蔡康華

天津市第一醫(yī)院內(nèi)科 300232

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbationof chronic obstructive pulmonarydiseases, AECOPD)為全球發(fā)病率和死亡率第四的疾病[1]，AECOPD是慢性阻塞性肺疾病(COPD)進(jìn)行性加重的階段，也是影響COPD患者健康的主要疾病狀態(tài)。AECOPD發(fā)生后患者的肌無力、缺氧、呼吸困難等癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)肺功能下降，運(yùn)動(dòng)耐力減退，使患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量下降，同時(shí)增加了死亡率[2]。研究表明，AECOPD每年發(fā)作3次或3次以上的患者，5年生存率僅為30%[3]。近年來，人們對(duì)肺康復(fù)在急性期，無論是AECOPD住院期間還是住院后不久，其中的作用越來越感興趣。研究也表明，在AECOPD發(fā)生期間和/或AECOPD后期進(jìn)行肺康復(fù)的必要性是明確的[4]。 Cochrane系統(tǒng)回顧在COPD疾病發(fā)作期的肺康復(fù)的20個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)改善了患者的功能能力和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量[5]。因此，對(duì)于 AECOPD患者而言，及早進(jìn)行肺康復(fù)治療對(duì)其意義重大。

肺康復(fù)(Pulmonary rehabilitation，PR)是COPD治療的重要組成部分，GOLD指南將PR推薦為治療 COPD的重要措施，目的是改善患者的呼吸困難情況，減少住院風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)動(dòng)耐力以及生存質(zhì)量，提高社會(huì)適應(yīng)能力。2013年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)對(duì)肺康復(fù)進(jìn)行了定義，其是根據(jù)患者病情做一個(gè)詳細(xì)的評(píng)估，從而進(jìn)行一系列的有計(jì)劃的個(gè)體化干預(yù)措施，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育行為改變，生理和心理狀況的改善等，其目的在于提高慢性肺部疾病患者生理和心理?xiàng)l件，提高患者長(zhǎng)期堅(jiān)持以促進(jìn)健康的習(xí)慣和生活質(zhì)量[6]。目前盡管明確了肺康復(fù)在AECOPD中的重要性和必要性，那如何對(duì)AECOPD患者進(jìn)行早期肺康復(fù)鍛煉，國(guó)內(nèi)外研究從各自領(lǐng)域角度進(jìn)行了論證研究，但未有系統(tǒng)闡述。同時(shí)目前國(guó)內(nèi)呼吸內(nèi)科醫(yī)生對(duì)PR的了解有限，也是導(dǎo)致AECOPD患者接受PR治療率低的主要原因，因此需要研究合適、安全的PR方案[7]。本文綜合了近5年來的研究和報(bào)道，從肺康復(fù)的安全評(píng)估、康復(fù)時(shí)機(jī)、康復(fù)治療方法幾方面分別進(jìn)行綜述，為臨床醫(yī)師提供幫助。

1 慢阻肺急性期PR的安全評(píng)估

COPD多為老年高齡患者, 常存在運(yùn)動(dòng)的潛在危險(xiǎn)因素,在急性期進(jìn)行PR前應(yīng)進(jìn)行安全評(píng)估。Mei He等[8]選取94名患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，入院的患者被隨機(jī)分為PR組和常規(guī)對(duì)照組。結(jié)果表明PR組6min步行距離(6MWD)、靜息動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、運(yùn)動(dòng)博格呼吸困難評(píng)分明顯改善。此外，PR組總CRQ-SAS評(píng)分有較大改善，CAT評(píng)分較低。PR組的ADL-D和BODE指數(shù)也有顯著改善。在完成這項(xiàng)試驗(yàn)的患者中，無嚴(yán)重的不良事件，住院時(shí)間也沒有增加。Knaut C等[9]研究也表明，對(duì)11例AECOPD老年患者進(jìn)行入院72h有氧踏車鍛煉，運(yùn)動(dòng)15min后患者呼吸頻率、末梢指脈氧、呼吸困難指數(shù)改變無顯著差異，結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)是安全的。上述研究為AECOPD住院患者實(shí)施早期PR提供了安全可行的證據(jù)，說明臨床醫(yī)師無論AECOPD患者有多嚴(yán)重，都應(yīng)在AECOPD發(fā)生后對(duì)患者加強(qiáng)PR。

2 慢阻肺急性加重期PR的時(shí)機(jī)

PR在急性期，無論是AECOPD住院期間還是住院后不久，其中的作用都是不容忽視的。Puhan MA等[10]研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者在病情穩(wěn)定后進(jìn)行PR可以改善肺功能，降低患者再次急性加重的頻率，提高患者的生存質(zhì)量。He M等[11]研究表明，對(duì)AECOPD住院患者進(jìn)行PR可明顯提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，改善肺功能。有研究表明，AECOPD患者入院后病情初步穩(wěn)定的平均時(shí)間為(4.3±2.1)d，大部分患者這時(shí)即可開始康復(fù)運(yùn)動(dòng)[12]。說明AECOPD病情相對(duì)穩(wěn)定后可開始進(jìn)行PR，具體時(shí)機(jī)視病情而定。

3 PR物理治療

AECOPD患者痰液分泌多，老年患者排痰能力差直接影響預(yù)后。目前通過物理療法[13]促進(jìn)痰液排出，能夠改善呼吸困難，縮短住院時(shí)間，是臨床患者比較能接受的肺康復(fù)治療方案。目前常用的方法有高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)(High-frequeneychest wall oscillation，HFCWO)和側(cè)臥位聲門開放呼氣(Expiration with the glottis open in the lateral posture，ELTCOL)。

3.1 HFCWO治療 HFCWO是一種氣道清除系統(tǒng)，其原理是能使充氣的胸帶和空氣脈沖主機(jī)由管子相連，迅速地充氣和放氣，氣體高頻率交替地出入背心,使胸壁產(chǎn)生振動(dòng)，促進(jìn)痰液向氣道移動(dòng)、排出[14]。HFCWO系統(tǒng)能均勻地作用于整個(gè)胸壁，通過力學(xué)的原理使痰液松解，逐漸向中間大氣道移動(dòng)，通過胸壁振蕩刺激纖毛的擺動(dòng)頻率，促進(jìn)分泌物排出[15]。

3.2 ELTGOL治療 ELTGOL是采用側(cè)臥位，把聲門打開求呼吸的一種氣道排清技術(shù)。適合意識(shí)清楚排痰困難的患者，尤其是AECOPD患者，可促進(jìn)痰液引流，減少急性發(fā)作次數(shù)。目前，ELTCOL被認(rèn)為是分泌功能受損患者的一種新的有效手段，較單一的體位引流更能有效地延長(zhǎng)氣道分泌物的排出[7]。

4 PR運(yùn)動(dòng)鍛煉

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是綜合性肺康復(fù)方案的基石，是不可或缺的組成部分，是改善COPD患者肌肉功能的最佳方法[16]，從而能改善呼吸困難, 提高運(yùn)動(dòng)耐力和心肺功能。包括呼吸訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激等。

4.1 呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練方法有多種，包括縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等，呼吸訓(xùn)練通過在呼吸時(shí)拉伸胸壁的呼吸肌來減少胸壁僵硬，并有助于擴(kuò)大呼氣流量和減少休息時(shí)肺的過度膨脹[17]。此外，通過減少胸壁硬度和增加其靈活性，減少肺在休息時(shí)的過度膨脹可能產(chǎn)生更大的膈肌靈活性。因此，這種效果能提高運(yùn)動(dòng)能力，包括嚴(yán)重的AECOPD患者都能完成他們的鍛煉?？s唇呼吸和膈呼吸等訓(xùn)練方法，目的是改變呼吸肌的補(bǔ)充，研究表明，這些訓(xùn)練能改善呼吸肌的功能，可以減少呼吸困難，另外還可以改善6min步行距離(6MWD)[18]。

4.2 耐力訓(xùn)練 指的是一般耐力訓(xùn)練，大多為有氧訓(xùn)練，目的是通過訓(xùn)練，提高心肺功能。通常應(yīng)用于PR的癥狀限制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，屬于低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。中度至高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能不適合于呼吸功能受損的急性患者。在其他研究中，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)已被發(fā)現(xiàn)有利于AECOPD患者[19]。根據(jù)肺功能分級(jí)制定訓(xùn)練強(qiáng)度，對(duì)于重度AECOPD患者可以采用間歇訓(xùn)練法，研究表明間歇訓(xùn)練對(duì)重度慢阻肺患者是獲益的。

4.3 阻力訓(xùn)練 阻力訓(xùn)練是一種對(duì)抗阻力訓(xùn)練，可以增強(qiáng)體能，促進(jìn)新陳代謝，改善心肺功能。呼吸阻力訓(xùn)練可以提高呼吸肌功能，減少呼吸肌纖維的萎縮，從而使肺的通氣功能改善。有研究表明，通過手臂力量訓(xùn)練可減輕患者的手臂疲勞感，改善呼吸困難，提高外周肌肉力量，使手臂運(yùn)動(dòng)能力以及日?；顒?dòng)能力得以提高[20]。

4.4 神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation，NMES)是一種替代康復(fù)技術(shù)，通過電流刺激特定肌肉收縮，達(dá)到鍛煉四肢肌肉的目的，增加運(yùn)動(dòng)能力。適用于功能嚴(yán)重受損或不能活動(dòng)的患者。Giavedoni S等[21]研究表明，對(duì)于AECOPD的患者進(jìn)行NMES是安全可行的。根據(jù)最近的一項(xiàng)薈萃分析,它可以顯著提高該亞組患者的6min步行距離,可增加37m(P<0.001)[22]。

5 PR健康教育

健康教育是AECOPD康復(fù)過程中不容忽視的部分，應(yīng)貫穿肺康復(fù)始終。有效的健康教育可以提高患者及家屬對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)和自我監(jiān)測(cè)的能力，減少急性加重次數(shù)，提高生活質(zhì)量[23]。教育內(nèi)容包括急性加重的預(yù)防、情緒和焦慮管理、正確使用任何處方呼吸藥物、疫苗接種以及由呼吸護(hù)士提供的營(yíng)養(yǎng)的重要性等。AECOPD易合并焦慮、抑郁，健康教育應(yīng)注意患者心理動(dòng)態(tài)，及時(shí)給予干預(yù)。呼吸護(hù)士還提供COPD加重的認(rèn)識(shí)、家庭和社會(huì)支持信息。此外，呼吸內(nèi)科醫(yī)生定期檢查患者的用藥情況。同時(shí)加強(qiáng)患者的自身管理也非常重要，這樣能幫助患者掌握更有效地管理疾病的技能，應(yīng)該鼓勵(lì)使用自我管理戰(zhàn)略。在隨訪過程發(fā)現(xiàn)通過健康管理，包括改變健康行為、改善精神狀態(tài)、增加體力活動(dòng)以及早期識(shí)別癥狀和急性加重(AECOPD)的體征，對(duì)控制COPD急性發(fā)作被認(rèn)為是有益的[24]。

6 總結(jié)

AECOPD患者的肺康復(fù)訓(xùn)練需將呼吸科、康復(fù)科、心身疾病科等多個(gè)科室聯(lián)合管理，是多學(xué)科的個(gè)體化綜合管理。綜上所述，在COPD急性加重發(fā)生后，進(jìn)行肺康復(fù)是非常有必要的，應(yīng)在患者病情相對(duì)穩(wěn)定情況下進(jìn)行，具體時(shí)機(jī)依病情而定。肺康復(fù)的方法、手段有多種，可以結(jié)合康復(fù)儀器進(jìn)行鍛煉，具體怎樣選擇適合患者的方法還需臨床醫(yī)生結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)狀況、依從性等方面綜合考慮后進(jìn)行使用。在進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練之前，對(duì)患者做好安全評(píng)估，避免不良事件發(fā)生同樣重要。目前臨床上在AECOPD發(fā)生后，肺康復(fù)在與健康相關(guān)的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力方面產(chǎn)生的益處已經(jīng)被認(rèn)可。然而，臨床工作上實(shí)際AECOPD發(fā)生后進(jìn)行肺康復(fù)的轉(zhuǎn)診率和完成率很低，因此迫切需要進(jìn)一步研究如何增加和改善AECOPD后的康復(fù)可及性。