郭藝芳

目前我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)約2.9億，其中腦卒中與冠心病分別為1 300萬與1 100萬。這兩類疾病位居我國(guó)居民死亡原因的第一位和第二位，在全國(guó)決勝全面小康的關(guān)鍵時(shí)期，防控心血管疾病尤為重要。40余年來，我國(guó)居民中不健康生活方式的流行趨勢(shì)不斷加重，在飲食熱量過剩、體力活動(dòng)減少、超重/肥胖等因素的共同作用下，高血壓、血脂異常、糖尿病的患病率逐年增高，使得動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease， ASCVD)的患病率居高不下，對(duì)我國(guó)居民生命健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。只有建立以防為主、防治結(jié)合的整體疾病管理模式，樹立多重危險(xiǎn)因素綜合防控的心血管健康管理理念，才能從根本上遏制ASCVD的流行趨勢(shì)，進(jìn)一步提升我國(guó)居民的健康水平，助力全面小康社會(huì)。

1 強(qiáng)化生活方式管理是重中之重

無論高血壓、血脂異常、糖尿病，還是在此基礎(chǔ)上發(fā)生的ASCVD，均被視為生活方式疾病。數(shù)十年以來，隨著我國(guó)居民物質(zhì)生活水平的不斷提高，人們的生活習(xí)慣發(fā)生了很大改變。與50年前相比，日均熱量攝入增加了1倍，但體力活動(dòng)量卻明顯減少，導(dǎo)致超重/肥胖人口比例顯著增加。后者是發(fā)生高血壓、高血脂與糖尿病的重要危險(xiǎn)因素。不著力改變不健康生活方式、遏制肥胖的流行趨勢(shì)，整體心血管風(fēng)險(xiǎn)水平就會(huì)居高不降。這是一項(xiàng)面向全民的工作任務(wù)，必須全民參與。建立以政府主導(dǎo)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為責(zé)任主體，傳統(tǒng)媒體(廣播電視、報(bào)刊圖書)與新媒體積極參與的立體化慢性非傳染性疾病防控體系，加強(qiáng)健康生活方式宣教，糾正不科學(xué)的健康知識(shí)，有助于居民更為深刻的了解不健康生活方式對(duì)生命健康的危害，充分認(rèn)識(shí)限制熱量攝入、增加體力運(yùn)動(dòng)、合理控制體質(zhì)量、避免持續(xù)性精神緊張以及戒煙與限制食鹽攝入量的重要性，進(jìn)而降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)水平。

在此方面，基層醫(yī)務(wù)工作者大有可為。我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著約90%的慢性非傳染性疾病患者的日常管理。在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將以改善不健康生活習(xí)慣為主要內(nèi)容的健康教育作為工作內(nèi)容之一，這是提高我國(guó)慢性疾病防治水平的有效舉措。

2 提高高血壓的“三率”是當(dāng)務(wù)之急

眾所周知，高血壓是導(dǎo)致卒中和缺血性心臟病等ASCVD的主要危險(xiǎn)因素之一，加強(qiáng)高血壓防控，對(duì)于降低ASCVD的發(fā)生率、致死率、致殘率具有重要意義。與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，目前我國(guó)高血壓的診斷率、治療率與控制率(簡(jiǎn)稱“三率”)仍處于較低水平。數(shù)十年來，雖然我國(guó)圍繞高血壓防控做了大量工作，治療理念不斷更新，可供選擇的降壓治療藥物不斷增多，但高血壓防控的“三率”提升幅度并不大。其原因是多方面的，其中兩個(gè)問題最值得關(guān)注。一是醫(yī)務(wù)人員將更多的精力放在了急性或嚴(yán)重心血管疾病的救治方面，對(duì)于高血壓等“上游疾病”未予以足夠重視；二是我國(guó)居民對(duì)于高血壓的危害性以及防控高血壓的必要性和重要性認(rèn)識(shí)不足。只有醫(yī)患雙方密切配合、共同參與，高血壓的“三率”才能得到有效提高。

治療高血壓的前提是發(fā)現(xiàn)高血壓。目前我國(guó)高血壓的診斷率不足50%，大量高血壓患者因?yàn)闆]有得到及時(shí)診斷而失去最佳治療時(shí)機(jī)。在全民范圍內(nèi)推廣血壓篩查理念，倡導(dǎo)18歲以上成年人每年至少一次測(cè)量血壓，將大大提高高血壓的診斷率，為提高治療率與控制率奠定基礎(chǔ)。倡議每個(gè)家庭自備血壓計(jì)、公共場(chǎng)所配置自動(dòng)血壓計(jì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)為患者測(cè)量血壓等均為提高高血壓檢出率的有效措施。

目前我國(guó)已經(jīng)建立了較為完善、全面覆蓋的基本醫(yī)療保障體系，藥物治療費(fèi)用不再是影響高血壓患者治療率的瓶頸。在此背景下，我們應(yīng)該做好兩個(gè)環(huán)節(jié)的工作：一是努力使大多數(shù)高血壓患者得到初步治療，二是讓盡可能多患者的血壓達(dá)標(biāo)。近年來，我國(guó)先后頒布或更新了多部關(guān)于高血壓防治的指南性文件，對(duì)高血壓的群體防治提出了符合我國(guó)現(xiàn)狀的基本思路。只要我們動(dòng)員各方面力量，把這些指南的要求落到實(shí)處，就能夠迅速而顯著的提高高血壓的治療率與達(dá)標(biāo)率。因此，加大高血壓防治指南的宣講力度應(yīng)成為近期我國(guó)高血壓防控的重要任務(wù)之一。在高血壓患者日常管理中，積極引入“互聯(lián)網(wǎng)+”、人工智能和智慧醫(yī)療管理體系，有助于系統(tǒng)管理高血壓患者，進(jìn)而提高血壓達(dá)標(biāo)率。

3 膽固醇管理意識(shí)亟待加強(qiáng)

高膽固醇血癥是ASCVD的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。血脂異常具有更大的隱匿性，很多患者直到發(fā)生了心肌梗死或卒中才發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的高膽固醇血癥。由于此類疾病一般沒有任何不適癥狀，若非主動(dòng)檢測(cè)往往不能得到及時(shí)診斷，因此血脂異常的診斷率、治療率和達(dá)標(biāo)率更低，人們對(duì)于高膽固醇血癥的防治知識(shí)更為匱乏。通過多種形式加強(qiáng)健康教育，大力推廣“膽固醇是心血管疾病的罪魁禍?zhǔn)住薄澳懝檀嫉鸵恍└谩钡睦砟?，有助于增?qiáng)人們主動(dòng)篩查、積極治療高膽固醇血癥的意識(shí)。

他汀類藥物是應(yīng)用最為廣泛的降膽固醇藥。大量研究證實(shí)，應(yīng)用他汀治療可以顯著降低高膽固醇血癥患者、ASCVD患者及其高危人群的心血管事件發(fā)生率與致死致殘率。然而，很多患者對(duì)此類藥物缺乏正確認(rèn)識(shí)，甚至因?yàn)檫^分擔(dān)心其不良反應(yīng)而拒絕接受治療，為嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生留下隱患。為此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)解釋與宣教，提高患者治療依從性，對(duì)ASCVD的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。

在ASCVD的二級(jí)預(yù)防方面，他汀類藥物是治療基石。只要沒有禁忌證，所有確診ASCVD的患者均應(yīng)接受他汀治療，并且將低密度脂蛋白膽固醇控制在<1.8 mmol/L，部分復(fù)發(fā)性ASCVD等極度高危患者應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇進(jìn)一步降低至1.4 mmol/L。針對(duì)我國(guó)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所進(jìn)行的橫斷面研究顯示，多數(shù)醫(yī)生僅僅滿足于給ASCVD患者應(yīng)用他汀治療，但缺乏系統(tǒng)性的跟蹤與隨訪，很多經(jīng)過藥物治療后膽固醇未達(dá)標(biāo)的患者不能及時(shí)得到治療強(qiáng)度的調(diào)整。目前我國(guó)正在試點(diǎn)“按人頭付費(fèi)”與疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)的醫(yī)保付費(fèi)模式，這些新模式將醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與疾病診療質(zhì)量密切關(guān)聯(lián)起來，有望提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的療效追蹤和全程管理。若這些模式得以推廣，將有助于進(jìn)一步改善血脂異常、特別是高膽固醇血癥的防控現(xiàn)狀。

與此同時(shí)，在醫(yī)務(wù)人員中加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)與教育也是重要一環(huán)。目前臨床常用的降脂藥物有很多種，特別是近年來膽固醇吸收抑制劑、PCSK-9抑制劑和高純度魚油制劑等降膽固醇新藥先后應(yīng)用于臨床，為降膽固醇治療提供了更多選擇。盡管如此，他汀類藥物仍是臨床研究證據(jù)最為充分、且效價(jià)比和獲益風(fēng)險(xiǎn)比最佳的降膽固醇藥物，應(yīng)該作為大多數(shù)患者的首選藥物。由于遺傳學(xué)背景的不同，我國(guó)患者對(duì)于大劑量高強(qiáng)度他汀類藥物的耐受性差于歐美患者，所以應(yīng)將中等強(qiáng)度他汀類藥物作為首選治療措施，必要情況下可以聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑和/或PCSK-9抑制劑等藥物。

4 科學(xué)合理地管理血糖

盡管糖尿病一直被視為ASCVD的危險(xiǎn)因素之一，但目前仍缺乏充分證據(jù)證實(shí)糖尿病是ASCVD的致病因素?，F(xiàn)有證據(jù)未能證實(shí)降糖本身能夠降低ASCVD的發(fā)生率和致死致殘率。降糖治療的主要作用在于預(yù)防急性高血糖事件與部分微血管并發(fā)癥。因此，在治療糖尿病過程中需要注意五方面問題：其一，積極有效地控制血糖，降低急性高血糖事件與微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。其二，注意避免低血糖的發(fā)生，優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的降糖藥物。其三，現(xiàn)有臨床研究證實(shí)，胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑與鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2(SGLT-2)抑制劑在有效降低血糖的同時(shí)，還可以顯著降低2型糖尿病患者ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)該更為積極地選擇應(yīng)用。其四，多重危險(xiǎn)因素綜合防控是改善糖尿病患者大血管預(yù)后的可靠措施。對(duì)于糖尿病患者不應(yīng)僅僅關(guān)注血糖，更應(yīng)該強(qiáng)化生活方式干預(yù)、積極控制血壓和膽固醇，這是改善大血管預(yù)后、減少ASCVD事件的必由之路。其五，降糖治療的目的是改善患者大血管和微血管預(yù)后，特別是減少不良心血管事件的發(fā)生，因此應(yīng)摒棄“為降糖而降糖、為達(dá)標(biāo)而達(dá)標(biāo)”的思維模式，這有助于為患者制定更為合理的治療方案，并降低低血糖事件風(fēng)險(xiǎn)。與高血壓和血脂異常相比，我國(guó)居民對(duì)糖尿病的重視程度更高，更能積極主動(dòng)地接受降糖藥物治療。在此背景下，應(yīng)該將科學(xué)合理降糖作為健康教育的重點(diǎn)內(nèi)容，減少因降糖治療方案不當(dāng)為患者帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

5 正確掌握阿司匹林的用藥指征

近年來，我國(guó)臨床實(shí)踐中阿司匹林的應(yīng)用存在兩方面問題，一方面是在ASCVD二級(jí)預(yù)防中應(yīng)用不足，另一方面則是在一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用過度?；诖罅颗R床

研究證據(jù)，國(guó)內(nèi)外指南均推薦，只要沒有禁忌證，所有確診ASCVD的患者均應(yīng)使用小劑量阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。但調(diào)查資料顯示，我國(guó)ASCVD患者中，阿司匹林應(yīng)用率還較低。這就要求廣大醫(yī)生在接診患者時(shí)加強(qiáng)科普宣教，讓患者充分理解堅(jiān)持服用阿司匹林的重要性和必要性，提高患者治療依從性。

在ASCVD一級(jí)預(yù)防中，我國(guó)存在著過度應(yīng)用現(xiàn)象，很多沒有明確適應(yīng)證的患者長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管事件，這不僅不會(huì)顯著減少不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，反而可能增加出血性并發(fā)癥的發(fā)生?；诮陙碜钚芦@取的隨機(jī)臨床研究結(jié)果，對(duì)于年齡<40歲或>70歲且未合并ASCVD者，不建議應(yīng)用阿司匹林。對(duì)于年齡40～70歲者，我國(guó)指南性文件建議將具有以下危險(xiǎn)因素中3項(xiàng)及以上者作為在ASCVD一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用阿司匹林的潛在對(duì)象：(1)高血壓；(2)糖尿??；(3)血脂異常；(4)吸煙；(5)早發(fā)心血管病家族史；(6)肥胖；(7)冠狀動(dòng)脈鈣化積分≥100分，或存在非阻塞性冠狀動(dòng)脈病變。3個(gè)月之后再次評(píng)估，若危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量不足3項(xiàng)，則無需應(yīng)用阿司匹林。需要注意的是，無論任何年齡，無論存在多少種危險(xiǎn)因素，只要患者并存出血高風(fēng)險(xiǎn)因素(如胃腸道出血史、血小板減少、凝血功能障礙、慢性腎病4～5期、未根治的幽門螺桿菌感染或未經(jīng)控制的高血壓等)，均不建議應(yīng)用阿司匹林。

綜上，ASCVD的防控既是一個(gè)專業(yè)問題，更是一個(gè)社會(huì)問題。醫(yī)患雙方以及社會(huì)各界共同參與，建立健全慢性非傳染性疾病的立體防控模式，把合理干預(yù)不健康生活方式、高血壓、血脂異常、糖尿病作為著力點(diǎn)，有助于全面提升我國(guó)ASCVD的防治水平，降低心肌梗死、腦梗死、心力衰竭以及心血管死亡的發(fā)生率，全面提升我國(guó)居民心血管健康水平，推動(dòng)健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要的實(shí)施與完成。