及便秘，李東垣也將病因歸為“燥氣”。但不同的是，燥氣的產(chǎn)生涉及脾腎，仍秉承其“補(bǔ)土派”觀點(diǎn)。其認(rèn)為脾胃之氣損傷則內(nèi)助火邪，耗散腎中真陰，腎主五液，津液不足直接導(dǎo)致腸干便燥。即《蘭室秘藏》中記載的“若饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結(jié)燥”[4]。脾胃之氣損傷為發(fā)病源頭，從其提出的“胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論”即可得見。李東垣認(rèn)為“夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪，膀胱主寒，腎為陰火，二者俱弱，潤澤之氣不行”[4]。脾胃不健，一則助火邪產(chǎn)生，傷腎中真陰；二則生濕氣使腎與膀胱受邪，潤澤之氣滯而不行，大腸之燥氣及小腸之熱氣漸盛，所以大便秘結(jié)。其又進(jìn)一步將結(jié)燥之病分為五種：熱燥、風(fēng)燥、陽結(jié)、陰結(jié)及年老虛津液不足而結(jié)燥，也是明代張景岳將便秘統(tǒng)歸為“陽結(jié)”“陰結(jié)”兩大類的理論來源[5]。

3.2 治則治法——少陰辛潤散結(jié)，陽明攻補(bǔ)兼施

腎主大便，便秘為真陰虧耗首取少陰，故提出“腎惡燥，急食辛以潤之。結(jié)者散之。如少陰不得大便，以辛潤之；太陰不得大便，以苦泄之。陽結(jié)者，散之；陰結(jié)者，溫之”[4]。陽明經(jīng)行身之前，主腹?jié)M脹、大便難，宜用下法，但如果一概而論濫用巴豆、牽牛之類瀉下，則“損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)，極則以至導(dǎo)引于下而不通，遂成不救”[4]。所以在治療時以癥狀探究致病根源選擇瀉下藥物，并重視藥物的炮制，如使用煨大黃以減苦寒之性；同時加入生地、熟地、當(dāng)歸等滋液養(yǎng)陰之品，下陽明之結(jié)、護(hù)少陰之液。脾胃之氣損傷為發(fā)病源頭，且使用下法有敗脾胃之嫌，所以多配以黃芪升陽補(bǔ)氣，白術(shù)健脾養(yǎng)胃。其引仲景治法：小便利而大便硬者，以脾約丸潤之；食傷太陰，腹?jié)M而食不化，腹響然不能大便者，以苦藥泄之；血燥而不能大便者，以桃仁、酒大黃通之；風(fēng)燥結(jié)而大便不行者，以麻子仁加大黃利之；氣澀而大便不通者，以郁李仁、枳實(shí)、皂角仁潤之。在此基礎(chǔ)上創(chuàng)通幽湯、升陽湯、潤腸丸、活血潤燥丸等方。

李東垣認(rèn)為，便秘是在脾胃不足的大環(huán)境下由腎水爍干失于潤澤生燥而導(dǎo)致的。在治療上以苦寒瀉下為主，加以炮制以防驟下。同時重視補(bǔ)藥的使用，大量益陰藥以增水行舟、補(bǔ)中藥以顧護(hù)脾胃。不急于驅(qū)邪散結(jié)，而是攻補(bǔ)兼施、循因而治。

4 朱丹溪論治便秘

4.1 病因病機(jī)——秉承東垣之說，細(xì)分三類七因

朱丹溪對便秘的認(rèn)識與李東垣相似處頗多，也將“火邪伏于血中，耗散真陰，津液虧少”[6]作為病因，認(rèn)為“腎主津液，液潤則大便如?！盵6]。其根據(jù)不同的臨床特點(diǎn)進(jìn)一步將燥結(jié)分為三焦伏熱、津液中干的大腸挾熱；臟冷脈枯、臟寒氣道澀的大腸挾冷；腸胃受風(fēng)、涸燥秘澀的風(fēng)氣虛三類?！兜は畏ㄐ囊窊?jù)此在指導(dǎo)治療時提出“有虛，有風(fēng)，有濕，有火，有津液不足，有寒，有氣結(jié)”[6]七種區(qū)分因素。

4.2 治則治法——養(yǎng)血潤燥為重，審因分域施治

《丹溪心法》載“燥結(jié)血少，不能潤澤，理宜養(yǎng)陰”[6]為治療大法，以養(yǎng)血潤燥為重，自創(chuàng)方以四物湯去性燥之川芎、加理氣之陳皮、加甘草治大腸虛秘而熱。并總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)：“腎惡燥，以辛潤之。脾結(jié)燥，以苦瀉之。陽結(jié)者，散之；陰結(jié)者，熱之”[6]。主張辨證審因，隨證施治，如熱者宜承氣湯下之；風(fēng)者宜麻仁丸潤之；氣滯者宜厚樸湯疏之；老人孕婦體弱津虧者宜地黃丸；幽門不通者宜通幽湯；濕熱者宜神芎丸；胃中伏火、風(fēng)血自結(jié)者宜潤腸丸；胃中積冷者宜備急丸；脾約者宜脾約丸。然其在《格致余論》中對脾約丸格外予以論述，認(rèn)為所謂脾約，其根源是陰血虧、內(nèi)火盛、傷元?dú)狻⒗奂坝谄?，脾氣及脾血大量耗散；元?dú)鈧脖厝焕奂胺谓?，肺為脾之子必盜母氣以自救；金耗則木失克制，更傷脾土。如此三者累加，脾失傳輸之令、肺失傳送之官，大便難下。所以治療上重視滋養(yǎng)陰血，脾約丸以大黃為君、枳實(shí)厚樸為臣，養(yǎng)血力輕、耗血力重，用于西北血?dú)馐?shí)者尚可，但對于東南之人恐復(fù)加傷脾，所以提出“在西北以開結(jié)為主，在東南以潤燥為主”[6]的觀點(diǎn)，根據(jù)不同地域不同體質(zhì)予以加減。

朱丹溪在繼承李東垣觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上對前人的經(jīng)驗(yàn)也進(jìn)行了總結(jié)，并將便秘根據(jù)病因及臨床表現(xiàn)詳細(xì)分類。其認(rèn)為大便秘結(jié)是由于腎中真陰耗散、燥結(jié)血少失潤，所以在治療上注重氣血調(diào)養(yǎng)，并率先提出應(yīng)針對不同地域氣血虛實(shí)來調(diào)整治療。

5 結(jié)語

金元四大家認(rèn)識便秘各有特色又有所重合，劉完素與張從正都認(rèn)為燥為便秘的根本原因，但劉認(rèn)為燥為火盛傷陰所導(dǎo)致，所以治療上尤重清熱及滋陰，主張“開通道路，養(yǎng)陰退陽，涼藥調(diào)之”[2]；張認(rèn)為燥為陽明所化，提出“治以苦溫，佐以甘辛”[3]之法，并注重食療與藥物配合使用。李東垣、朱丹溪都認(rèn)為便秘是腎陰虧耗、腸燥失潤而致，李認(rèn)為津虧液少的根源是脾胃受損，故治療上重用補(bǔ)益藥物，并總結(jié)“以辛潤之，以苦泄之，陽結(jié)散之，陰結(jié)溫之”[4]的治療綱領(lǐng)；朱總結(jié)了前人經(jīng)驗(yàn)且強(qiáng)調(diào)潤燥養(yǎng)血的重要性，在辨證審因治療的同時考慮患者體質(zhì)用藥提出“在西北以開結(jié)為主，在東南以潤燥為主”[6]。

在下法的運(yùn)用上，四家觀點(diǎn)基本統(tǒng)一，認(rèn)為治療雖應(yīng)以瀉下藥物為主，但不能一味使用峻藥猛攻，而是要分清患者的病因及癥狀選擇不同瀉下藥物。

在對于便秘的分類上，四者愈驅(qū)細(xì)致，從劉完素提出的單純氣滯火盛；到張從正將燥邪的影響分為上、中、下、外四種并提出多種因素導(dǎo)致陽明水寒液少；再到李東垣進(jìn)一步將結(jié)燥分為風(fēng)、熱、陰、陽、虛五種；最后朱丹溪不僅根據(jù)臨床癥狀將燥結(jié)分為大腸挾熱、大腸挾冷、風(fēng)氣虛三種，更匯前者諸論按病因分為虛、風(fēng)、濕、火、津液不足、寒、氣結(jié)七種以指導(dǎo)治療。

金元時期諸家對于便秘的觀點(diǎn)都在日趨完備，并非單獨(dú)強(qiáng)調(diào)一種理論，而是納各方見解，相互增補(bǔ)，這也為當(dāng)今的臨床治療提供了多種思路，值得研究學(xué)習(xí)。