劉一帆，陳建有，楊亞琛，廖承德（通訊作者）

（1云南省腫瘤醫(yī)院<昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院> 云南 昆明 650118）

（2昆明醫(yī)科大學(xué) 云南 昆明 650500）

直腸癌是一種消化科臨床上較為常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，且該疾病在我國(guó)的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，影響患者預(yù)后的主要因素在于是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移程度，因而術(shù)前的準(zhǔn)確N分期對(duì)于患者臨床治療方案的選擇和預(yù)后改善具有重要意義。MRI是一種精度和分辨率較高的影像學(xué)檢查技術(shù)，也是直腸癌術(shù)前N分期診斷的主要非侵襲性檢查方法。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）均為常規(guī)MRI基礎(chǔ)上發(fā)展而成的影像學(xué)檢查方法，因其對(duì)于腫瘤水分子和血管彌散程度的分析和診斷結(jié)果較為準(zhǔn)確，因而臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本文所進(jìn)行的研究以2018年1月—2019年12月期間收治58例直腸癌患者為觀察對(duì)象，男30例，女28例，年齡38～73歲，平均（53.5±17.4）歲，全部觀察對(duì)象均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為直腸癌，同時(shí)接受常規(guī)MRI以及常規(guī)MRI聯(lián)合DWI及DCE-MRI檢查。

1.2 方法

本研究所用檢查設(shè)備為飛利浦Ingenia 3.0T磁共振掃描儀，患者受檢前一天晚上進(jìn)行腸道清潔工作，常規(guī)實(shí)施橫斷面 T1WI和橫斷面、矢狀位、冠狀位T2WI掃描，隨后實(shí)施DCE-MRI和DWI（b=0,1000s/mm2）橫斷面掃描，其中，DCEMRI 序列T1-FFE，配合Gd-DTPA對(duì)比機(jī)，以3ml/s速度實(shí)用高壓注射器注入0.1mmol/kg，掃描時(shí)間為280s，共計(jì)采集35個(gè)時(shí)相。

全部影像學(xué)檢查結(jié)果均選擇2名高年資、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師共同進(jìn)行閱片分析，本研究參考標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（2010年第七版），其中，N0期為無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1期為局部發(fā)生1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2期為局部發(fā)生4個(gè)及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。首先常規(guī)MRI閱片，隨后進(jìn)行DWI和DCE-MRI閱片，并研討最終統(tǒng)一建議。結(jié)合MRI圖像閱片結(jié)果確定DCE-MRI上淋巴結(jié)強(qiáng)化區(qū)和DWI上淋巴結(jié)高信號(hào)區(qū)為感興趣區(qū)，避免出血和壞死部位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)加以處理分析，計(jì)數(shù)資料表示為率(%)表示，應(yīng)用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)量資料表示為均數(shù)±，應(yīng)用()表示，采用t檢驗(yàn)。若P＜0.05則代表數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部58例觀察對(duì)象均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為直腸癌，共計(jì)檢出380枚淋巴結(jié)，其中，272枚為無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，108枚為有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者共計(jì)28例，其中，N1期15例，N2期13例。

常規(guī)MRI檢查對(duì)于直腸癌N分期診斷的準(zhǔn)確率在65.5%左右。共有12例患者為過(guò)高分期，其中，N0期過(guò)度分期為N2期患者4例，N0期過(guò)度分期為N1期患者5例，N1期過(guò)度分期為N2期3例。共有8例患者為過(guò)低分期，其中，N1期過(guò)低分期為N0期患者3例，N2期過(guò)低分期為N0期患者1例，N2期過(guò)低分期為N1期患者4例。與單一MRI檢查結(jié)果相比差異顯著，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

常規(guī)MRI聯(lián)合DWI及DCE-MRI檢查對(duì)于直腸癌N分期診斷的準(zhǔn)確率在82.2%左右。共有6例患者為過(guò)高分期，其中，N0期過(guò)度分期為N2期患者3例，N0期過(guò)度分期為N1期患者2例，N1期過(guò)度分期為N2期患者1例。共有3例患者為過(guò)低分期，其中，N1期過(guò)低分期為N0期患者1例，N2期過(guò)低分期為N0期患者1例，N2期過(guò)低分期為N1期患者1例。這一檢查結(jié)果與患者的病理N分期結(jié)果較為相近（P＞0.05），但與單一MRI檢查結(jié)果相比差異顯著，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)階段，臨床上仍然以腫瘤本身切除和腫瘤部位淋巴結(jié)清掃作為治療直腸癌的主要方法，并以此為依據(jù)對(duì)患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度和N分期情況進(jìn)行判斷，這也有助于臨床醫(yī)師選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方案，并對(duì)患者預(yù)后情況作為較為準(zhǔn)確的判斷[1-2]。本次醫(yī)學(xué)研究在常規(guī)T2WI的基礎(chǔ)上，對(duì)比了直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)的脂肪形成情況，結(jié)果證實(shí)，若淋巴結(jié)直徑大于等于3mm，則正常直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)會(huì)出現(xiàn)低、中、高信號(hào)，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)DWI則會(huì)出現(xiàn)高信號(hào)結(jié)節(jié)影，這主要是因?yàn)榧?xì)胞數(shù)量增加導(dǎo)致了細(xì)胞外間隙的減小，影響了水分子的擴(kuò)散過(guò)程。DCE-MRI上可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化的1.0cm以上轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，且部分淋巴結(jié)可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化區(qū)或是壞死情況[3-4]。本次醫(yī)學(xué)研究中，共有6例患者在常規(guī)MRI中存在過(guò)高分期情況，而DWI中則未見(jiàn)高信號(hào)表現(xiàn)，其中，2例患者可見(jiàn)DCE-MRI中均勻強(qiáng)化，但病理檢查卻未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。共有5例患者在常規(guī)MRI中存在過(guò)低分期情況，而DWI檢查則可見(jiàn)高信號(hào)，其中，2例患者可見(jiàn)DCE-MRI中不均勻強(qiáng)化，而病理檢查可見(jiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況，這說(shuō)明常規(guī)MRI聯(lián)合DWI及DCE-MRI檢查與患者的病理N分期結(jié)果較為相近（P＞0.05），檢查的準(zhǔn)確性較高，由此可見(jiàn)，DWI和DCE-MRI檢查能夠?yàn)槌Ｒ?guī)MRI檢查做以補(bǔ)充，并對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的區(qū)分做出較為準(zhǔn)確的判斷[5-6]。

ADC值是一種直接說(shuō)明腫瘤組織中細(xì)胞水分子擴(kuò)散情況的指標(biāo)，其與細(xì)胞水分子的擴(kuò)散程度存在直接的關(guān)聯(lián)。對(duì)于惡性腫瘤患者而言，其細(xì)胞的分裂增殖速度相對(duì)較快，因而細(xì)胞異型性越明顯，細(xì)胞核漿與細(xì)胞核之間的比例越大，這也會(huì)直接限制細(xì)胞水分子的擴(kuò)散過(guò)程，導(dǎo)致ADC值降低，ADC圖像出現(xiàn)低信號(hào)，DWI出現(xiàn)高信號(hào)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的實(shí)質(zhì)性會(huì)與原發(fā)腫瘤病理變化相一致，這也是DWI對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)做出準(zhǔn)確判斷的原因[7-8]。DCE-MRI能夠直接說(shuō)明腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)特征和病變形態(tài)，經(jīng)藥代動(dòng)力學(xué)模型定量分析病變對(duì)比機(jī)濃度變化情況，進(jìn)而確定定量參數(shù)值Ktrans、Ve、Kep情況。

綜上所述，在直腸癌N分期診斷中應(yīng)用常規(guī)MRI與DWI級(jí)DCE-MRI聯(lián)合檢查技術(shù)，能夠直接說(shuō)明病變組織細(xì)胞水分子的擴(kuò)散情況以及血流動(dòng)力學(xué)特征，有助于提高分期診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，有助于疾病的準(zhǔn)確診斷、治療和預(yù)后分析，因而推廣應(yīng)用價(jià)值較高。