伊敏敏，郭永清

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，太原 030001; 2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科，太原 030012)

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的不斷加快和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，顱腦腫瘤患者逐年增多。目前我國顱腦腫瘤的發(fā)病率約為7.4/10萬，且致殘率、病死率高[1]。手術(shù)是顱腦腫瘤的主要治療方法。需行手術(shù)治療的顱腦腫瘤患者往往伴有顱內(nèi)壓增高、腦缺血甚至腦疝等并發(fā)癥。受疾病本身和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的影響，患者圍手術(shù)期出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損(從輕微的認(rèn)知功能改變到致死性腦卒中)風(fēng)險(xiǎn)較高，影響患者的預(yù)后。因此，顱腦腫瘤手術(shù)患者圍手術(shù)期的腦保護(hù)是神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的關(guān)鍵。現(xiàn)對(duì)神經(jīng)外科顱腦腫瘤手術(shù)圍手術(shù)期腦保護(hù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床神經(jīng)外科麻醉提供參考。

1 顱腦腫瘤手術(shù)的特點(diǎn)

顱腦腫瘤患者的臨床癥狀與體征主要是因腫瘤本身壓迫、鄰近腦組織水腫以及腫瘤浸潤周圍腦組織等導(dǎo)致正常腦組織損傷所致，主要臨床癥狀包括局灶性癥狀和顱內(nèi)壓增高兩大類。顱內(nèi)壓增高可由腦組織水腫、血管源性腦水腫(血腦屏障漏出)、腦脊液或靜脈回流受阻等引起。腫瘤早期病變較小時(shí)，腫瘤的生長速度較緩慢，可因腦脊液回流、腦血流代償性減少等不引起顱內(nèi)壓顯著變化；但當(dāng)腫瘤增大到一定程度，腦內(nèi)代償機(jī)制耗竭，可引起顱內(nèi)壓顯著增高，甚至導(dǎo)致腦缺血和腦疝形成[2]。

圍手術(shù)期顱腦腫瘤患者麻醉管理的目標(biāo)為：維持內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，保持腦氧供需平衡和腦血管自主調(diào)節(jié)能力，避免顱內(nèi)壓升高，保持腦組織松弛，改善術(shù)者手術(shù)視野，督促患者術(shù)后早期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)測(cè)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地減少腦出血[2]。作為麻醉醫(yī)師，應(yīng)關(guān)注麻醉技術(shù)和藥物對(duì)顱內(nèi)壓、腦代謝、腦灌注的影響，并預(yù)防癲癇、顱內(nèi)出血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2 神經(jīng)外科顱腦腫瘤手術(shù)圍手術(shù)期腦保護(hù)

2.1術(shù)前心理狀態(tài)評(píng)估和預(yù)防措施 顱腦腫瘤患者術(shù)前失眠、焦慮、抑郁、認(rèn)知功能儲(chǔ)備降低等心理功能障礙的發(fā)生率普遍較高，且術(shù)前存在心理功能障礙對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生均有不利影響，術(shù)前對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[3]。有研究表明，術(shù)前抑郁是術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。術(shù)前睡眠障礙可引起并加重術(shù)后譫妄、術(shù)后疼痛的發(fā)生，延長術(shù)后住院時(shí)間，對(duì)患者術(shù)后的早期恢復(fù)產(chǎn)生一系列負(fù)面影響[5]。目前，各種自評(píng)量表如焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、簡易精神狀態(tài)量表、蒙特利爾認(rèn)知量表、癥狀自評(píng)性量表等已廣泛應(yīng)用于術(shù)前心理、精神狀態(tài)的評(píng)估與篩查，可幫助臨床醫(yī)師更好地判定患者術(shù)前心理和精神狀態(tài)。對(duì)于術(shù)前已存在焦慮、抑郁、睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙的患者，應(yīng)積極給予心理干預(yù)、神經(jīng)生理調(diào)控及藥物治療等措施，以提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

術(shù)前認(rèn)知行為干預(yù)可有效降低老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，縮短住院時(shí)間，更有利于顱腦腫瘤手術(shù)患者的早期恢復(fù)；而良好的睡眠質(zhì)量可減少術(shù)后譫妄以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展[6-7]。甘昌芝等[8]的研究表明，術(shù)前按壓百會(huì)穴1～5 min可明顯緩解手術(shù)患者的術(shù)前焦慮狀態(tài)。異氟烷麻醉前，連續(xù)7 d于老年小鼠胃內(nèi)注射10 mg/kg的褪黑素可通過促進(jìn)時(shí)鐘基因的表達(dá)，促進(jìn)晝夜節(jié)律再同步化，預(yù)防異氟烷引起的老年小鼠認(rèn)知功能障礙[9]，表明褪黑素可能通過晝夜節(jié)律再同步化治療術(shù)前睡眠障礙，進(jìn)而減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展，但仍需進(jìn)一步的大樣本臨床研究驗(yàn)證。

2.2術(shù)中麻醉藥物及麻醉技術(shù)的應(yīng)用

2.2.1麻醉藥物 在神經(jīng)外科手術(shù)中，理想的麻醉藥物應(yīng)維持腦灌注壓，保持腦的自我調(diào)節(jié)能力和對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性，具有神經(jīng)保護(hù)作用，但并不干擾神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)[10]。近年來很多研究證實(shí)麻醉藥物具有腦保護(hù)作用[11-14]。

臨床上常使用的麻醉藥物如丙泊酚、七氟烷均具有不同程度的腦保護(hù)作用。丙泊酚在降低顱內(nèi)壓、腦代謝與腦血流的同時(shí)可以保持腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，且不影響腦血管對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性[15]。丙泊酚還可通過降低組胺水平，減少腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6及C反應(yīng)蛋白等促炎因子的釋放，拮抗氧自由基、活性氧類，上調(diào)磷酸化蛋白激酶B的表達(dá)，下調(diào)腦組織水通道蛋白-4的表達(dá)，抑制縫隙連接，降低基質(zhì)金屬蛋白酶-2的水平等，發(fā)揮腦保護(hù)作用[16-17]。七氟烷可通過加強(qiáng)腦組織的抗缺血能力，減少腦組織梗死體積及腦水腫程度，從而減輕腦細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷和炎癥反應(yīng)，通過抑制腦細(xì)胞凋亡等對(duì)缺血再灌注損傷的腦組織進(jìn)行保護(hù)[18]。有研究表明，術(shù)中吸入七氟烷<1.5 最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC)時(shí)，不影響顱內(nèi)壓、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力以及腦血管對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性，同時(shí)可降低腦血流與腦代謝；而吸入低濃度(1.0 MAC)七氟烷對(duì)腦缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用[19]。

瑞芬太尼是一種新型的超短效純阿片類μ受體激動(dòng)劑，具有起效快、作用時(shí)間短、消除快、極少蓄積、蘇醒迅速、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。瑞芬太尼可以被血漿和組織中的非特異性酯酶迅速水解，且不受輸注劑量和輸注時(shí)間的影響，停藥后藥效很快終止，無蓄積作用，無術(shù)后恢復(fù)延遲問題。瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的雙重作用，與其他麻醉藥物復(fù)合使用時(shí)，可以明顯減少其他靜脈麻醉藥物的用量和吸入性麻醉藥物的MAC值?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，近年來瑞芬太尼被廣泛用于神經(jīng)外科麻醉。

圍手術(shù)期靜脈持續(xù)輸注右美托咪定和利多卡因均具有腦保護(hù)作用。右美托咪定主要通過激動(dòng)α2腎上腺素能受體A發(fā)揮腦保護(hù)作用，其可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平、抗氧化應(yīng)激、抗炎抗凋亡以及干擾基因表達(dá)等維持術(shù)中腦氧供需平衡，維持腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力以及劑量依賴性地減少麻醉藥物用量，穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，降低傷害性刺激，促進(jìn)患者術(shù)后迅速且平穩(wěn)地蘇醒，同時(shí)使交感神經(jīng)阻滯作用持續(xù)至手術(shù)后，并能有效減少術(shù)后譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[20-21]。利多卡因通過降低細(xì)胞膜離子泵的負(fù)擔(dān)降低腦氧代謝率，在收縮全身大血管的同時(shí)擴(kuò)張創(chuàng)傷部位的腦微血管，從而在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)改善缺血腦組織的血供[22]。圍手術(shù)期靜脈輸注極低濃度(0.1 μmol/L)的利多卡因可明顯減少其他麻醉藥物的需求，同時(shí)抑制氣管插管或拔管時(shí)的交感神經(jīng)反應(yīng)性，減輕疼痛反應(yīng)，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，改善胃腸道功能，改善患者的短期及長期預(yù)后[23-24]。

全身麻醉藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的表型和轉(zhuǎn)移潛能也具有重要作用。研究表明，與靜脈麻醉藥物相比，吸入麻醉藥物與惡性腫瘤手術(shù)患者的遠(yuǎn)期生存率和無復(fù)發(fā)生存率縮短有關(guān)[25]。七氟烷不僅直接損害免疫細(xì)胞的效應(yīng)功能，還能促進(jìn)腫瘤血管增生、腫瘤細(xì)胞增殖、遷移、侵襲以及化療耐受；而丙泊酚不僅可以抑制腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移，改善腫瘤細(xì)胞的殺傷力，還可以避免吸入麻醉藥的促腫瘤作用[25]。利多卡因也可通過抑制電壓門控鈉離子通道和表皮生長因子受體，抑制腫瘤細(xì)胞的侵襲與增殖。

2.2.2麻醉技術(shù)的應(yīng)用 圍手術(shù)期誘發(fā)電位(evoked potentials，EP)監(jiān)測(cè)可最大限度地降低手術(shù)對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)組織的損傷[26]。大部分麻醉藥物呈劑量依賴性地抑制EP，而吸入麻醉藥對(duì)EP的抑制作用更顯著。但低劑量(0.5～0.8 MAC)的吸入麻醉藥在不影響EP監(jiān)測(cè)的情況下可提供更加平穩(wěn)的麻醉?xiàng)l件。作為麻醉輔助用藥，利多卡因和右美托咪定可安全的應(yīng)用于EP監(jiān)測(cè)下的麻醉，而苯二氮類藥物(如咪達(dá)唑侖)則不推薦使用，肌肉松弛劑(如羅庫溴銨、順式阿曲庫銨)應(yīng)避免應(yīng)用。故在EP監(jiān)測(cè)下麻醉，推薦低劑量的吸入麻醉藥與靜脈麻醉藥配伍使用，以提供平穩(wěn)麻醉，同時(shí)減少藥物的不良反應(yīng)。

腦電雙頻指數(shù)聯(lián)合近紅外光譜無創(chuàng)局部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)可減少圍手術(shù)期腦神經(jīng)組織損傷，提高患者的長期生存質(zhì)量[27]。腦電雙頻指數(shù)值通過腦電圖分析計(jì)算得出，在監(jiān)測(cè)患者術(shù)中麻醉深度的同時(shí)可以提供最原始的腦電圖波形，幫助醫(yī)師判斷患者是否存在局部腦缺血(局限性慢波，基本節(jié)律波幅低、頻率慢，懶波現(xiàn)象)以及有無爆發(fā)性抑制(提示麻醉過深或腦缺血)，腦電雙頻指數(shù)值的突然降低也反映腦灌注不足[28]。術(shù)中近紅外光譜無創(chuàng)局部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)可以及早識(shí)別術(shù)中腦低血流灌注及缺血缺氧的發(fā)生，預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與發(fā)展。陳紅轉(zhuǎn)等[29]的研究表明，多重監(jiān)測(cè)下的麻醉在促進(jìn)患者術(shù)后早期神經(jīng)功能恢復(fù)的同時(shí)，也可減少術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

經(jīng)顱多普勒超聲作為近年來興起的新技術(shù)，術(shù)中可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的血流速度，從而預(yù)測(cè)大腦過度灌注情況。馮華和王天龍[30]的研究表明，經(jīng)顱多普勒超聲可有效預(yù)測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者術(shù)中腦過度灌注情況。柳雅潔和袁軍[31]的研究也表明，經(jīng)顱多普勒超聲可有效預(yù)防頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后的腦過度灌注綜合征。因此，神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲可有效預(yù)測(cè)腦組織的灌注情況，從而保護(hù)腦組織免受損傷。

2.3術(shù)后恢復(fù)及減少并發(fā)癥 術(shù)后快速且平穩(wěn)地蘇醒是神經(jīng)外科圍手術(shù)期腦保護(hù)的又一麻醉要點(diǎn)。應(yīng)最大限度地減少患者術(shù)后嗆咳、惡心嘔吐、疼痛、寒戰(zhàn)、煩躁以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；患者術(shù)后迅速蘇醒，完全恢復(fù)意識(shí)，遵循指令動(dòng)作，使神經(jīng)認(rèn)知功能恢復(fù)到術(shù)前水平，促進(jìn)患者早期神經(jīng)認(rèn)知功能評(píng)估，早期診斷神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[2]。

Zhao等[32]的研究表明，右美托咪定在開顱手術(shù)后遲發(fā)性拔管患者中可起到良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，有效抑制拔管時(shí)的交感神經(jīng)反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。而術(shù)中靜脈輸注1～2 mg/(kg·h)利多卡因也能抑制插管或拔管導(dǎo)致的交感神經(jīng)反應(yīng)。虞慧暢等[33]的研究表明，術(shù)中經(jīng)皮電針刺激合谷、內(nèi)關(guān)、赤澤、列格等穴位可使患者拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，減輕炎癥反應(yīng)，降低拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。此外，咽喉、氣管內(nèi)噴射局部麻醉藥，術(shù)中百會(huì)穴按壓以及1.2 μg/kg右美托咪定鼻腔給藥也能減少拔管引起的氣道反應(yīng)，促進(jìn)患者早期平穩(wěn)蘇醒，盡早行神經(jīng)功能評(píng)測(cè)。

開顱手術(shù)后疼痛多發(fā)生在神經(jīng)組織豐富的頭皮和硬腦膜，而大腦本身因沒有疼痛感受器而無疼痛發(fā)生。與額葉入路相比，口鼻、顳下以及枕骨下入路患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率更高。有研究表明，開顱手術(shù)后的第1天和第4天會(huì)有兩個(gè)中重度疼痛的高峰期，所以應(yīng)確保鎮(zhèn)痛治療持續(xù)至整個(gè)圍手術(shù)期[34-35]。對(duì)于接受開顱手術(shù)的患者，術(shù)后疼痛的管理仍然存在問題。An等[36]的研究表明，幕上腫瘤手術(shù)患者術(shù)中經(jīng)皮多點(diǎn)電針刺激可以明顯緩解術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物的用量，且無不良反應(yīng)。術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定在減輕術(shù)后疼痛以及鎮(zhèn)痛藥物用量等方面也有較大作用[37-38]。Peng等[38]的研究表明，術(shù)中靜脈持續(xù)輸注2 mg/(kg·h)的利多卡因可明顯降低幕上腫瘤患者術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用頭皮神經(jīng)阻滯不僅可以減輕術(shù)中切皮等傷害性刺激，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，還可以減少術(shù)后疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3 小 結(jié)

神經(jīng)外科腫瘤手術(shù)操作精細(xì)，對(duì)麻醉的要求高，且易受圍手術(shù)期多種因素影響。對(duì)于需行頭部手術(shù)的患者，圍手術(shù)期腦保護(hù)對(duì)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、生活質(zhì)量、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用有有利影響。麻醉醫(yī)師應(yīng)從術(shù)前心理狀態(tài)評(píng)估與干預(yù)、術(shù)中麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用與麻醉監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用、術(shù)后早期平穩(wěn)恢復(fù)與術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的預(yù)防方面最大化地做好神經(jīng)外科圍手術(shù)期的腦保護(hù)工作。但目前仍缺少這方面的多中心、大樣本量的研究。未來應(yīng)著眼于麻醉管理如何影響患者的神經(jīng)認(rèn)知功能、腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移以及長期生活質(zhì)量，并加快從圍手術(shù)期腦保護(hù)向圍手術(shù)期腦健康理念的轉(zhuǎn)變，從圍手術(shù)期的各個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)和預(yù)防，進(jìn)一步加快患者的術(shù)后恢復(fù)。