齊盈頰 肖新春 崔曉萍 劉 霞

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系，陜西咸陽712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000）

正常情況下具有活性及生長功能的子宮內(nèi)膜覆蓋于子宮腔內(nèi)的表面，隨著剖宮產(chǎn)、宮腹腔鏡手術(shù)及人工流產(chǎn)術(shù)增多，造成子宮內(nèi)膜組織（腺體及間質(zhì)）覆蓋于子宮體腔以外位置時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS），簡稱內(nèi)異癥[1]。根據(jù)其癥狀及體征，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)來腹痛”“月水刺痛”“經(jīng)行腹痛”“不孕”“月經(jīng)失調(diào)”等范疇[2]。經(jīng)過不斷深入研究內(nèi)異癥致病特點(diǎn)，更多學(xué)者提出“伏邪、絡(luò)病”新學(xué)說[3]，以“伏寒、伏瘀、伏毒互結(jié)損絡(luò)”病理特征對子宮內(nèi)膜異位癥病因病機(jī)及治療進(jìn)行分析，為EMS防治及治療提供可行方案。

1 伏邪、絡(luò)病理論起源

伏邪即為藏于人體內(nèi)不即刻發(fā)病的病邪，當(dāng)機(jī)體因外感六淫、勞累、情志不遂或飲食不節(jié)等病因伏于體內(nèi)不即刻發(fā)病、過后而發(fā)者稱為伏氣病。伏氣理論最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。朱小琳等[4]提出四時風(fēng)寒暑濕所感之邪均可藏于體內(nèi)，非令之時而損傷臟腑，乃后方發(fā)病。東漢末年張仲景《傷寒雜病論》首次提出伏氣為闡述外感熱病專用名稱，明清時期伏氣溫病得到了鼎盛發(fā)展，醫(yī)家王叔和、葉天士、吳鞠通等大家對“伏氣溫病學(xué)說” 發(fā)展起到至關(guān)重要的作用，最終自成一套 “伏氣理論”，后代醫(yī)家提出飲食、氣候、情志等因素皆可發(fā)為伏熱、伏火，提出伏邪致病具有病位深、病程長、病情重、反復(fù)發(fā)作、難以治愈等特點(diǎn)，進(jìn)一步拓展了伏氣學(xué)說[5]。

“絡(luò)”分為“經(jīng)絡(luò)”及“絡(luò)脈”兩部分，《黃帝內(nèi)經(jīng)》是絡(luò)脈理論開端，首次提出絡(luò)脈即為經(jīng)脈別出的細(xì)小分支，不同于十二經(jīng)脈，無明確循行路線，無處不在、交錯成網(wǎng)，是人體衛(wèi)氣營血、津液輸布運(yùn)行的通路及人體內(nèi)外表里的通道[6]。張仲景《傷寒雜病論》提出六經(jīng)辨證方法，首次將絡(luò)脈學(xué)說與臨床相結(jié)合。清代葉天士、吳鞠通等醫(yī)家使絡(luò)病理論得到進(jìn)一步的發(fā)展，葉天士提出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”觀點(diǎn)，馬義斌據(jù)此觀點(diǎn)表明“久病”相對于外感、新病而言，屬于慢治病、疑難病、難治病一大類[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家廣泛應(yīng)用絡(luò)病理論，提出生理上絡(luò)脈多方向性地將氣血及營養(yǎng)物質(zhì)流通至五臟六腑、四肢百骸[8]，因絡(luò)脈較為細(xì)小，血流緩慢，病理上具有“易虛易滯”特點(diǎn)，是邪氣傳播第一條屏障，當(dāng)臟腑氣血不通時，伏邪潛伏“虛滯”之處，則伏邪易生。

2 伏邪、絡(luò)病理論與子宮內(nèi)膜異位癥病理相關(guān)性

2.1 絡(luò)脈與女子胞宮關(guān)系 胞宮為奇恒之腑，胞絡(luò)為胞宮的脈絡(luò)，胞宮正常功能有賴于胞絡(luò)氣血正常運(yùn)行。女子具有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理特性，奇經(jīng)八脈與胞宮有著密切關(guān)系，沖、任、督、帶脈皆絡(luò)于胞宮，起于帶脈。督脈為“陽脈之海”，任脈為女子孕胎之地，帶脈起約束功能，沖任督帶四脈在腎氣及天癸作用下與十二經(jīng)脈相連，將臟腑氣血匯聚于胞宮、胞絡(luò)，構(gòu)成女性周期調(diào)節(jié)系統(tǒng)。沖任督帶氣血充盛、流行通暢時胞宮正常行使其生理功能，反之，絡(luò)脈氣血失于濡養(yǎng)或運(yùn)行失常，導(dǎo)致壅滯不通，則正常生理特性將不能維持。

2.2 伏邪絡(luò)病與子宮內(nèi)膜異位癥致病特點(diǎn) 外感六淫或內(nèi)生之邪，侵襲人體任何部位均會表現(xiàn)出較明顯的癥狀及體征，伏邪潛于人體內(nèi)部早期無任何臨床癥狀，內(nèi)異癥患者大多因慢性腹痛或不孕就診，早期也無明顯臨床表現(xiàn)，與伏邪隱匿性相似；女子因生活及工作方面壓力因素，日漸耗傷正氣，邪氣伺機(jī)伏藏于人體、不斷積聚引發(fā)伏邪，異位內(nèi)膜隨月經(jīng)周期反復(fù)出血，離經(jīng)之血留滯日久，引起周圍結(jié)締組織增生、粘連形成囊腫或包塊，并進(jìn)一步向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移種植，累及卵巢、輸卵管、盆腔，與伏邪漸進(jìn)性、積聚性、侵襲性相似。

胞宮沖任氣血滿盛及胞絡(luò)氣血運(yùn)行通暢，應(yīng)時而下而為月經(jīng)?，F(xiàn)代研究表明，絡(luò)脈層次居多，分支細(xì)窄，血液流行緩慢，具有“易滯易瘀、易入難出”的病理特點(diǎn)?！杜R證指南醫(yī)案·諸痛》提出：“蓋久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛?！闭龤馓澨?，帶脈不固，經(jīng)血不循常道產(chǎn)生離經(jīng)之血，積聚于盆腔形成瘀血，瘀血留滯胞宮，沖任絡(luò)脈不通，“不通則痛”而發(fā)為痛經(jīng)。張婷婷教授提出慢性遷延性疼痛反復(fù)發(fā)作是絡(luò)病臨床表現(xiàn)，絡(luò)脈具有“易積成形”病理特點(diǎn)，瘀血留滯胞絡(luò)則不孕，瘀積日久則形成癥瘕[9]。張曉峰等[10]亦提出內(nèi)異癥病位在胞宮、沖任絡(luò)脈，其病理特點(diǎn)及機(jī)制與絡(luò)脈病變相符合，即內(nèi)異癥屬于絡(luò)病。

3 伏邪絡(luò)病與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病相關(guān)性

3.1 正氣是根本條件，內(nèi)在因素 《素問·刺法論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“五臟充足，六腑調(diào)和，經(jīng)脈強(qiáng)盛，雖有所傷，也不為病”，因此，黃英等[11]提出當(dāng)人體正氣虛弱，衛(wèi)外不固，防御能力下降時，或邪氣超過正氣抗病能力時，乘虛而入，導(dǎo)致疾病發(fā)生，因此，正氣虧虛為內(nèi)異癥發(fā)病的根本條件。

3.2 邪氣是重要條件，始作俑者

3.2.1 伏寒 《靈樞》所言“母為基、父為楯”，《幼科發(fā)揮》曰“男女交媾，精氣凝結(jié)，毒亦附焉”，研究表明，內(nèi)異癥患者從月經(jīng)初潮時即出現(xiàn)手足冰涼，詢問其母親平素狀況得知其母多伴有痛經(jīng)臨床表現(xiàn)，并喜食寒涼[12]。因此，黃永生等[13]提出以氣（陽）虛氣滯、寒熱錯雜為證候特征的“先天伏寒”病因?qū)W說，提出女子體內(nèi)伏寒之邪多因母親遺傳而來。先天伏寒之邪藏于腎臟，進(jìn)一步損傷腎陽，腎虛及腎陽虧損日漸形成陽虛血瘀，即形成內(nèi)異癥“瘀血”病理特征。內(nèi)異癥患者正氣虧虛之時，伏寒受外感寒邪引動下產(chǎn)生痛經(jīng)，邪氣動態(tài)發(fā)展不斷積聚，故其臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“凡內(nèi)傷生冷或外感風(fēng)寒……總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸成癥矣……氣聯(lián)于子臟則不孕?！?/p>

3.2.2 伏瘀 現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，內(nèi)異癥患者血液凝固性及黏稠度明顯增高，其微循環(huán)及血流動力學(xué)存在異常改變[14]，與中醫(yī)學(xué)血瘀證特點(diǎn)相似。瘀血是繼發(fā)新病變的病理產(chǎn)物，體內(nèi)瘀血積聚不去，隨著內(nèi)異癥周期性新血的產(chǎn)生積聚，血行脈外產(chǎn)生離經(jīng)之血，周而復(fù)始形成伏瘀。葉天士提出“久病入絡(luò)”“久瘀入絡(luò)”觀點(diǎn)，伏瘀潛伏人體內(nèi)部損傷胞宮氣血，暗耗臟腑精氣致使胞絡(luò)失榮。《素問》曰“邪之所湊、其氣必虛”，氣虛無力推動則加重瘀血阻滯胞宮絡(luò)脈程度，使病程形成惡性循環(huán)?！夺t(yī)林改錯》言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而為瘀。”因此伏瘀之邪導(dǎo)致“瘀阻絡(luò)脈”為內(nèi)異癥臨床結(jié)局，亦是疾病復(fù)發(fā)之本。

3.2.3 伏毒 現(xiàn)代研究表明，神經(jīng)毒性物質(zhì)、微生物毒素、血栓以及血管活性物質(zhì)的釋放均可看成中醫(yī)“毒邪”[10]。中醫(yī)認(rèn)為病理物質(zhì)不及時排除的積聚轉(zhuǎn)化及生理物質(zhì)脫離其應(yīng)存部位所產(chǎn)生的機(jī)體不需要物質(zhì)統(tǒng)稱為“毒邪”，多由痰濕、瘀血病理產(chǎn)物轉(zhuǎn)化而來，具有耗傷人體正氣、損傷臟腑功能、最終破壞組織形態(tài)的致病特點(diǎn)。內(nèi)異癥家族遺傳性、反復(fù)發(fā)作性、黏附侵襲性均與伏毒致病的遺傳性、反復(fù)性、傳舍致病理論機(jī)制高度吻合。

4 基于“伏邪絡(luò)病”理論治療子宮內(nèi)膜異位癥

4.1 活血祛瘀，扶正祛邪 王青教授認(rèn)為伏毒隨月經(jīng)周期性、規(guī)律性發(fā)病，形成惡性循環(huán)，痹阻絡(luò)脈，致使內(nèi)異癥經(jīng)久難愈，提出“虛滯、瘀毒損傷絡(luò)脈”的理論觀點(diǎn)，自擬祛瘀解毒消癥湯[15]，組方：黃芪、薏苡仁、白花蛇舌草各30 g、山慈菇（打碎）15 g、乳香、沒藥、炙甘草各6 g、紅藤30 g、荔枝核15 g，血竭、土鱉蟲各6 g、蜈蚣2條、藿香9 g（后下）。全方益氣活血、扶正托毒，于活血祛瘀、解毒消癥的同時，注重調(diào)理臟腑氣血，扶助正氣，去除邪氣，而達(dá)正氣強(qiáng)、邪去則正安之目的，臨床上獲得理想的治療效果。

《內(nèi)經(jīng)》曰“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人”，龍江韓式婦科基于“正氣虧虛，伏毒伏瘀隱匿人體”發(fā)病理論，采用“扶正祛邪、防治并重”大法，主張氤氳期溫腎助陽，行經(jīng)期活血化瘀止痛，經(jīng)后期軟堅散結(jié)為主，臨床上總結(jié)出“內(nèi)異止痛方”為經(jīng)驗(yàn)方[4]，組方：延胡索20 g、香附15 g、丹參20 g、桃仁15 g、當(dāng)歸15 g、五靈脂10 g、白芍20 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、桂枝10 g、甘草10 g、鱉甲20 g，全方具有活血化瘀、緩急止痛之功。

4.2 通絡(luò)止痛，行氣活血 張婷婷教授提出“氣、血、痰三者凝滯沖任絡(luò)脈，絡(luò)脈阻滯”為內(nèi)異癥發(fā)病病機(jī)[9]，治療上采用“清瘀通絡(luò)法”治療此病，擅用川楝子、烏藥行氣活血，并巧用烏梢蛇通絡(luò)止痛，酌情配伍除濕、化痰之藥去除病理因素，更有利于絡(luò)脈氣血通暢，恢復(fù)運(yùn)行功能。

羅元愷先生認(rèn)為“沖任不固、離經(jīng)之血留聚、結(jié)成包塊”為內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)理，絡(luò)脈不通發(fā)為痛經(jīng)，日久則為不孕，臨床治療內(nèi)異癥患者時亦重視通暢胞宮絡(luò)脈，創(chuàng)立羅氏內(nèi)異方[1]，方中益母草、川芎、丹參、桃仁、土鱉蟲活血化瘀為主，“氣為血之帥，血為氣之母”，以蒲黃、五靈脂、延胡索行氣活血為臣藥，并選用浙貝、牡蠣、海藻三味藥為佐藥，軟堅散結(jié)為功，使藥選烏梅，酸斂收澀。諸藥合用，療效顯著。

4.3 補(bǔ)腎通絡(luò)，治以奇經(jīng)

4.3.1 補(bǔ)益肝腎，填補(bǔ)奇經(jīng) 《醫(yī)學(xué)正傳》云：“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血足以干涸?！眱?nèi)異癥根本之責(zé)在于腎精虧虛，胞宮失于濡養(yǎng)，胞絡(luò)不通?！夺t(yī)學(xué)綱目》曰“調(diào)經(jīng)之法，必先補(bǔ)腎”，因此治療子宮內(nèi)膜異位癥時補(bǔ)腎填精、充盈天癸必不可少。黃永生等[13]提出先天伏寒所致疾病治療上以“辛開苦降”為原則，“溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)中益氣”作為首要任務(wù)，遣方用藥上常選用黃芪、干姜、仙茅、淫羊藿、白術(shù)、砂仁以溫潤脾腎陽氣。另外，研究發(fā)現(xiàn)，甘潤之法，緩緩稀釋黏液，可降低復(fù)發(fā)率及粘連時間，因此，周英主張用藥多以“甘辛潤補(bǔ)肝腎”[1]，忌辛溫燥補(bǔ)。

葉天士精通醫(yī)學(xué)古籍，在《臨證指南醫(yī)案》中提出女子月經(jīng)規(guī)律與奇經(jīng)八脈功能正常及十二經(jīng)脈充盛有著密切關(guān)系，據(jù)此，胡木等[16]提出重視調(diào)理奇經(jīng)八脈、絡(luò)脈對于婦科疾病辨治具有重大意義。“夫奇經(jīng)，肝腎主司之多”，奇經(jīng)八脈氣血源于脾胃氣血充盈，有賴于肝腎氣血榮養(yǎng)，久病傷及肝腎，奇經(jīng)八脈亦傷。觀葉天士醫(yī)案可知[17]，奇經(jīng)為病辨證多以“虛病”為主，虛者補(bǔ)之，草木之品補(bǔ)益奇經(jīng)八脈氣血療效較差，當(dāng)運(yùn)用血肉有情之品，常用藥物如：鹿角膠、紫河車、阿膠、豬骨髓、鹿茸等，當(dāng)氣血不通、久瘀入絡(luò)以致絡(luò)病時，善用羚羊角、鱉甲、穿山甲，填補(bǔ)奇經(jīng)同時具有祛瘀散結(jié)之功效，葉天士亦提出補(bǔ)益奇經(jīng)八脈氣血陰陽時，當(dāng)以各脈專藥引入，直入奇經(jīng)之地，以達(dá)到填補(bǔ)奇經(jīng)之效。

4.3.2 寓通于補(bǔ)，通補(bǔ)奇經(jīng) 《素問·痹論》曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通?！比~天士認(rèn)為臨床上單純補(bǔ)虛，不能去除邪氣，病情易反復(fù)纏綿，當(dāng)采用“通因”法則，以“溫養(yǎng)任督二脈，填補(bǔ)奇經(jīng)”為主，同時佐以通補(bǔ)奇經(jīng)之品，從而取得良好治療效果。治療絡(luò)病時不忘仲景之法，提出蟲類藥善穿透臟腑間細(xì)小絡(luò)脈而持續(xù)消磨，具有“追拔沉混氣血之邪，恢復(fù)絡(luò)脈氣血運(yùn)行”的獨(dú)特療效，主張以蟲入絡(luò)可舒經(jīng)通絡(luò)。黃永生等[13]在“溫補(bǔ)脾腎”為主的同時常配伍枳殼、青皮等藥，將疏肝理氣之法貫徹始終，溫補(bǔ)通滯，寓補(bǔ)于通，以達(dá)事半功倍之效。各醫(yī)家用藥不同，但臨床療效顯著，中醫(yī)以辨證論治為特點(diǎn)，同一病機(jī)所致疾病具有不同個性，伏邪致病日久可兼有氣滯、血瘀、痰濁等不同兼證，臨床上須辨寒熱、分陰陽，個體化開方用藥。

5 結(jié)語

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科難治性疾病，嚴(yán)重影響患者日常生活，抓住伏邪致病特點(diǎn)認(rèn)識本病，做到未病防病，已病防變，運(yùn)用伏邪、絡(luò)病理論探究子宮內(nèi)膜異位癥病因病機(jī)及治療，繼承和發(fā)展中醫(yī)基礎(chǔ)理論，為本病的預(yù)防、治療提供新思路。