黃宇，劉靖宇，王海峰，丁明霞，王劍松

患者，男，66歲，因發(fā)現(xiàn)無痛性肉眼血尿半月余入院。半月前無明顯誘因出現(xiàn)間歇無痛性肉眼血尿，呈鮮紅色，尿中含有少量血凝塊，無排尿費力及排尿躊躇，無尿頻尿急及腰骶部疼痛，既往高血壓病史10余年，服用藥物血壓控制在124/80 mmHg左右，否認心臟病、糖尿病史，吸煙史30余年，偶爾飲酒。3年前因“前列腺增生”行“前列腺鈥激光剜除術”。查體：T 36.2℃，P 78次/min，R 21次/min，BP 108/78 mmHg。恥骨上膀胱區(qū)無膨隆，無壓痛，未觸及明顯包塊。入院后尿常規(guī)示：白細胞(++)，紅細胞(++++)；凝血功能無明顯異常；腹部泌尿系超聲示：膀胱右側(cè)壁有一個約1.0 cm突起，不隨體位改變移動。盆腔MR示：膀胱下后壁及下前壁局部稍增厚，彌散未見受限。根據(jù)患者術前情況，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術，術中可見膀胱右側(cè)壁占位，大小約1.2 cm×1.0 cm。術后病理示：鏡下組織排列不規(guī)則、聚集上皮樣小巢結構，巢大小不一，細胞體積較小、胞質(zhì)豐富、嗜酸性，細胞核較小，染色淺、核仁不明顯，核分裂相較少；免疫組化：CK7(+)，CK20(-)，P63(-)，P53(灶弱+)，Ki67(3%)，GATA3(-)，Urop-Ⅲ(灶+)。診斷為巢狀變異型尿路上皮癌。術后患者行卡介苗膀胱灌注化療，隨訪1年余，未見明顯異常。

討 論膀胱癌最常見的病理類型是尿路上皮癌(urothelial carcinoma,UC),而巢狀變異型尿路上皮癌(nested variant urothelial carcinoma ,NVUC)是UC的一種較少見變異型，被單獨列為浸潤性尿路上皮癌的一個特殊亞型，目前文獻報道僅百余例[1]。NVUC具有假良性的組織形態(tài)學外觀和侵襲性生物學行為，早期極容易被誤診為良性病變導致病情延誤進展，確診時多數(shù)病理分期較晚，預后較差[2]。NVUC主要好發(fā)于老年男性，平均年齡多在66歲左右，臨床最常見癥狀主要為無痛性肉眼血尿，少部分患者伴有膀胱刺激征、腰部不適等。有研究進行統(tǒng)計，腫瘤好發(fā)于膀胱后壁、側(cè)壁，其次是輸尿管開口處、膀胱頂壁及前壁，侵襲性較強[3];NVUC大部分出現(xiàn)于膀胱中，但輸尿管及腎盂也可存在[4]。目前NVUC的診斷需結合患者病史、膀胱影像學、膀胱鏡檢及活組織病檢綜合考慮，但明確診斷還需依賴于病理鏡下觀察到不規(guī)則小巢狀排列的尿路上皮細胞浸潤膀胱固有層或肌層[5]，但多數(shù)早期發(fā)現(xiàn)的NVUC在取材及病理特點等因素影響下很難觀察到病灶深部典型的異型性細胞及肌層浸潤表現(xiàn)，這在一定程度上增加了NVUC的誤診。NVUC組織學具有欺騙性，需要與多種膀胱良性病變鑒別，如von Brunn巢、腺性膀胱炎、副神經(jīng)節(jié)瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、腎源性腺瘤等[6]，以上病變較少浸潤膀胱肌層，組織學排列更規(guī)則，免疫組化對區(qū)分組織特異性有一定幫助。目前NVUC的治療方案缺乏共識，主要通過手術治療，方式有根治性膀胱切除術(radical cystectomy,RC)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)等，術前多參數(shù)膀胱磁共振檢查對判斷膀胱是否肌層及周圍浸潤有關鍵作用，可指導手術方案選擇；有學者指出，新輔助化療或輔助化療可能提高患者生存時間，但這還需要更多病例報道及隨機對照研究?？傊?，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療NVUC的關鍵，術前詳細評估、選擇合理手術方案以及術后密切隨訪能改善患者預后效果。