金鵬，田艷濤

(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院胰胃外科，北京 100021)

全球胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第五位[1]。在我國，胃癌的發(fā)病率僅次于肺癌[2]，在經濟落后、衛(wèi)生條件較差地區(qū)高發(fā)[3]。胃癌的主要致病因素為幽門螺桿菌，隨著衛(wèi)生條件改善和根治性藥物的應用，幽門螺桿菌感染率降低。胃癌，尤其是非賁門癌的發(fā)病率呈緩慢下降趨勢。冰箱普及以后，食物的儲存方式發(fā)生了變化，腌制食品的攝入量明顯下降，胃癌的發(fā)病率降低，但是隨著生活和工作環(huán)境的改變、生活方式的變革，新的致癌因素逐漸顯現。生活節(jié)奏加快、工作壓力增加、體力勞動減少、久坐、腹型肥胖、不良飲食習慣(外賣、燒烤等)都可能增加胃癌的發(fā)病率。惡性腫瘤屬于可防可控的慢性疾病，了解其高危因素、改變不良行為和習慣，有助于惡性腫瘤的病因學預防，對胃癌高危人群的早期篩查可以降低其發(fā)病率，提高早期胃癌的檢出率。目前，胃癌仍然是威脅我國人民健康的主要疾病。現對胃癌的發(fā)病趨勢和現狀、胃癌高危因素的變遷、胃癌的預防工作等予以綜述。

1 胃癌的發(fā)病趨勢和現狀

在世界范圍內，胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第五位，總體發(fā)病率呈緩慢下降趨勢，但發(fā)病人數仍在逐年上漲，病死率居惡性腫瘤的第三位，其中非賁門癌的發(fā)病率呈下降趨勢，而賁門癌的發(fā)病率逐漸升高；胃癌發(fā)病具有明顯的地域和性別差異，約2/3發(fā)生在亞洲，70%發(fā)生在發(fā)展中國家；我國人口基數大，胃癌發(fā)病人數約占世界總發(fā)病人數的44%[1]。我國胃癌的發(fā)病率居惡性腫瘤第二位，死亡率居惡性腫瘤第三位[2]。胃癌好發(fā)于50～70歲人群，男性發(fā)病率約為女性的2倍，農村發(fā)病率約為城市的 1.3倍；40歲以上人群的發(fā)病率逐漸升高，50歲以上人群的發(fā)病率呈“井噴”式增長[3]。另外，日本、韓國早期胃癌的檢出率達50%～70%，而我國早期胃癌的檢出率僅為10%～20%[4]。

2 胃癌高危因素的變遷

2.1幽門螺桿菌感染率下降 幽門螺桿菌感染是公認的最主要的胃癌危險因素，約90%的非賁門癌可歸因于幽門螺桿菌感染，可引起慢性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生等一系列變化，最終導致癌變。幽門螺桿菌的高感染率與胃癌的高發(fā)病率基本一致，發(fā)達國家幽門螺桿菌感染率和胃癌發(fā)病率均較低；隨著生活環(huán)境和衛(wèi)生條件的改善，發(fā)展中國家幽門螺桿菌的感染率逐漸降低，胃癌的發(fā)病率也隨之降低。我國福建省長樂市是胃癌的高發(fā)地區(qū)，1994年當地居民的幽門螺桿菌感染率達79.4%，2012年下降至49.6%[5]。日本人群幽門螺桿菌感染率從20世紀50年代前的80%下降到20世紀70年代后的20%，其胃癌發(fā)病率與幽門螺桿菌感染率的變化趨勢一致[6]。因此，根治幽門螺桿菌可降低胃癌癌前病變患者的胃癌發(fā)病風險。另有研究報道，EB病毒可導致胃癌發(fā)病率升高，約10%的胃癌患者EB病毒陽性[7]。此外，除感染因素外的其他因素也需要引起重視，印度和泰國的幽門螺桿菌感染率很高，但胃癌的發(fā)病率并不高[8]。

2.2飲食結構的變化

2.2.1鹽攝入量減少 高鹽和腌制食品(如咸菜、咸魚)可增加胃癌的發(fā)病風險，且高鹽攝入與幽門螺桿菌感染具有協(xié)同作用[9]。高鹽可以直接損傷胃黏膜導致胃炎，進而增加胃癌的發(fā)病風險。腌制食品中過量的亞硝酸鹽是致癌的主要成分[10]。20世紀80年代，隨著電冰箱的逐步普及，食物的儲存方式發(fā)生改變，腌制食品的攝入量明顯減少，多項研究指出，胃癌發(fā)病率下降與冰箱的普及相關[11-12]。

2.2.2咖啡、酒飲用量增加 咖啡是最受歡迎的飲品之一，隨著生活水平提高，我國居民的咖啡飲用量增加。關于咖啡與胃癌關系的研究較多，但結果并不一致。一項大型隊列研究顯示，總的咖啡攝入量(含咖啡因、不含咖啡因)與胃癌的發(fā)生風險無明顯關聯(lián)，根據解剖部位的分層分析發(fā)現，總的咖啡攝入量和含咖啡因的咖啡會增加賁門癌的發(fā)病風險[13]。一項Meta分析顯示，每天咖啡飲用量>6.5杯，胃癌的發(fā)病風險增加(RR=1.36,95%CI1.06～1.74)[14]。飲酒與胃癌發(fā)病風險的關系也是研究熱點，既往認為飲酒不會增加胃癌的發(fā)病風險，但近年研究大多認為飲酒可以增加胃癌的發(fā)病風險，其主要機制可能是由于酒精的初級代謝產物乙醛的局部毒副作用。有研究顯示，少量飲酒也可增加胃癌的發(fā)病風險[15]。

2.2.3肉類攝入量增加 近年來，人均肉類食品的攝入量增加。早在2015年，世界衛(wèi)生組織根據國際癌癥研究機構的研究結果發(fā)現加工肉為1級致癌物，紅肉為2A級致癌物[16]。過量進食肉類可導致胃癌的發(fā)病風險增加，其中加工肉、紅肉的致癌作用更明顯，每日進食50 g加工肉食品，非賁門癌的發(fā)病風險可能增加18%；每日進食150 g紅肉，胃癌的發(fā)病風險增加[17]。加工肉類食物中含有大量血紅素鐵和亞硝酸鹽是導致胃癌發(fā)病風險增加的主要原因，血紅素鐵可以導致內源性亞硝胺類含量增加，進而增強致癌作用[18]。加工肉類經過煙熏、燒烤等過程，多環(huán)芳羥、雜環(huán)胺等致癌物成分的含量增加，從而增強致癌作用[17]。亞硝酸鹽與蛋白質作用轉化為亞硝胺而具有致癌作用。

2.2.4新鮮蔬菜水果攝入增加 每天水果攝入量低于45 g可能增加胃癌的發(fā)病風險。以往由于新鮮蔬菜水果的產量和保存的限制，人均新鮮蔬菜水果的可獲得量不足。近年來，居民新鮮蔬菜水果的攝入量明顯增加。一項Meta分析顯示，每日水果攝入量>100 g，胃癌的發(fā)病風險可降低5%，水果所含的抗氧化成分可能是降低胃癌發(fā)病的原因[19]。研究顯示，柑橘類水果的保護作用更強，有助于降低胃癌發(fā)病率,但是既往多項研究表明，柑橘類水果只降低了賁門癌的發(fā)病率[20-21]?；A研究表明，柑橘類水果中富含黃烷酮類化合物(如橘皮素、柚皮素)可以抑制胃癌細胞的增殖、侵襲和遷移，促進凋亡等[19]。

2.2.5外賣和快餐盛行 近年來，隨著生活節(jié)奏的加快，外賣和快餐給人們的生活帶來了諸多便利。但是，外賣的許多環(huán)節(jié)均可能增加胃癌的發(fā)病風險，如食材的新鮮度、加工過程的衛(wèi)生條件、包裝盒以及送餐過程等。

2.3行為因素的改變

2.3.1吸煙人數下降 吸煙人數下降是近年來胃癌發(fā)病率降低的原因之一[22]。吸煙是胃癌的高危因素之一，約11%的胃癌歸因于吸煙，吸煙者胃癌的發(fā)病風險較不吸煙者增加1.5～2.5倍；吸煙者賁門癌發(fā)病風險高于非賁門癌，且賁門癌發(fā)病風險隨吸煙時間的延長而升高，尤其吸煙40年以上者賁門癌發(fā)病風險最高，而戒煙10年以上者的賁門癌發(fā)病風險與不吸煙者基本相當[23]。

2.3.2肥胖人數增加 隨著飲食條件的改善以及體力勞動的減少，我國肥胖人群的比例呈增加趨勢[11]。體質指數作為肥胖衡量指數并不準確，其不能很好地說明體重增加的原因(脂肪因素、肌肉因素)，也不能體現脂肪的分布，一直以來存在很多爭議。腹圍、腰臀比是比較常用的肥胖指標，而腹型肥胖與代謝綜合征相關，與賁門癌的關系最密切，腹圍的大小與賁門癌發(fā)病率呈正相關[24]。但是腰臀比與胃癌的關系需要更多研究，根據世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，50%以上的歐美人存在肥胖，而肥胖可能是導致賁門癌發(fā)病率升高的重要原因。

2.4職業(yè)暴露 對職業(yè)暴露和胃癌發(fā)病風險的研究指出，多種體力勞動相關職業(yè)人群的胃癌發(fā)病風險增加，尤其是粉塵、高溫工作環(huán)境；國際癌癥研究機構認定，橡膠、硝酸鹽/亞硝酸鹽、石棉和鉛化合物等為胃癌的致癌物；煤炭工人，金屬、木制品加工人員，食品加工員，動物飼養(yǎng)員，農作物耕作人員，建筑工人，洗衣店、干洗店工人等的胃癌發(fā)病風險增加；木材粉塵和芳香胺的暴露使腸型胃癌的發(fā)病風險增加 1.5～1.8倍，使彌漫性胃癌的發(fā)病風險增加2.5～2.9倍[25]。粉塵致病主要機制是粉塵中含有的亞硝胺類經吞咽直接對胃黏膜的致癌作用。明確職業(yè)暴露與癌癥發(fā)病風險，有助于更好地采取防護措施，降低胃癌的發(fā)病風險。

2.5遺傳因素 遺傳因素是胃癌的高危因素之一，與許多遺傳綜合征相關，與多個基因突變和基因多態(tài)性相關，其中遺傳性彌漫型胃癌綜合征與CDH1基因突變有關，黑斑息肉綜合征與STK11有關，林奇綜合征與MLH1、MSH2、MSH6、PMS2有關[26]。對胃癌遺傳因素的研究有助于指導有胃癌家族史親屬的胃癌篩查和預防，從而盡早干預、防止癌變。有研究指出，有胃癌家族史人群(如胃癌患者直系親屬)的胃癌發(fā)病風險較普通人群增加3倍，遺傳性彌漫型胃癌綜合征是導致遺傳性胃癌的主要因素，但僅占胃癌的1%～3%，仍以外界因素的致癌作用為主[27]。

3 預 防

3.1早期篩查和診斷 基于胃癌篩查的成本效益，全民普查難以實現。符合下列第1條和第2～6條中任一條者均為胃癌高危人群，是胃癌的篩查對象：①年齡40歲以上，男女不限；②胃癌高發(fā)地區(qū)人群；③幽門螺桿菌感染者；④既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??；⑤胃癌患者一級親屬；⑥存在胃癌其他高危因素(高鹽和腌制飲食、吸煙、重度飲酒等)[28]。胃鏡和胃鏡下活檢是診斷胃癌的金標準[29]。不同國家的胃癌高危人群篩查年齡有所不同，篩查年齡、篩查方式、高危人群的確定需要結合各自國家的國情確定，以實施可行的篩查策略。

3.2科普助力“三級預防” 通過科普宣傳提高居民的防癌意識，改變高危人群的行為危險因素，提高防癌篩查的主動性是減輕我國胃癌負擔的一項有效措施?！笆濉逼陂g，國家級癌癥科普協(xié)會陸續(xù)成立，2015年5月23日中國醫(yī)療保健促進交流會科普分會成立，2015年10月25日中國醫(yī)師協(xié)會科普分會成立，2018年8月17日中國抗癌協(xié)會科普分會成立，全國各級醫(yī)院應定期舉辦防癌宣傳義診活動、防癌科普講座等以有效增強居民防癌意識，有力推進全民健康助力全面小康。

3.3分餐制和手衛(wèi)生 在新型冠狀病毒性肺炎疫情防控中，我國出臺了一系列最有力的防控策略，及時有效地控制疫情，展現出中國速度、中國力量。其中，分餐制和手衛(wèi)生防控策略也可以有效降低胃癌的主要致病因素——幽門螺桿菌的交叉感染。幽門螺桿菌的感染途徑主要為糞-口途徑和口-口途徑。分餐制(分餐具，一人一套碗筷)以及使用公筷、公勺是有效杜絕交叉感染的有效措施[30]。最近，全國各地紛紛出臺政策推廣分餐制以及公筷、公勺等降低經口傳播疾病的風險[31]；手衛(wèi)生進一步有效降低了幽門螺桿菌的傳播風險。

3.4癌癥數據的登記和分析 在國家衛(wèi)生健康委員會的領導下，國家癌癥中心組織實施開展全國腫瘤登記工作。全面收集我國居民惡性腫瘤的發(fā)病、死亡情況和生存狀態(tài)等信息，監(jiān)測惡性腫瘤的變化趨勢以及在不同地區(qū)和人群中的分布特征，為國家制訂癌癥防控策略、分配衛(wèi)生資源、開展防控研究提供了科學依據[3]。

4 小 結

胃癌是威脅我國人民健康的主要惡性腫瘤之一，給社會和家庭帶來沉重負擔。胃癌的發(fā)病是多因素、多步驟的連續(xù)性癌變過程。隨著時代的變遷和人們生活方式的變革，胃癌的主要致病因素逐漸發(fā)生變化，加強對胃癌高危因素變化的認識，有利于制訂符合時代特征的防控策略。通過健康科普宣傳提高居民防癌意識，有利于改善不良行為和生活習慣，提高居民防癌、查癌的主動性，有助于進一步降低胃癌的發(fā)病率和死亡率。