張 婷，陳 偉，徐衛(wèi)玲 (.吉林大學第一醫(yī)院腹部超聲科，吉林 長春 00；.吉林省衛(wèi)生健康信息中心，吉林 長春 006；.吉林大學第一醫(yī)院放射科，吉林 長春 00)

穿支皮瓣與傳統(tǒng)肌皮瓣相對比而言，是一次概念和技術(shù)上的革新[1-2]。它具有皮瓣薄、供區(qū)肌肉損傷小等顯著優(yōu)點，是國內(nèi)外近年來在皮瓣移植領(lǐng)域的一項新進展[3-5]。腹壁下動脈穿支皮瓣組織量充裕且皮瓣成活率較高，同時該皮瓣與女性乳房質(zhì)地及組織量相似、術(shù)中對腹直肌破壞小且瘢痕位于隱蔽區(qū)域，因此腹壁下動脈穿支皮瓣在乳房再造中發(fā)揮著重要的作用[6-8]。然而由于穿支血管管徑極細并且解剖變異極大。根據(jù)經(jīng)典的血管解剖進行穿支皮瓣設(shè)計的可靠性不高。因此，術(shù)前對穿支血管進行探測及評估，從眾多穿支血管中選出優(yōu)勢血管并精確定位對手術(shù)的成功具有重要的指導意義。本研究對腹壁下動脈穿支皮瓣血管在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲造影技術(shù)進一步探查，用以發(fā)現(xiàn)和準確定位該血管，為術(shù)前設(shè)計提供可靠、有價值的幫助。

1 資料與方法

1.1研究對象:2017年12月～2018年12月在我院整形外科行腹壁下動脈穿支皮瓣乳房再造術(shù)，并行常規(guī)超聲及超聲造影患者25例，均為女性，年齡35～57歲，平均43歲。患者均因乳腺癌行乳房切除術(shù)，乳腺切除術(shù)后時間最短者為1年8個月，最長者為4年2個月，平均為術(shù)后2年8個月。

1.2儀器與方法：應(yīng)用GE E9超聲儀，分別應(yīng)用線陣探頭，中心頻率約為10～13 MHz，彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查頻率為7.5 MHz，CDFI調(diào)節(jié)到最為敏感且不產(chǎn)生噪音，并固定其參數(shù)值使每例患者盡量保持在相同條件下進行檢查。

常規(guī)高頻超聲檢查方法[3-4]：受檢患者取仰臥位，并充分暴露下腹部。首先在一側(cè)腹股溝韌帶中點向上探及一側(cè)腹壁下動脈主干，然后沿動脈主干逐漸由腳側(cè)向頭側(cè)移動掃查，在檢查過程中會不斷發(fā)現(xiàn)腹壁下動脈在走行中發(fā)出的多條分支，重點觀察其從腹直肌穿出并走行于皮下脂肪層內(nèi)的細小血管。仔細掃查該血管穿出肌肉進入腹壁脂肪層的精確位置，然后標記該血管肌肉穿出點的體表投影點。用同樣的方法觀察并記錄另一側(cè)腹壁下動脈主干及其穿支，并作標記。

超聲造影檢查方法[5]：選用SonoVue聲學造影劑，先用5 ml 0.9% NaCl溶液溶解充分振蕩后，再稀釋成10 ml溶液；肘靜脈緩慢推注，速度根據(jù)個體造影增強的效果而定。不采用常規(guī)的低機械指數(shù)及諧波成像的造影模式，而是采用在二維聲像圖下直接應(yīng)用CDFI觀察穿支血管的血流信號；持續(xù)緩慢地推注造影劑，使CDFI圖像達到明顯增強而不致彩色信號溢出過大的造影效果。進一步對上述體表標記處附近重點觀察并記錄，尤其是穿支血管與主干的關(guān)系、在肌肉內(nèi)如何走行以及穿支在皮瓣內(nèi)的分布情況。

測量記錄：測量各標記的穿支血管的血流信號并記錄。包括血管走行、管徑、血流充盈情況。于超聲下探及兩側(cè)腹壁下動脈深穿支情況后，記錄各穿支血流情況、脂肪內(nèi)走行以及分布情況等。以上每個數(shù)據(jù)分別測量3次，取平均值并記錄。最終篩選出管徑粗、肌肉內(nèi)走行路徑短、位置適合、血流信號充盈良好的穿支血管作為皮瓣采用血管。

1.3統(tǒng)計學方法：本研究所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0進行分析。

2 結(jié)果

全部25 例患者的50條腹壁下動脈均能在常規(guī)高頻超聲中清晰顯示，顯示率100%，檢測中未見血栓栓塞、粥樣斑塊形成等異常情況。

2.1常規(guī)高頻超聲檢測結(jié)果：發(fā)現(xiàn)50條腹壁下動脈中有 46 條(92%)起自髂外動脈，4 條(8%)起自股動脈。腹壁下動脈自髂外動脈發(fā)出后，自腹股溝韌帶中點處向內(nèi)上方走行。由于超聲造影增強后彩色血流信號會有明顯的增強并溢出，因此管徑的測量以常規(guī)超聲為準。腹壁下動脈主干(自發(fā)出點至第一條主要穿支的距離)平均值為(7.65±0.68)cm，腹壁下動脈全長(自發(fā)出點至最后一條穿支的距離)平均值為(12.85±2.04)cm。于腹壁下動脈自髂外動脈發(fā)出點 0.5～1.0 cm 處測量腹壁下動脈的管徑，腹壁下動脈起始處管徑平均為(2.07±0.55)cm。腹壁下動脈穿支血管的穿出點主要分布于臍下8 cm范圍內(nèi)，與多數(shù)研究[9-11]結(jié)果接近。腹壁下動脈在走行過程中每側(cè)均可發(fā)出數(shù)量不等的穿支，運用彩色多普勒超聲檢測分支數(shù)目并記錄。在腹壁下動脈走行過程中每側(cè)均可測及2～6支穿支血管，若設(shè)定血管管徑≥0.5 mm 作為可用穿支，則每側(cè)可用穿支數(shù)量為1～3支，且雙側(cè)基本呈對稱性分布。本組資料穿支血管管徑平均為(0.68±0.33)mm，血流峰值流速為10～36 cm/s，阻力指數(shù)為0.6～0.88。25例患者中可顯示較為粗大的穿支血管，并能追蹤其走行、明確與腹壁下動脈主干的關(guān)系者16例(64%)。

2.2超聲造影檢查結(jié)果：應(yīng)用超聲造影增強技術(shù)后，CDFI條件下顯示的所有穿支血管的彩色血流信號均顯著增強；同時提高了穿支血管的檢出數(shù)量，每側(cè)較造影前多顯示(2±1)支穿支血管。其中22例(88%)能清晰、較連續(xù)地顯示穿支血管在肌肉內(nèi)的走行情況，可明確與主干的走行關(guān)系。

3 討論

隨著乳腺癌的發(fā)病率逐年增加，發(fā)病年齡年輕化，乳腺癌術(shù)后要求乳房再造的患者數(shù)量大幅度增多。在傳統(tǒng)的皮瓣移植手術(shù)中為了保護供血動脈，常需要切除血管周圍的大量肌肉組織，給患者帶來了很大的損傷。而穿支皮瓣是近年來才逐漸應(yīng)用的一類帶有皮膚、 皮下脂肪組織和血管蒂的皮瓣，其優(yōu)點是能夠最大限度地保留供區(qū)的肌肉，從而減少供區(qū)的損傷，縮短手術(shù)時間，提高皮瓣成活率[12-13]。腹部皮瓣由于組織量豐富及質(zhì)地良好，被認為是乳房再造供區(qū)的第一選擇。但由于個體差異，兩側(cè)腹壁下動脈的走行、穿支數(shù)量、穿支管徑及其分布極其多變，故手術(shù)難度較大。而應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻合血管的皮瓣移植術(shù)能否成功，關(guān)鍵是供區(qū)的血管質(zhì)量的好壞。因此每例患者術(shù)前檢查,了解血管在周圍組織和皮瓣中走行和分布，從而遴選出最佳穿支，并制定適宜的個體手術(shù)方案，最大程度地規(guī)避因個體差異和解剖變異帶來的手術(shù)不確定性和手術(shù)失敗風險，大大縮短了手術(shù)時間，同時提高了皮瓣的存活率。

目前已有報道高頻彩超能方便、無創(chuàng)地探測并準確定位穿支血管的檢查方法[3-4]，因此超聲已在此領(lǐng)域展示出獨特的價值和廣闊的應(yīng)用前景。然而隨著臨床要求的不斷提高，彩色多普勒超聲對于穿支皮瓣血管的檢測顯現(xiàn)出一定的局限性。如管徑較細、血流速度偏低時穿支血管難以被檢測，甚至有時很難明確穿支血管在肌肉內(nèi)的走行、分布及其與主干的關(guān)系。而以往常規(guī)超聲除了能定位其出肌點外，對與主干的關(guān)系及其在皮瓣內(nèi)的分布情況往往顯示欠清。隨著超聲造影增強技術(shù)的發(fā)展，對腹壁下動脈穿支皮瓣血管在常規(guī)高頻超聲的基礎(chǔ)上，應(yīng)用超聲造影進一步掃查。由于超聲造影劑能使穿支血管內(nèi)產(chǎn)生更強的回聲信號而在彩色多普勒顯示出來，因此可以更加清晰地顯示穿支血管全貌及其與源血管的歸屬和毗鄰關(guān)系。本研究在應(yīng)用彩色多普勒血管檢測每側(cè)可用穿支數(shù)量為1～3支，檢出率是64%，而超聲造影后穿支血管的檢出數(shù)量，每側(cè)較造影前多顯示(2±1)支，檢出率是88%，明顯地提高了穿支血管的檢查數(shù)量和檢出率，從而提高了術(shù)前定位導航的準確率。并且此超聲造影方法已在臨床應(yīng)用中證明是最佳的穿支血管的造影方法[5]。

綜上所述，超聲造影能更有效地明確穿支血管在皮瓣內(nèi)的走行、分布以及與主干的關(guān)系，為臨床術(shù)前更好地制定個性化方案提供導航。因此超聲造影應(yīng)作為穿支皮瓣術(shù)前血管探查的首選檢查手段，具有極高的應(yīng)用價值并值得進一步臨床推廣。