★ 范佳偉 舒鵬（南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 300000）

肺癌屬于中醫(yī)的“肺咳”“咳嗽”“胸痛”“肺積”等范疇，早在《難經(jīng)》就有記載：“肺之積名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。久不已，令人棲棲寒熱，喘咳，發(fā)肺壅?！倍F(xiàn)代治療肺癌，多以手術(shù)為主，手術(shù)會(huì)造成軀體的損傷，使人虛弱，出現(xiàn)很多并發(fā)癥，如咳嗽、肺不張、肺炎、呼吸衰竭等，其中術(shù)后咳嗽較為常見(jiàn)，患者往往十分痛苦，甚至夜不能寐。西醫(yī)治療肺癌術(shù)后咳嗽的方法往往是抗感染、抗過(guò)敏、減輕氣道高反應(yīng)性及中樞性鎮(zhèn)咳等，這些方法有時(shí)候并不能緩解咳嗽的癥狀，而通過(guò)中醫(yī)的辨證論治，我們往往能獲得較好的效果。本文僅從氣機(jī)運(yùn)行的角度淺談肺癌術(shù)后咳嗽。

中醫(yī)所謂的氣是指人體內(nèi)活力很強(qiáng)的、運(yùn)行不息的精微物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，氣運(yùn)行不息，推動(dòng)和調(diào)控著人體的新陳代謝，維系著人體的生命進(jìn)程。人體的氣是由先天之氣、后天水谷之氣及自然界的清氣通過(guò)肺、脾、腎運(yùn)化而生成的。肺主氣，司呼吸，肺將吸入的清氣與脾氣上輸?shù)乃戎畾饨Y(jié)合起來(lái)生成宗氣。筆者認(rèn)為，從氣機(jī)運(yùn)行的角度，肺癌術(shù)后咳嗽原因有三。一、肺癌手術(shù)損傷人的軀體，令人宗氣外泄，虛而下陷，不能司氣機(jī)而咳嗽；二、肺癌手術(shù)可損傷人的元?dú)?，致腎藏之氣虛損而腎不納氣，使人咳嗽；三、肺癌手術(shù)，常令人瘀血停留，瘀血不行以生痰結(jié)，痰凝血瘀，氣行不暢而生咳嗽。

1 大氣下陷

病例：郁姓老者，肺癌術(shù)后，于呼吸科住院治療?；颊呖人圆恢梗t(yī)生用了肺寧合劑、咳喘寧、枸地氯雷他定、孟魯司特、可待因均無(wú)法有效止住咳嗽。一開(kāi)始以清養(yǎng)潤(rùn)肺，降逆止咳立方，效果不顯。后仔細(xì)詢問(wèn)病史：患者口渴，咳嗽不止，時(shí)有短氣，潮熱汗出，胸悶，情緒急躁，胃納好，二便調(diào)，苔薄白，兩寸遲弱。最終方選烏梅丸加減，一劑獲效，藥選烏梅15 g、細(xì)辛3 g、桂枝10 g、黃連3 g、當(dāng)歸10 g、黨參10 g、蘇子10 g、貝母10 g、炙甘草5 g。

分析：患者所患之病與厥陰病提綱證很像，消渴有之，心中疼熱有之，然則患者雖有肝氣上逆之勢(shì)，卻無(wú)脾胃虛弱之征，照理是不太符合烏梅丸胃熱脾寒之病理，那為什么有效，乃用桂枝、人參升了大氣也?；颊咂剿厍榫w較急，肝氣郁結(jié)，逆而上沖。手術(shù)后損傷胸中宗氣，宗氣本有下陷之勢(shì)，再加上上升之肝氣擠壓虛損之大氣，大氣下陷甚矣。大氣一陷，無(wú)以主呼吸而行氣道，氣機(jī)失常而致肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。大氣不運(yùn)，不能化水而致口渴；大氣下陷，不能衛(wèi)外腠理空虛而致汗出。下陷之大氣時(shí)隨肝氣上升，大氣下陷時(shí)則氣郁而發(fā)熱，上升時(shí)不郁則不發(fā)熱，故有潮熱。所以方中以桂枝、人參升胸中之大氣，黃連、細(xì)辛清宣郁積之熱，烏梅收斂上沖之肝氣，蘇子、貝母止咳化痰，甘草培土生金、調(diào)和諸藥。那么為何升大氣不用升麻之屬，乃升麻之屬走表透散，于汗出不利也。桂枝一物，何以升陷而降逆？張錫純認(rèn)為：桂枝所能升陷者，以其枝直上下而不下垂，且色赤屬火而性又溫也。其能降逆者，以其味辛，得金氣而善平肝木，凡肝氣上逆者，桂枝皆能鎮(zhèn)之。

起源：《衷中參西錄》曰：“是大氣者原以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟。夫均是氣，主胸中之氣，獨(dú)名為大氣者，誠(chéng)以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外，司呼吸之氣機(jī)，故鄭而重之曰大氣。”［1］肺癌手術(shù)會(huì)對(duì)人體的結(jié)構(gòu)造成損傷，破壞胸腔的整體性，使宗氣外泄，虛而下陷，不能走吸道而行呼吸，氣機(jī)升降失常而致咳。而且宗氣主一身之氣，助肺行水［2］，《金匱要略》水氣門中就有“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之說(shuō)，大氣一陷，通調(diào)水道失常，水聚為痰集于肺中，痰邪上干，乃生咳嗽；況且大氣下陷可郁而為熱，熱灼津液，致痰濕內(nèi)生或肺體失養(yǎng)，而生咳嗽。

特點(diǎn)與治療：那么臨床上這些肺癌術(shù)后大氣下陷的病人有什么特征呢？這些病人往往咳嗽不止，可有痰，時(shí)覺(jué)發(fā)熱，汗出較多，多伴有短氣之感，其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。對(duì)于這些病人，我們可以以升陷湯加減，可選黃芪、柴胡、桔梗、人參、山茱萸升斂下陷之大氣，輔以知母、黃芩清其郁熱，佐以牛蒡子、貝母、蘇子、杏仁之屬止咳化痰。肝氣郁結(jié)者往往容易導(dǎo)致胸中大氣下陷，這是由于上升之肝氣易擠壓胸中大氣，使之下陷。而胸中大氣下陷者往往容易發(fā)生肝氣郁結(jié)，這是由于大氣下陷，氣機(jī)不行，肝失疏泄也。可投以龍骨、牡蠣斂肝木之橫恣，即斂中寓瀉也。

2 腎不納氣

病例：張姓老者，肺癌術(shù)后，于腫瘤科門診就診?；颊呖人詴r(shí)作，氣急，時(shí)有氣喘，咳吐黃痰，舌質(zhì)淡，苔膩，下肢怕冷，大便稀溏，兩尺較弱。治以益腎養(yǎng)陽(yáng)，解毒祛邪。選以生黃芪30 g，太子參15 g，南、北沙參各10 g，天、麥冬各10 g，丹參10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，象貝10 g，蜈蚣3 g，地龍10 g，紫河車10 g，鹿角膠10 g，瓜蔞仁10 g，共14 劑，藥后咳嗽基本緩解。其中生黃芪、太子參益氣化痰，同時(shí)建因下焦火衰而虛之中氣；陳皮、法半夏、象貝燥濕化痰；南北沙參、天冬、麥冬清化痰熱，緩因腎虛而致浮陽(yáng)之燥；丹參化瘀以防久病入絡(luò)；蜈蚣、地龍通絡(luò)解毒祛邪；重用紫河車、鹿角膠溫腎納氣等。

機(jī)理：人呼吸之時(shí)，清氣隨肺之肅降而下降，若能被腎氣攝納，則能保持呼吸氣機(jī)的正常。若腎氣虧虛，不能納攝，則下降之清氣還未吸盡，剩余之氣便會(huì)積于胸中，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，使肺宣降失常，發(fā)為咳嗽。《素問(wèn)》曰：“咳嗽煩冤者，是腎氣之逆也?！睏钍垮f(shuō)：“肺出氣也，腎納氣也；肺為氣之本，腎為氣之藏，凡咳嗽暴重，動(dòng)引百骸，自覺(jué)氣自臍下奔而上者，此腎虛不能引氣歸元也。當(dāng)以補(bǔ)骨脂、安腎丸主之。毋徒寧肺也。”

而且腎氣一虛，不能納攝沖氣，沖為血海，濟(jì)生于腎，沖氣上逆，上迫于肺，使肺氣上逆而咳嗽也。此為一。醫(yī)家常說(shuō)：乙癸同源，肝腎相交，腎氣虛及其陰陽(yáng)，不能涵養(yǎng)肝木，肝旺于上，克金而致咳也。且方書曰“肝行腎氣”。腎虛失其閉藏，使肝疏泄不及，不能使腎氣下行，致氣機(jī)上逆，此為二。

特點(diǎn)與治療：肺癌手術(shù)耗傷氣血，使人元?dú)馓撊酰獨(dú)馄鹩谀I氣，元?dú)庖粋?，腎氣也會(huì)虧損，腎氣一虛不能納攝則氣機(jī)上逆而咳嗽。像這樣的病人，往往咳嗽時(shí)作，發(fā)作時(shí)覺(jué)氣從肚臍上沖，可伴喘息，可有痰，脈象一般寸脈偏實(shí)，尺脈偏弱，治療上可用蘇子降氣湯加補(bǔ)骨脂、山茱萸補(bǔ)腎，佐以龍、牡斂肝以安腎。

上述所說(shuō)的咳嗽，都偏于氣虛、陽(yáng)虛。但還有一種類型，即手術(shù)傷人陰血，或病人素體陰血虧虛，肝腎之水干涸，火逆上沖，消爍肺金而作咳。筆者認(rèn)為，這也屬于腎失于納攝。蓋陰虛者，繞不開(kāi)腎中之真陰虛也；起火者，下焦龍雷之火也；陰火上沖可致咳嗽也。況虛火熬煉津液為痰，上炎之火夾痰擾于肺金，必生咳嗽。所以必須壯水之主，則水生火降而咳嗽自定。故肺癌術(shù)后，凡見(jiàn)到小便短少，咽干舌燥，口多渴，心煩，咳嗽吐痰難出，或痰粘稠而黃，舌苔干黃，脈滑數(shù)有力，或細(xì)而數(shù)，可用六味地黃湯或滋腎丸主之。

3 肺氣停滯

病例：汪姓老者，肺癌術(shù)后，于腫瘤科門診治療。患者咳嗽時(shí)作，痰白質(zhì)粘，易于咳出，手術(shù)刀口牽拉痛感，兩脈滑數(shù)，苔薄黃，舌質(zhì)暗、有紫氣。治以燥濕化痰，止咳行瘀，選以茯苓15 g、白術(shù)15 g、白芍15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、枳殼10 g、三七粉3 g、（浙）貝母10 g、杏仁10 g、黃芩10 g、醋柴胡6 g、紅花10 g、失笑散10 g，7 劑。復(fù)診訴咳嗽基本緩解。

分析：此間所講的肺氣停滯，多指因瘀血所產(chǎn)生的氣滯?；颊叻伟┬g(shù)后，瘀血積于胸中，致肺氣內(nèi)壅，失其升降而咳嗽。正如唐容川所說(shuō)：“善人身氣通，不可塞滯，內(nèi)有瘀血?jiǎng)t阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳?！绷硪环N則是術(shù)后瘀血導(dǎo)致氣滯，氣化不行而生痰濕，痰邪上干，則生咳嗽。如《血證論》所說(shuō)：“血積既久亦能化為痰水，吐血咯血，必見(jiàn)痰飲?！保?］這兩種情況一般是并見(jiàn)的。

特點(diǎn)與治療：這類病人，往往咳嗽陣作，有痰即咳，可伴有胸悶、刀口牽拉疼痛，脈實(shí)而有力，舌有紫氣，舌下絡(luò)脈可有曲張。正如《血證論》曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消?！惫手我灾箍然敌叙?，可選用丹參飲加二陳湯加減，上述均為實(shí)證，然亦有氣機(jī)虛滯致咳，此時(shí)情況與宗氣下陷相似，但為虛滯，未及下陷。肺癌術(shù)后，肺臟虛損，肺氣不行；或肺氣失于通降，致水氣失于輸散，聚為痰液，更加阻礙肺氣的運(yùn)行，肺氣上逆可發(fā)為咳嗽。或肺氣一虛，不能充實(shí)腠理，外邪入侵，發(fā)為咳嗽。這種患者往往大多面色蒼白，聲低氣怯，或時(shí)有惡寒，時(shí)有自汗肢冷，痰多清稀，咳嗽氣短，舌苔白膩，脈遲微。此時(shí)法當(dāng)扶肺之氣或溫肺之陽(yáng)，可選用玉屏風(fēng)散或甘草干姜湯配伍行氣之品。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾氣健旺，則全身之氣健旺。氣機(jī)旺盛則氣行有了資本，行氣化而杜絕了生痰之源。況且脾土乃肺金之母，培土生金，對(duì)于氣機(jī)虛滯之咳嗽健脾亦很重要。光有氣機(jī)之旺仍是不夠，需氣機(jī)得暢，此時(shí)需要調(diào)肝，助肝疏泄，調(diào)達(dá)全身之氣機(jī)，使氣行有道。故對(duì)于術(shù)后氣機(jī)虛滯之咳嗽適量佐以疏肝之品亦佳。然調(diào)肝重在平肝，肝氣反侮于肺金可致咳，肝火上逆夾痰亦可致咳，此為氣機(jī)虛滯甚矣之法。

4 結(jié)語(yǔ)

無(wú)論是大氣下陷、腎不納氣和氣機(jī)停滯都和肺、脾、腎、肝的功能有關(guān)。大氣根于腎氣，賴于水谷之氣的滋養(yǎng)，肺氣參與其構(gòu)成；腎氣由腎滋生，也由水谷之氣沖養(yǎng)，肺氣使其降逆；氣機(jī)的運(yùn)行也離不開(kāi)肺、脾、腎、肝地調(diào)節(jié)，脾腎使氣生化有源，肺主氣的宣發(fā)肅降，肝使氣機(jī)不得停滯。而手術(shù)破壞了氣機(jī)運(yùn)行的功能，導(dǎo)致大氣下陷、腎不納氣及氣機(jī)停滯等后果。故肺癌術(shù)后咳嗽可以從肺、脾、腎、肝去調(diào)治，可適量加以行氣、化痰、散瘀之品，則氣機(jī)調(diào)暢而咳嗽自止。