孫風(fēng)展，黃輝，馬曉軍，劉少艷綜述 劉英志審校

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后常導(dǎo)致劇烈疼痛，研究表明，約30%的TKA患者有中度疼痛，60%的TKA患者有重度疼痛[1-2]，同時(shí)TKA術(shù)后需進(jìn)行患肢的股四頭肌收縮練習(xí)及持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等早期康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練過(guò)程中伴有的股四頭肌痙攣、疼痛，不僅會(huì)造成患者身心痛苦，還會(huì)降低患者術(shù)后功能鍛練的依從性，并進(jìn)一步影響假體關(guān)節(jié)的效果，因此給予充分有效的鎮(zhèn)痛意義重大。靜脈自控鎮(zhèn)痛、硬膜外自控鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block，F(xiàn)NB)等是常用的鎮(zhèn)痛方法，其中靜脈自控鎮(zhèn)痛操作方便、起效迅速，但易引起惡心、頭暈、尿潴留、呼吸抑制等；硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果較好，但可明顯增加骨科患者硬膜外血腫、下肢靜脈血栓栓塞等的發(fā)生率，臨床應(yīng)用均受限；FNB可提供與硬膜外自控鎮(zhèn)痛相似的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及更高的滿意度，并能明顯降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)受到臨床普遍關(guān)注[3-5]。隨著區(qū)域麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步和超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)NB在臨床應(yīng)用得更加廣泛，盡管如此，如何達(dá)到最佳神經(jīng)阻滯，使用單次阻滯還是聯(lián)合導(dǎo)管運(yùn)用等，現(xiàn)階段仍存在爭(zhēng)議。且TKA應(yīng)用FNB的可行性，因其不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)被一些學(xué)者質(zhì)疑。因此有必要對(duì)FNB在TKA中應(yīng)用情況進(jìn)行系統(tǒng)的總結(jié)，本研究對(duì)此進(jìn)行如下綜述。

1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛機(jī)制

TKA手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中操作對(duì)股骨、髕骨、脛骨及其周?chē)浗M織造成損傷，可介導(dǎo)炎性因子合成和釋放，并激活外周傷害性感受器，產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)傳遞至中樞，繼續(xù)傳入脊髓，再?gòu)募顾鑲魅肭鹉X，到達(dá)大腦皮質(zhì)，從而產(chǎn)生疼痛的感知[6]。

2 股神經(jīng)阻滯的解剖學(xué)定位

準(zhǔn)確的神經(jīng)定位是FNB成功實(shí)施的關(guān)鍵，將神經(jīng)導(dǎo)管準(zhǔn)確置入到股三角區(qū)內(nèi)，可使麻醉藥物聚集于股神經(jīng)周?chē)?，并保證神經(jīng)及周?chē)Y(jié)構(gòu)無(wú)損傷，但由于股神經(jīng)、股動(dòng)脈的位置在不同人群中有異質(zhì)性的可能，尤其是股深動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈等起自股動(dòng)脈的分支，變異可能性更大，不僅位置較深，難以觸及，且在解剖學(xué)上與股神經(jīng)交叉，行FNB時(shí)，極易受到損傷[7]。解剖定位、異感定位、神經(jīng)刺激器定位、放射學(xué)定位及超聲定位等是FNB常用的神經(jīng)阻滯定位策略，其中解剖定位、異感定位是傳統(tǒng)的解剖定位，常依賴筋膜皺襞、體表的解剖標(biāo)志、特異性感覺(jué)等，往往難以達(dá)到滿意的效果，且盲探性穿刺并發(fā)癥較多；神經(jīng)刺激器定位是被認(rèn)為是目前神經(jīng)定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)部分神經(jīng)阻滯仍不能達(dá)到很完善的水平，且亦不能完全避免損傷神經(jīng)；放射學(xué)定位及超聲定位是數(shù)字解剖學(xué)定位技術(shù)，可通過(guò)直觀的指引，準(zhǔn)確地注入局麻藥于神經(jīng)血管鞘內(nèi)，在減少藥物用量的同時(shí)，達(dá)到麻醉效果，并有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率。但數(shù)字解剖學(xué)定位技術(shù)設(shè)備龐大，不宜在手術(shù)室應(yīng)用，且價(jià)格昂貴，臨床定位時(shí)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院設(shè)備情況及醫(yī)師操作技術(shù)，選用合適的定位方法。

股三角區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，股靜脈、股動(dòng)脈、股神經(jīng)是股三角內(nèi)三個(gè)重要結(jié)構(gòu)，三者在腹股溝韌帶下方，由外至內(nèi)依次排列。股動(dòng)脈不能在體表觸及，但易感受到它的搏動(dòng)，可通過(guò)股動(dòng)脈位置順延判定股神經(jīng)的位置、股神經(jīng)自上而下逐漸靠近股動(dòng)脈，至下平行線水平時(shí)，與旋股外側(cè)動(dòng)脈或股深動(dòng)脈交叉，此位置系神經(jīng)血管重疊區(qū)，是實(shí)施FNB時(shí)尤應(yīng)注意的位置，故應(yīng)避免在下平行線至上、下1～2 cm內(nèi)實(shí)施穿刺[8]。鑒于腹股溝韌帶下方尚有發(fā)自股動(dòng)脈上端的腹壁淺動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈等分支，所以2條平行線間的中部3～4 cm范圍內(nèi)是FNB的安全區(qū)域。術(shù)前可先標(biāo)定2條平行線，通過(guò)超聲進(jìn)行掃描，初步定位股神經(jīng)、股深動(dòng)脈等，在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下，經(jīng)患側(cè)實(shí)施FNB，皮膚與神經(jīng)刺激針成30°，向頭側(cè)穿刺股神經(jīng)，將神經(jīng)刺激器和超聲完美結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可提高穿刺準(zhǔn)確率、成功率，并能減少并發(fā)癥。

3 股神經(jīng)阻滯的方法

近年來(lái)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者接受TKA手術(shù)量逐漸增加。FNB以其操作簡(jiǎn)便、價(jià)廉、可減少圍術(shù)期阿片類(lèi)藥物使用、縮短留院時(shí)間、有利于快通道手術(shù)的實(shí)現(xiàn)、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)在術(shù)后鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用[9-10]。既往資料顯示，F(xiàn)NB對(duì)TKA術(shù)后有良好的鎮(zhèn)痛效果，有助于患者的早期功能恢復(fù)，與靜脈自控鎮(zhèn)痛等相比，術(shù)后行走距離和時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著提高，呈現(xiàn)出較高的應(yīng)用價(jià)值[11-12]。超聲下單次股神經(jīng)阻滯、三合一神經(jīng)阻滯、持續(xù)股神經(jīng)阻滯是臨床常用的3種FNB方式，對(duì)其實(shí)施方法及對(duì)比進(jìn)行綜述，能為臨床選取合適的阻滯方法提供參考。

3.1 單次FNB 單次FNB常在超聲引導(dǎo)下實(shí)施，受試者取仰臥位，以腹股溝韌帶為解剖標(biāo)志，平行于腹股溝韌帶下方放置探頭，找到股動(dòng)脈后向外側(cè)移動(dòng)約1 cm，可見(jiàn)闊筋膜淺層和髂深筋膜在髂腰肌表面，進(jìn)針點(diǎn)在探頭外側(cè)約2 cm位置。局部浸潤(rùn)麻醉后，用22G 50 mm長(zhǎng)針與皮膚成60°向內(nèi)側(cè)穿刺進(jìn)針，能清晰地在圖像上觀察針身位置，參照?qǐng)D像顯示情況，調(diào)整進(jìn)針的距離、方向，待針尖位于髂筋膜與髂腰肌之間，回抽無(wú)血后注入局麻藥，圖像上則提示神經(jīng)被局麻藥包裹在中間，呈現(xiàn)良好的擴(kuò)散。彭周全等[13]報(bào)道顯示，TKA術(shù)前采用1 μg/ml舒芬太尼行超聲引導(dǎo)下行單次FNB，自控鎮(zhèn)痛，能改善患者術(shù)后疼痛程度，具有良好的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)。FNB主要是通過(guò)對(duì)神經(jīng)干、叢、節(jié)的周?chē)⑸渚植柯樽硭?，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，從而起到鎮(zhèn)痛效應(yīng)[14-15]。

3.2 三合一神經(jīng)阻滯 三合一神經(jīng)阻滯在超聲下實(shí)施，一次進(jìn)行FNB、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，操作方法類(lèi)似于單次FNB。皮膚與22G 50mm長(zhǎng)針成45°，進(jìn)針?lè)较蛳蝾^部，在圖像上分別找到三條神經(jīng)實(shí)施阻滯，或操作FNB時(shí)，在遠(yuǎn)端進(jìn)行加壓處理，促進(jìn)局麻藥的擴(kuò)散，以獲得另2條神經(jīng)的阻滯效果。胡光俊等[16]研究發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)三合一復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯能滿足膝部手術(shù)的鎮(zhèn)痛需要，操作時(shí)間和操作滿意度較高。盧波等[17]報(bào)道指出，與傳統(tǒng)盲探阻滯技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下三合一神經(jīng)阻滯在鎮(zhèn)痛效果、平均麻醉效果、疼痛指數(shù)方面均具有優(yōu)勢(shì)。

3.3 持續(xù)FNB 受試者取仰臥位，患肢外展、外旋15°，與身體縱軸垂直放置超聲探頭于腹股溝韌帶下方，探頭由內(nèi)向外滑動(dòng)，在圖像上區(qū)分辨認(rèn)股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)，股神經(jīng)聲像圖顯示為高回聲影像，位于股動(dòng)脈旁類(lèi)似三角形。通過(guò)平面外技術(shù)，超聲探頭中間放置穿刺針，與皮膚平面保持60°刺入，至臨近高回聲影像的股神經(jīng)時(shí)，將局麻藥注入，能夠看到注入的藥物擴(kuò)散在股神經(jīng)周?chē)?。再利用水分離技術(shù)，擴(kuò)大股神經(jīng)周?chē)g隙，在股神經(jīng)周?chē)胖脤?dǎo)管，留置2 cm左右，固定后接自控鎮(zhèn)痛泵。Prado-Kittel等[18]報(bào)道顯示，超聲下持續(xù)FNB，應(yīng)用于患有后柱和髖臼壁骨折的成年患者中，可進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)120 h的鎮(zhèn)痛，并能通過(guò)增加輸注速度，使止痛到達(dá)股骨遠(yuǎn)端區(qū)域。Topal等[19]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下FNB，初始疼痛評(píng)分為8～10分，F(xiàn)NB后0.5 h，疼痛評(píng)分降低了50%，F(xiàn)NB后2 h，疼痛評(píng)分降低了75%，獲得了滿意的鎮(zhèn)痛效果。在合并重度梗阻性肥厚型心肌病的患者中，F(xiàn)NB不僅具有鎮(zhèn)痛效果，還有助于非心臟手術(shù)期間的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[20]。

3.4 單次FNB、三合一神經(jīng)阻滯、持續(xù)FNB的比較 三合一神經(jīng)阻滯臨床應(yīng)用較少，與單次FNB、持續(xù)FNB對(duì)比的研究鮮見(jiàn)。根據(jù)長(zhǎng)期工作經(jīng)驗(yàn)，三合一局部麻醉藥在髂筋膜下擴(kuò)散，能對(duì)閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)起到阻滯效果，但局部麻醉藥量需求為30 ml左右，用量較大，且不能阻滯腘窩后側(cè)疼痛，故臨床應(yīng)用受限。Ma等[21]研究顯示，單次與持續(xù)FNB在TKA后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異，但持續(xù)FNB患者術(shù)后早期阿片類(lèi)藥物的需求減少。Li等[22]發(fā)現(xiàn)，與單次FNB相比，連續(xù)FNB在緩解靜止時(shí)疼痛程度、降低總嗎啡用量方面具有優(yōu)勢(shì)。單次FNB持續(xù)時(shí)間取決于所用的局部麻醉藥物的用量及作用時(shí)間，一般在TKA中采用長(zhǎng)效局麻藥，能持續(xù)鎮(zhèn)痛8～24 h，仍不能充分滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，所以持續(xù)FNB具有更重要的價(jià)值[23]。與單次FNB相比，持續(xù)FNB置入導(dǎo)管，持續(xù)性地輸注局麻藥，能達(dá)到術(shù)中、術(shù)后長(zhǎng)久的鎮(zhèn)痛需求，不僅有單次FNB更加準(zhǔn)確、良好的鎮(zhèn)痛，還兼有持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛效應(yīng)，能使TKA患者早日下床活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，有利于患者康復(fù)[24]。

3.5 持續(xù)FNB與坐骨神經(jīng)阻滯的聯(lián)合 盡管應(yīng)用持續(xù)FNB，TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛管理不足在臨床工作中仍是較常見(jiàn)的現(xiàn)象，原因在于，股神經(jīng)主要支配股四頭肌、縫匠肌、恥骨肌與膝關(guān)節(jié)、小腿、足背內(nèi)側(cè)的皮膚，故單純實(shí)施FNB的患者在康復(fù)鍛煉時(shí)，可因閉孔、坐骨神經(jīng)阻滯不全，存在不同程度的腘窩后側(cè)疼痛[25]。Gupta等[26]報(bào)道顯示，超聲引導(dǎo)下持續(xù)FNB能為患者提供足夠的鎮(zhèn)痛，但鎮(zhèn)痛時(shí)間較短。嵇湘林等[27]、李勇等[28]報(bào)道，坐骨神經(jīng)復(fù)合FNB用于TKA患者，鎮(zhèn)痛效果滿意，且術(shù)后對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯影響較小。但Abdallah等[29]回顧性報(bào)道質(zhì)疑FNB與坐骨神經(jīng)聯(lián)合的優(yōu)勢(shì)，所以額外行坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)充分考慮不足和優(yōu)勢(shì)。Chen等[30]發(fā)現(xiàn)1.5%利多卡因的最小有效體積與坐骨神經(jīng)橫截面積之間存在顯著相關(guān)性，完全坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用1.5%利多卡因的最小有效體積范圍為7～15 ml，可為臨床應(yīng)用1.5%利多卡因?qū)嵤┳巧窠?jīng)阻滯提供一定的參考。

3.6 安全性評(píng)估 由于股神經(jīng)是運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的混合神經(jīng)，F(xiàn)NB在阻滯皮支的同時(shí)也阻滯了肌支，可造成股四頭肌乏力，影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)和行走[31]。因此FNB也有降低股四頭肌肌力、增加行走鍛煉時(shí)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。Lützner等[32]認(rèn)為，PNB可長(zhǎng)時(shí)間緩解疼痛，但會(huì)削弱肌肉功能，應(yīng)加以平衡。金偉[33]的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，實(shí)施FNB時(shí)，能通過(guò)調(diào)整局部麻醉藥物羅哌卡因的濃度，提供更好、更舒適的鎮(zhèn)痛效果，并減小對(duì)術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉時(shí)肌力的影響。嵇湘林[34]的研究發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)論，故在TKA術(shù)后應(yīng)用FNB鎮(zhèn)痛，具有較好的有效性和安全性。

4 小 結(jié)

TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的主要目標(biāo)是減少阿片類(lèi)藥物的需求，減輕術(shù)后疼痛以及與阿片類(lèi)藥物攝入有關(guān)的不良事件。FNB能實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)，可作為T(mén)KA術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選方法之一，在提高患者鎮(zhèn)痛滿意度、加快功能恢復(fù)等方面呈現(xiàn)出顯著的應(yīng)用價(jià)值，若鎮(zhèn)痛不足，可追加坐骨神經(jīng)阻滯，但常規(guī)應(yīng)用坐骨神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢(shì)仍需更多報(bào)道的論證。與單次FNB相比，置管持續(xù)FNB臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，針對(duì)肌力降低，可通過(guò)調(diào)整局部麻醉藥物濃度和輸注速率進(jìn)行平衡與預(yù)防，以減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。