薛冰潔 殷燕云

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

隨著現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境污染加重、生活節(jié)奏加快、生育年齡推遲、人工流產(chǎn)次數(shù)增多，不孕癥的發(fā)病概率日益升高，尤其是二孩政策的放開(kāi)，再生育要求明顯增加，不孕癥已經(jīng)成為臨床上一大難點(diǎn)。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）需求高漲，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，但其周期平均妊娠率僅處于40%左右[1]。影響IVF-ET妊娠率的原因復(fù)雜，其中反復(fù)移植失?。≧IF）是亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

RIF定義為經(jīng)過(guò)2～6個(gè)IVF-ET周期，移植10枚以上優(yōu)質(zhì)胚胎均未妊娠[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為RIF的病因?yàn)榻馄蕦W(xué)、自身免疫、遺傳學(xué)、血栓性異常及不明原因，治療以移植前胚胎篩查、激光輔助孵化、改善子宮內(nèi)膜血流、宮腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜搔刮、免疫抑制等對(duì)癥處理為主，這些治療尚不能滿(mǎn)足臨床需求。中醫(yī)學(xué)并未見(jiàn)相關(guān)病名的記載，但根據(jù)其臨床特點(diǎn)可歸屬于“不孕”“滑胎”等范疇。筆者根據(jù)RIF患者的生理病理特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為其與胚胎、胞宮及內(nèi)膜關(guān)系密切，病機(jī)關(guān)鍵在于腎精不足，臨證之時(shí)根據(jù)各期特點(diǎn)分期辨治，現(xiàn)將治療反復(fù)移植失敗的臨證思路闡述如下。

1 病因多端，病機(jī)重在腎精不足

1.1 腎精耗傷，胚胎先天虧損 《靈樞·經(jīng)脈》曰“人始生，先成精”，腎中所藏先天之精是卵子發(fā)育、構(gòu)成胚胎的物質(zhì)基礎(chǔ)。育齡期女性每月從卵巢中選擇一枚卵子，優(yōu)勝劣汰，以腎精培養(yǎng)灌溉至卵子成熟，后兩精相搏，構(gòu)成胚胎，子宮攝受，培育生長(zhǎng)。IVF-ET患者在大量的西藥促排卵藥物作用下使多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育成熟，腎中精氣傾巢而出，耗傷根本，所獲卵子質(zhì)量良莠不齊，隨后在人工條件下受精、分裂，耗傷胚胎先天腎氣，故胚胎普遍存在先天腎精不足的情況。

1.2 腎虛邪阻，胞宮環(huán)境失宜 胞宮是胚胎安居之所，宮內(nèi)具備孕育胚胎的適宜環(huán)境，腎精充足、氣血旺盛，且無(wú)其他邪氣侵襲，方可受孕。在促排卵過(guò)程中，母體大量卵泡發(fā)育，腎精耗竭，胞宮失去濡養(yǎng)，大大降低懷孕概率。在胚胎移植過(guò)程中，需人為置入胚胎，造成胞宮局部氣血運(yùn)行受阻，同樣影響胚胎孕育。此外，如若各種致病邪氣，如氣滯、寒凝、濕熱、血瘀等凝聚胞宮，阻礙氣血運(yùn)行，長(zhǎng)此以往形成癥瘕；或胞宮先天畸形，占用安胎之地，則無(wú)法容納胚胎，導(dǎo)致本病的發(fā)生。

1.3 本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)膜容受不良 內(nèi)膜是胚胎扎根的土壤，子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力即子宮內(nèi)膜容受性決定了胚胎能否著床[3]。筆者認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性不良是心-腎-子宮軸功能發(fā)生紊亂所致，腎虛為本，涉及心、肝、脾，氣滯、血瘀、痰濕為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，共同致病?！澳I藏精、主生殖”，《女科經(jīng)綸》亦云“女子腎藏系于胎，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”，故腎精是固攝胎元的基礎(chǔ)，也是必備條件。腎精充足，子宮內(nèi)膜方能在“窗口期”接受胚胎，才能使胚胎扎根于土壤并茁壯成長(zhǎng)。患者無(wú)論先天稟賦不足，還是后天損耗，均會(huì)導(dǎo)致腎精不足，影響子宮內(nèi)膜容受性，從而導(dǎo)致移植失敗。本病以腎虛為本，但是心、肝、脾三臟失調(diào)，均會(huì)導(dǎo)致腎精缺乏，引起心-腎-子宮軸功能紊亂，并產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰濕等標(biāo)邪致病。

1.3.1 心火偏旺、腎水不生 維持心-腎-子宮軸正常運(yùn)轉(zhuǎn)功能的基礎(chǔ)是心腎相交?！陡登嘀髋啤吩疲骸鞍ド舷涤谛陌孪涤诿T(mén)。系心包者通于心，心者陽(yáng)也；系命門(mén)者通于腎，腎者陰也，蓋胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎?！毙闹餮}，屬火，腎主生殖，屬水，心腎相交，水火相濟(jì)，陰陽(yáng)平衡，則胞宮功能正常，才能固攝胎元。臨床上RIF患者常有夜寐不沉、多夢(mèng)、子夜時(shí)分睡覺(jué)等特點(diǎn)，心火偏旺，耗損腎水，腎水不生，腎所藏之精缺乏，內(nèi)膜缺乏營(yíng)養(yǎng)失于濡潤(rùn)，脈絡(luò)不充，故不易于攝固胎元。

1.3.2 肝郁氣滯、化火鑠精 “女子以肝為先天”，RIF患者長(zhǎng)期不孕，求子心切，影響肝臟疏泄功能，大多肝郁氣滯，氣血失于暢達(dá)，氣血不暢，則致瘀血阻滯沖任，沖任不能相資，內(nèi)膜失于濡養(yǎng)而難受孕。另《傅青主女科》亦云：“血藏于肝，精涵于腎……以腎為肝之母，母既泄精，不能分潤(rùn)以養(yǎng)其子，則木燥乏水，而火且暗動(dòng)以鑠精，則腎愈虛矣”，肝氣郁滯，久而化火，消鑠腎精，腎為肝之母，母體受損，陰精虧少，不能涵養(yǎng)其子，肝木缺乏滋潤(rùn)更易化火損傷腎精，形成惡性循環(huán)，肝火愈旺，腎精愈虛，影響內(nèi)膜容受胎元。

1.3.3 脾虛痰濕、腎精失資 脾主運(yùn)化，脾功能正常，則津液運(yùn)化正常，無(wú)法生成痰濕。傅山于《傅青主女科》中言：“脾不能受，必浸潤(rùn)于胞胎，日積月累，則胞胎竟變?yōu)橥粞笾咭印?yáng)精直達(dá)子宮，而其水勢(shì)滔滔，泛濫可畏，亦遂化精成水矣，又何能成妊哉。”若脾運(yùn)化功能失調(diào)，脾虛不能運(yùn)化水濕，凝聚成痰，痰濕充盈胞宮，內(nèi)膜土壤如洪水泛濫，故胚胎無(wú)法扎根。另外，腎為先天之本，先天精氣之源；脾為后天之本，氣血生化之源。腎精依賴(lài)后天水谷精微滋養(yǎng)，脾運(yùn)化功能依賴(lài)于先天腎氣推動(dòng)，先后天互資互用，相輔相成。若脾失運(yùn)化，氣血生化乏源，則腎精缺乏水谷精微滋養(yǎng)，內(nèi)膜容受不良。

2 分期辨證，治療重在補(bǔ)腎為先

2.1 移植前明確病因，整體辨治 RIF患者不能盲目急于新周期移植，而應(yīng)先明確病因病機(jī)，整體辨治，建議先予3個(gè)周期中藥調(diào)理。對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連以及不明原因多次移植失敗患者，建議先行宮腔鏡檢查，修整子宮內(nèi)膜。有研究發(fā)現(xiàn)在移植前行宮腔鏡檢查，并及時(shí)處理，能提高子宮內(nèi)膜容受性及種植成功率[4]。待患者達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”、臟腑調(diào)和的生理狀態(tài)后，再行IVF-ET，對(duì)提高臨床妊娠率有積極作用。

2.1.1 補(bǔ)腎調(diào)周，平衡陰陽(yáng) 國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授創(chuàng)立的“補(bǔ)腎調(diào)周法”，是以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，根據(jù)女性月經(jīng)周期不同階段的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化及氣血盈虧特點(diǎn)而制定的周期性序貫式用藥方法[5]。行經(jīng)期重陽(yáng)必陰，當(dāng)活血調(diào)經(jīng)，重在排濁，取方五味調(diào)經(jīng)散加減，藥用丹參、赤芍、茯苓、川續(xù)斷、牛膝、益母草、澤蘭葉、五靈脂、艾葉等。經(jīng)后期陰長(zhǎng)陽(yáng)消，當(dāng)滋陰養(yǎng)血，扶助天癸之水，取方歸芍地黃湯加減，藥用丹參、白芍、淮山藥、熟地黃、山萸肉、丹皮、茯苓、川續(xù)斷、桑寄生、懷牛膝、郁金、制蒼術(shù)等。經(jīng)間期重陰必陽(yáng)，為氤氳之時(shí)，當(dāng)補(bǔ)腎活血，促進(jìn)轉(zhuǎn)化，取方補(bǔ)腎促排卵湯加減，藥用丹參、赤白芍、山藥、山萸肉、續(xù)斷、菟絲子、炙杜仲、炙鱉甲等。經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)陰消，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)腎助陽(yáng)，扶助陽(yáng)長(zhǎng)，取方毓麟珠加減，藥用丹參、赤白芍、山藥、香附、茯苓、炒蒼術(shù)、續(xù)斷、杜仲、五靈脂等[6]。對(duì)RIF患者移植前行“補(bǔ)腎調(diào)周法”調(diào)理，以期恢復(fù)患者正常的陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的節(jié)律。

2.1.2 顧護(hù)他臟，隨證治之 本病在治療時(shí)還需辨證論治、顧護(hù)多臟，將交通心腎、肝脾同治貫穿調(diào)周治療始終，同時(shí)根據(jù)臨床兼證，隨證治之。治療上始終以補(bǔ)腎為大法，心火旺而致失眠多夢(mèng)、心神不寧者加青龍齒、紫貝齒、鉤藤、酸棗仁、蓮子心、遠(yuǎn)志、茯神；肝郁氣滯加柴胡、延胡索、郁金、綠梅花；肝火旺盛加龍膽草、菊花、枸杞子；脾虛加黨參、炒白術(shù)；脾虛夾濕加三仁湯（砂仁、薏苡仁、白扁豆）；納差食少加陳皮、焦六曲；瘀血阻滯加炒當(dāng)歸、紅花等。

2.1.3 調(diào)暢情志，規(guī)律作息 臨床很多患者因反復(fù)移植失敗、多年不孕而焦慮、緊張，而這種不良情緒會(huì)影響內(nèi)分泌水平，導(dǎo)致不孕。除了中藥中加用疏肝理氣中藥外，還需對(duì)夫婦雙方進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者不良情緒。除此之外，《素問(wèn)·上古天真論》云：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱。”強(qiáng)調(diào)避免熬夜，適量運(yùn)動(dòng)，控制體重，規(guī)律生活作息必不可少。

2.2 移植月補(bǔ)腎活血，調(diào)節(jié)內(nèi)膜 移植當(dāng)月治療重點(diǎn)在于準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜，具有與胚胎發(fā)育同步的子宮內(nèi)膜，方能使胚胎著床。在移植前后加入當(dāng)歸、川芎、少量紅花等活血中藥改善子宮內(nèi)膜血流灌注，能提高子宮內(nèi)膜容受性，幫助胚胎著床。

2.3 妊娠后固腎安胎，穩(wěn)固胎元 因移植的胚胎存在先天虧虛、腎精不足的情況，與自然妊娠相比自然流產(chǎn)率高，建議患者中藥保胎至120 d預(yù)培其損或者保胎超過(guò)既往流產(chǎn)天數(shù)。方用益腎安胎湯，藥如黨參、炒白術(shù)、炒白芍、生山藥、山萸肉、桑寄生、菟絲子、杜仲、鹿角霜等，如有出血，加用苧麻根、地榆炭、白及粉止血，諸藥同用，共奏固腎安胎之效。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某，女，33歲。2018年5月25日初診。

患者反復(fù)移植3次失敗，再次胚胎移植前調(diào)理。結(jié)婚4年，性生活正常，未避孕未孕。期間于外院行輔助生殖技術(shù)，共移植3次胚胎，均失敗，余囊胚1枚，現(xiàn)擬近期再次移植胚胎，要求中藥調(diào)理。月經(jīng)史：12歲初潮，5-6/30-35 d，量中等，色暗，時(shí)夾血塊，伴腰酸，有痛經(jīng)史，末次月經(jīng)： 5月10日。自訴兩側(cè)腰部經(jīng)常酸痛難忍，飲食尚可，入睡困難，多夢(mèng)，二便尚調(diào)。舌紫暗苔薄白，脈沉細(xì)。相關(guān)檢查：宮腔鏡、性激素未見(jiàn)明顯異常。B超示：內(nèi)膜6.2 mm，左側(cè)卵巢見(jiàn)黃體。中醫(yī)診斷：不孕癥（腎虛血瘀，心火偏旺）；西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕癥、反復(fù)移植失敗。證屬腎虛血瘀、心火偏旺。治法：補(bǔ)腎寧心，活血化瘀。處方：

香附10 g，丹參10 g，赤白芍（各）10 g，山藥10 g，茯苓10 g，炒蒼術(shù)10 g，續(xù)斷10 g，杜仲10 g，五靈脂10 g（包煎），青龍齒10 g（先煎），紫貝齒10 g（先煎）。14劑，水煎，日1劑，早晚飯后溫服。囑患者早睡、保持心情愉悅，切忌熬夜。

二診（6月13日）：患者月經(jīng)周期第1天，月經(jīng)量少，色暗，夾少量血塊，小腹疼痛難忍，腰酸較前好轉(zhuǎn)，入睡困難好轉(zhuǎn)，仍多夢(mèng)，二便調(diào)。舌紫暗苔薄白，脈細(xì)滑。處方：

丹參10 g，赤芍10 g，茯苓10 g，川續(xù)斷10 g，川牛膝10 g，益母草10 g，澤蘭10 g，五靈脂10 g（包煎），山楂10 g，茜草10 g，紅花6 g，肉桂5 g（后下）。7劑。

三診（6月20日）：經(jīng)周第8天，入睡困難、多夢(mèng)好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)，大便干結(jié)，小便調(diào)，舌邊紫暗、苔白，脈細(xì)弦。自然周期監(jiān)測(cè)排卵提示：內(nèi)膜5.2 mm，右側(cè)卵巢見(jiàn)12 mm×12 mm大小卵泡。處方：

當(dāng)歸10 g，白芍10 g，淮山藥10 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，川續(xù)斷10 g，桑寄生10 g，懷牛膝10 g，廣郁金10 g，制蒼術(shù)10 g，青龍齒（先煎）10 g，紫貝齒（先煎）10 g。7劑。

四診（6月27日）：經(jīng)周第15天，見(jiàn)少量錦絲樣白帶，易入睡，無(wú)多夢(mèng)，二便調(diào)，舌淡紅、苔白，脈細(xì)弦。自然周期監(jiān)測(cè)排卵，提示：內(nèi)膜6.4 mm，右側(cè)卵巢見(jiàn)18 mm×17 mm大小卵泡。三診方減青龍齒、紫貝齒，加五靈脂（包煎）10 g、鹿角片（包煎）10 g、紅花5 g。7劑。

后患者根據(jù)補(bǔ)腎調(diào)周中藥辨證加減，治療3個(gè)月經(jīng)周期后，進(jìn)入移植周期成功妊娠，并予益腎安胎經(jīng)驗(yàn)方保胎治療，現(xiàn)電話(huà)隨訪(fǎng)已分娩一個(gè)健康男嬰。

按： 本案首診按經(jīng)前期論治，患者失眠多夢(mèng)、心火旺盛，故在補(bǔ)腎助陽(yáng)同時(shí)加入青龍齒、紫貝齒清心火。二診按月經(jīng)期論治，丹參活血調(diào)經(jīng)，赤芍涼血散瘀，五靈脂行氣止痛，益母草祛瘀生新、促進(jìn)子宮收縮，澤蘭、茯苓利濕排濁，續(xù)斷補(bǔ)腎?；颊咄唇?jīng)劇烈，加入生茜草、紅花、生山楂活血化瘀，肉桂溫陽(yáng)止痛。三診按經(jīng)后期論治，此時(shí)患者心火偏旺癥狀雖已好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)，故在歸芍地黃湯滋陰補(bǔ)腎同時(shí)繼續(xù)予清心火治療。四診按經(jīng)間期論治，患者錦絲樣白帶較少，陰虛陽(yáng)弱，繼用上方滋陰，同時(shí)加入鹿角片補(bǔ)腎助陽(yáng)，五靈脂、紅花二藥行氣活血，幫助氣血活動(dòng)，有助卵子排出。經(jīng)過(guò)三個(gè)周期序貫調(diào)周治療后，陰陽(yáng)平衡，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”狀態(tài)，繼而進(jìn)入移植周期，最終成功妊娠。