李繼萍 乜慶榮 韓雪峰 劉建偉 杜玉靜 李 琪

北京市首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院呼吸科 102401

流感病毒(Influenza virus)屬于正粘病毒科，分為甲、乙、丙3種類型，其中甲型流感病毒(Influenza A virus)的宿主最為廣泛，可引起具有傳染性的人禽畜共患性疾病，抗原變異率最高，多在每年冬春季高發(fā)，可引起世界性大流行，目前已知HA 18種，NA 11種[1]。其中甲型H1N1流感的臨床表現(xiàn)多樣，從上呼吸道感染，自限性的“流感樣癥狀”，到病毒性肺炎，甚至呼吸衰竭、ARDS感染等。一旦發(fā)病，病死率較高，加強甲型H1N1流感的防控及治療，尤為重要，能夠有效減少甲型H1N1流感發(fā)病率及并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源[2]。本文對7例甲型H1N1流感肺炎住院患者的基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行分析，旨在提高對該病的臨床防治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文為回顧性分析，選擇2017年11月—2018年3月我院收治的甲型H1N1流感肺炎住院患者7例為觀察對象,均符合《流行性感冒診療方案(2018年版修訂版)》[3]中的H1N1流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男4例，女3例；年齡60～83歲，平均年齡74.14歲；1例患者BMI為30.22；7例患者均有基礎(chǔ)疾病,其中慢性阻塞性肺疾病2例，2型糖尿病2例，高血壓病5例，矽肺1例，非霍奇金淋巴瘤1例。7例均未接種流感疫苗，2例有集市可疑禽類接觸史，1例發(fā)熱患者接觸史。7例均因癥狀就診，均有發(fā)熱，輕度發(fā)熱4例，中度發(fā)熱3例；6例咳嗽，其中干咳1例，無咯血病歷；5例喘憋，多于活動后加重；4例惡心，其中3例有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物；2例頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)。3例肺部可及哮鳴音,4例肺部可及濕啰音。

1.2 方法 通過查閱病歷資料，回顧性分析甲型H1N1流感肺炎住院患者基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、實驗室檢查指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸等臨床資料。

1.2.1 實驗室檢查：7例患者咽拭子病毒抗原檢測(膠體金法)均為陰性，后經(jīng)病毒培養(yǎng)檢測均為甲型H1N1流感病毒感染。初始治療前,6例患者白細(xì)胞在正常范圍，1例患者白細(xì)胞為3.44×109/L，6例患者CRP在正常范圍，1例患者CRP為49mg/L。7例患者血小板均在正常范圍。7例患者入院血氣分析均提示I型呼吸衰竭，血氧分壓在35～53mmHg(1mmHg=0.133kPa)。1例血培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌感染。1例氣管插管患者，經(jīng)嚴(yán)格無菌操作，深部吸痰培養(yǎng)為熱帶假絲酵母菌。

1.2.2 影像學(xué)表現(xiàn)：7例患者均為雙肺多葉受累；胸部CT示6例患者發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃樣陰影，均為靠近胸膜病變；1例患者右肺中葉實變影伴雙肺磨玻璃影，可見支氣管充氣征及小葉間隔增厚。伴隨影像表現(xiàn)：1例發(fā)現(xiàn)右側(cè)少量胸腔積液，1例發(fā)現(xiàn)縱隔腫大淋巴結(jié)。

1.2.3 治療與轉(zhuǎn)歸：7例患者均使用磷酸奧司他韋膠囊[達(dá)菲；瑞士Roche Pharma(Schweiz) Ltd；規(guī)格為75mg/片]聯(lián)合金花清感顆粒(北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院制劑，成分為金銀花、石膏、蜜麻黃、炒苦杏仁、黃芩、連翹、浙貝母、知母、牛蒡子、青蒿、薄荷、甘草，規(guī)格5g×6袋)治療。48h內(nèi)服藥者6例，治療2～8d體溫恢復(fù)正常。經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)出院。1例患者在入院后第6日給予磷酸奧司他韋膠囊75mg/次,口服，2次/d，第9日調(diào)為150mg/次，口服，2次/d，療程為10d，感染無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)多臟器功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血，共住院20d臨床死亡。3例患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸治療，1例患者氣管插管接呼吸機輔助通氣治療。7例患者均應(yīng)用抗生素治療，其中1例患者應(yīng)用注射液伏立康唑(威凡，英國Prizer Limited,200mg/瓶)抗真菌治療。

2 討論

甲型H1N1流感病毒是一種新型呼吸道感染性病毒，2009年3月底，“未知類型流感”疫情最先在墨西哥和美國暴發(fā)，并迅速在全世界范圍蔓延，經(jīng)實驗室檢測，世界衛(wèi)生組織最終將其命名為甲型H1N1流感病毒[4]。該病毒包含有人流感、豬流感、禽流感三種基因片段。從嬰幼兒到老年人均可感染甲型H1N1流感。潛伏期通常為1.5～3d，少數(shù)病例，潛伏期可能會長于7d，一般感染者在臨床癥狀出現(xiàn)前24～48h即可排出病毒，排毒量在感染后0.5～1d顯著增加，在發(fā)病后24h內(nèi)達(dá)高峰。成人一般持續(xù)排毒3～8d(平均5d),成人患者可在發(fā)病后持續(xù)1周或更長的時間排毒，排毒量也更大。

本文中7例患者年齡均≥60歲，平均年齡74.14歲；7例患者均有慢性病基礎(chǔ)疾病，主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病，其中1例為非霍奇金淋巴瘤患者，這與既往研究發(fā)現(xiàn)慢性病患者、免疫缺陷病人群、老年人為流感高危人群相一致。目前我國的流感疫苗的接種率不高，<2%,本文中7例患者均未接種流感疫苗。目前指南[3]推薦60歲及以上老年人、具有慢性基礎(chǔ)疾病的患者、存在免疫缺陷疾病等高危人群，流感季節(jié)優(yōu)先接種流感疫苗，接種流感疫苗仍是目前預(yù)防流感的最有效的手段。甲型H1N1流感病毒具有起病急、傳染性強、進(jìn)展快等特點，主要通過呼吸道分泌物的飛沫傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播，流感患者和隱形感染者是主要傳染源[5]。本文中2例有集市可疑禽類接觸史，1例發(fā)熱病人接觸史，對于未接種流感疫苗的高危人群，流感季節(jié)懷疑有流感病毒接觸，首先可考慮予以抗流感藥物給予預(yù)防性治療，目前研究發(fā)現(xiàn)，奧司他韋能有效預(yù)防流感病毒個體間傳播。

甲型H1N1流感早期癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、頭痛、肌肉酸痛、惡心、嘔吐等[6]，部分患者合并肺炎，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭和死亡等[7]。本文中7例患者均有發(fā)熱癥狀，發(fā)熱程度為輕度到中度，6例患者出現(xiàn)咳嗽，5例患者伴有喘憋，部分患者有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，與既往文獻(xiàn)報道一致。7例患者均存在I型呼吸衰竭，有報道顯示PaO2是甲型流感危重癥患者重要的預(yù)測因子，頑固性低氧血癥是甲型流感危重癥患者死亡的主要原因[8]。指南[3]中亦指出出現(xiàn)以下情況之一者均為危重癥：(1)呼吸衰竭；(2)急性壞死性腦部；(3)膿毒性休克；(4)多臟器功能不全；(5)出現(xiàn)其他需進(jìn)行臨床治療的嚴(yán)重臨床情況。本文中病例均為危重甲型H1N1流感病例，危重癥患者病情進(jìn)展迅速，病初即應(yīng)對患者加強管理，積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持，包括吸氧、機械通氣、循環(huán)支持等治療。

甲型H1N1流感危重癥患者肺部影像學(xué)多數(shù)都表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃斑片影伴或不伴實變影，多分布在支氣管血管周圍及胸膜下，少數(shù)出現(xiàn)胸腔積液[9]。肺部病變主要有三種類型：彌漫性肺泡損傷、壞死性細(xì)支氣管炎和廣泛的肺泡出血。本文中7例患者均為雙肺多發(fā)磨玻璃樣陰影，均為靠近胸膜病變，其中1例患者伴有實變影。此影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性，在臨床診斷中具有一定價值。

本文中7例患者診治初期咽拭子病毒抗原檢測(膠體金法)均為陰性，后均經(jīng)病毒培養(yǎng)檢測證實為甲型H1N1流感病毒感染。膠體金法，檢測快速，15～30min可出具結(jié)果，靈敏度一般在40%～75%，在病毒載量較低時無法檢測到目標(biāo)病毒，陽性結(jié)果具有診斷意義，檢測陰性不能作為排除流感感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病毒培養(yǎng)是流感病毒鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢測時間長，一般需要3～5d，無法給予臨床及時幫助。臨床上懷疑甲型H1N1流感患者，初期膠體金法病毒檢測為陰性，仍需進(jìn)一步留取標(biāo)本明確診斷。

目前，甲型H1N1流感患者藥物治療方法：(1)烷胺類藥物，包括金剛烷胺和金剛乙胺，均已耐藥，臨床不推薦使用該類藥物；(2)神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAI)，包括奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋、拉尼那米韋等，臨床較常用；(3)多聚酶藥物，包括法匹拉韋、巴洛沙韋等，此類藥物治療存在耐藥性，與NAI聯(lián)合應(yīng)用的治療效果正在研究中；(4)中藥治療，多與前3類藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前口服奧司他韋是治療甲型H1N1流感的首選抗病毒藥物。本文中7例均為危重甲型H1N1流感病例，6例發(fā)病48h內(nèi)服用奧司他韋聯(lián)合金花清感顆粒治療，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)出院。金花清感顆粒組方來源于麻杏石甘湯與銀翹散合方加減，具有疏風(fēng)宣肺、清熱解毒、辛涼透表的功效[10]，在中醫(yī)辨證為“風(fēng)熱犯肺證”的甲型H1N1流感患者治療中，可發(fā)揮中藥多機制、多靶點抗病毒作用，效果顯著。

通過本文介紹，在流感季節(jié)，即便膠體金病毒檢測陰性，有流感高危因素的患者，應(yīng)盡早給予抗流感病毒治療，不必等待進(jìn)一步的病毒檢測結(jié)果。做到早發(fā)現(xiàn)，早報告，早診斷，早治療，中西醫(yī)治療并重，提高流感治愈率、降低病死率。