何 偉 李紹林 佟雅婧 胡 勇

（陜西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，陜西咸陽712046）

原發(fā)性痛經（primary dysmenorrhea，PD）指經期或經期前后出現的周期性小腹疼痛，疼痛常呈陣發(fā)性或痙攣性，通常位于下腹部，放射至腰骶部或大腿內側，可伴腰酸、下腹墜痛或其他不適。PD是青春期女性常見病證，發(fā)病率達30%～50%，其中約10%患者由于痛經而影響工作、生活和學習[1]。新中國成立后，隨著中醫(yī)藥診療理論研究的不斷拓展及深化，對痛經病因病機認識更為全面多樣，產生一些具有鮮明中醫(yī)特色診療理論，對于辨治原發(fā)性痛經具有重要的理論指導價值及臨床實踐意義。本文梳理了國家級名老中醫(yī)及國醫(yī)大師治療原發(fā)性痛經診療心法，并歸納原發(fā)性痛經特色診療理論，以期能夠反映現代中醫(yī)名家對原發(fā)性痛經診療理論研究的主要成果。

1 原發(fā)性痛經的現代中醫(yī)臨床診療思路

痛經病位在沖任及胞宮，與心、肝、脾、腎功能失調密切相關，以氣血虧虛或運行不暢，沖任胞宮失養(yǎng)或瘀滯為基本病機。痛經應詳辨疼痛發(fā)生的時間、性質、部位、程度，結合月經的期、質、量、色、兼證、舌脈等情況，分清寒、熱、虛、實等屬性。痛經論治要點，強調治病求本、重在求因，不崇尚單純止痛，兼顧虛實夾雜、氣血不和、寒熱錯雜。應急則治標，緩則治本，以調氣和血為根本大法，宜化其瘀滯，暢行氣血，并視寒熱虛實及輕重緩急，以溫補攻清為治療總則，調和氣血達到止痛目的。在臟腑辨治方面，可采用補養(yǎng)肝腎，調經止痛；疏肝理氣，通經止痛；補益脾胃，益氣生血；寧心安神、滋陰養(yǎng)腎。針對寒濕外侵，或濕熱內阻，沖任氣血不暢，可相應采用溫經散寒、清熱除濕、化瘀止痛之法。同時，痛經可予以分期論治，考慮經前期、行經期、經后期等不同生理周期特點，明辨氣血陰陽盛衰變化，分別施以“防”“治”“固”，治療時可采用丸湯交替服藥方法[2]193。痛經當注意經期前后虛實變化，因絕大多數痛經都喜溫喜按，但多屬于實證，故不可拘泥傳統(tǒng)“喜按屬虛，拒按屬實”的虛實辨證[2]129。在痛經治療過程中，當使氣暢血下為順，不可因經行量多，而漫用滋陰養(yǎng)血，棄用活血化瘀。若遇寒熱錯雜痛經，可采用和法治之，擬溫經化瘀、解郁通經為治[3]。

2 病機闡釋

2.1 寒濕外襲，痹阻沖任，凝滯胞脈 婦女生理功能以陰血為用，易于感受陰寒，冒雨淋濕，損傷陽氣，痹阻沖任血脈，導致經脈氣血流通不暢，如裘笑梅認為青春期少女行經期不注意生活調攝，冒雨涉水或過食生冷之品，致使寒濕客于沖任、胞中，導致痛經發(fā)生[4]。而經前及經行之時，沖任之血下行灌蓄，加重了氣血凝滯，從而發(fā)生經行腹痛，孫寧銓認為痛經以實證為多，以“寒凝氣血，氣滯血瘀”為室女痛經之主要病機[5]。胥受天經過長期臨床觀察認為，經血內含濕濁，治療同時加入利濕化濁之品有助于經血的排出[6]?？梢?，寒濕凝滯胞脈是原發(fā)性痛經的主要外因。

2.2 腎虛精虧，胞宮失養(yǎng)；肝郁血虛，氣血不暢 肝藏血，主疏泄，使血液灌注沖任而產生經水。腎藏精，主閉藏，既有利于精血化生，又可制約肝疏血行太過而經水過多。夏桂成[7]191認為原發(fā)性痛經之不通，雖為瘀濁阻滯，但瘀滯常是一種象，根本還在腎虛，其中，腎陽偏虛，不能溶解子宮血海內的脂膜瘀濁，腎虛子宮發(fā)育欠佳，宮頸管狹小，均可導致排經不利。鄭紹周在“腎虛為本”病機認識基礎上，強調肝郁為痛經關鍵[8]?；谂右躁幯獮楸?，而痛經為血證，王綿之辨治痛經，首重陰血，并以肝郁血虛為基本病機[9]。陳雨蒼認為氣血運行不暢之痛經，其責在肝[10]。刁本恕則歸納痛經與肝的關系，具體表現為肝氣郁滯、肝陽不足、肝膽濕熱[11]?？梢?，腎虛精虧，肝郁血虛，精血化生及運行失常，是痛經發(fā)生的主要內因。

2.3 心神不寧，胞宮瘀滯；脾胃失運，寒熱濕阻 心主血脈，推動周身血液暢行周流，可防止氣血郁滯而發(fā)生各種疼痛病證。夏桂成[7]191即十分重視“從心論治”“心腎同調”治療婦科病證，認為痛經發(fā)生后，心神失于安寧，亦可加劇痛經。脾胃為氣血生化之源，既可生血以濡養(yǎng)胞宮，也可使肝血充足，肝氣調達，傅方珍認為脾胃運化失權，寒濕凝結，沖任受阻，可致經行腹痛[12]，刁本恕指出過食肥甘厚膩，損傷脾胃，滋生濕熱，肝膽濕熱，濕熱下注胞宮，出現痛經[11]，故心脾功能失調是原發(fā)性痛經發(fā)生的又一重要因素。

2.4 氣滯血瘀，貫穿始終 素性抑郁，或經期前后情志內傷，導致肝氣不舒，氣機不利，氣為血帥，氣滯運血無力，血行瘀滯，沖任受阻，以致行經不暢；或經期前后，小產、人工流產，余血內留，離經之血蓄積胞宮，瘀血內停，阻滯氣機，均可導致氣滯血瘀之證。而各種外感及內傷致病因素，均通過影響氣血周流運行，產生不通則痛的痛經病證，故氣滯血瘀為原發(fā)性痛經的核心病機?，F代醫(yī)學發(fā)現原發(fā)性痛經主要由于子宮強烈收縮造成子宮缺血缺氧而痛，子宮收縮血管閉塞，完全符合痛經血瘀病機認識。班秀文認為痛經不外沖任氣血不暢，經血瘀滯胞宮所致[13]66。劉云鵬[14]指出痛經病因雖有七情、六淫、臟腑功能失調等不同，也受到多種致病因素干擾及體質因素影響，但最終均導致沖任氣血運行不暢，胞宮經血流通受阻。痛經治療亦始終貫穿行氣活血之法，如羅元愷指出痛經病因不同，治法各異，總以通調氣血為主要治療原則[15]。胥受天認為痛經無論是氣滯血瘀，或者寒凝胞宮，或者濕熱瘀結，或者肝腎不足，或者氣血虛弱，其總病機是氣滯血瘀，經脈不通[16]。

3 辨治心法

3.1 虛實寒熱，知常達變 痛經病因病機雖然繁雜，但辨治當以虛實寒熱為先，以別氣血陰陽所傷。裘笑梅指出痛經不可以“不通則痛”一概論之，辨治當分虛、實二端[4]。何任也就痛經因機證治復雜之象，提出分型不必太繁，辨清虛、實、寒、熱即可，認為虛證多屬于功能性改變，實證多有子宮過于前屈或后傾、子宮頸管狹窄等器質性改變[17]。對于如何正確判定虛、實、寒、熱屬性，夏桂成[7]166認為全面參合，知常達變，才能識其本質。治療時，姚寓晨強調緊扣寒、熱、虛、實四字[18]141。朱南孫[19]在“治病求本、重在求因”基礎上，兼顧虛實夾雜、寒熱錯雜。沈仲理認為可首辨屬寒、屬熱，參以體質虛實不同，加用補虛、攻邪之法。寒因痛經治以溫經散寒法，熱因痛經治以和血疏肝、理氣止痛[20]326。丁啟后認為需結合病因、證候的寒熱虛實，全面采用溫行補清法治之[20]78。

3.2 綜合審因，經脈合參 痛經辨證除重視四診綜合分析外，還應注重痛經發(fā)生的時間、部位、程度、性質，參合經量、經色、經質及全身脈癥進行辨證[20]105。（1）辨疼痛時間：一般認為經前或經期發(fā)生疼痛者多屬實證，或實中夾虛。經行后疼痛者，多屬虛證，或虛中夾實。孫光周指出，雖然經前多屬氣滯，行經多為血瘀，經凈后多為虛，但又不完全拘泥全身癥狀，未婚少女痛經，多有腎虛因素；形體消瘦多為腎精不足，氣血虧虛[21]。班秀文認為以疼痛發(fā)作時間辨虛實，必須結合四診，詳細審查，方能不貽誤治療[13]68。（2）辨疼痛部位：班秀文認為痛在兩側少腹屬肝；痛在小腹下方屬胞宮；大腹痛多與脾有關[13]67。胥受天則從疼痛發(fā)生部位闡發(fā)病因病機特征，認為痛在小腹正中者，多為血瘀或血虛；痛在小腹兩側者，多為氣滯；腰骶部疼痛者，多為腎虛[22]。（3）辨疼痛程度：徐志華認為疼痛程度為痛經辨證要點，一般疼痛不甚，雖影響工作和學習，尚可堅持的屬輕型[23]；需臥床休息，甚至嘔吐暈厥的屬重度。（4）辨疼痛性質：顧小癡認為痛之性為病人自述痛的性狀，可作為辨認痛證因熱、因寒、在氣、在血、屬虛、屬實的依據[24]。（5）辨月經的期、量、色、質：陳雨蒼指出痛經辨證應脈證合參，尤其是寒熱辨證應結合經血色質及舌脈表現，如經色深紅、黯紅，有血塊，舌紅、苔黃，脈滑弦者多為熱；經色黯淡，舌淡紅、苔薄白，脈沉弦者多為寒[2]225。

3.3 補益肝腎治其本，通調氣血治其標 痛經多為本虛標實，虛實夾雜之證，在補益肝腎精血基礎上，結合祛邪通滯之法，以達標本虛實兼治之功。鄭紹周認為痛經主要原因是“腎-天癸-沖任-胞宮軸”尚未發(fā)育成熟，即腎虛天癸未充是沖任胞宮氣血失常的主要原因[25]。夏桂成[7]191則明言痛經標本虛實之要，以腎虛血瘀為最主要病機。故治療痛經時，龐泮池以“大補肝腎，調養(yǎng)氣血，促進胞宮胞脈發(fā)育”為痛經治本之要[26]。蔡連香提出顧護精血、養(yǎng)血和血是治療痛經的前提[2]604。黃繩武提倡順應生理之自然，培補耗損之不足，注意補養(yǎng)精血[27]。姚寓晨推崇補腎固督務本，調氣和血治標[18]141。梅九如結合氣血虛實變化，創(chuàng)立行氣活血、清熱活血、溫經活血、止血活血、益氣活血、養(yǎng)陰活血、祛風活血、利水活血等活血化瘀八法，通補兼施[28]。

4 特色診療理論

4.1 體質發(fā)病論 因婦女具有經、帶、胎、產、乳等特殊生理功能，決定其多為氣郁質、血瘀質、陽虛質等體質類型，尤其是原發(fā)性痛經多發(fā)生在青春期婦女，因天癸初至，或稟賦素弱、腎氣未充，沖任調和氣血功能未健，對經期及經行前后急驟變化，不能及時疏通條達[29]，易于引起氣血失常，胞宮血脈不通或失榮，故體質類型是發(fā)生痛經的重要影響因素。張愛玲[30]即指出大多數原發(fā)性痛經與體質強弱關系密切，若疏于調理，日積月累，沖任氣血虛損，胞宮失于濡養(yǎng)，無力推動，或衛(wèi)外功能減弱，則進一步加重痛經。

4.2 治未病論 原發(fā)性痛經發(fā)生，多因先天不足，子宮發(fā)育不良，體質虛弱，胞脈失養(yǎng)，不榮而痛。提倡“治未病”觀點，可以促進排卵期陰陽協(xié)調及順利轉化，維持經前期陽長，以利于行經期轉化，或針對致痛因素，消除產生子宮局部疼痛變化因素，達到止痛目的[31]。采用先期服藥及補虛瀉實結合方法防治原發(fā)性痛經，具有臨床治療有效率高、復發(fā)率低等效果[32]。運用針刺、埋線、艾灸、推拿、耳穴、拔罐、刮痧等“逆針灸”方法防治原發(fā)性痛經，以期“治未病”理念在針灸技術中得以應用，為女性防病保健提供一條新的思路[33]。

4.3 陰陽轉化調周論 痛經發(fā)生雖與沖任胞宮氣血盛衰變化密切相關，但實質為不同月經周期陰陽消長轉化失調結果。經間排卵期以氣血活動為外在表現，但其內涵主要還是陰陽變動，呈現重陰必陽的生理特點[34]，腎陰陽消長轉化節(jié)律活動，推動月經周期規(guī)律性來潮。痛經發(fā)作于經期，或發(fā)作于經間期者，根本原因在于經間期陰陽消長轉化之不利，或者經前期陽長不及[35]，若腎虛陰陽轉化失常，致使內膜轉化不利，氣血運行失序、陰陽轉化失常，使得經血當行不行，或行而不暢[36]，此外，痛經之寒凝與熱滯，也均由陰陽偏勝而致[18]135。不同月經周期的陰陽消長轉化規(guī)律也可指導痛經臨證治療，如經后期，當采用益腎養(yǎng)陰、調益氣血；排卵期，從陰轉陽，可采用溫陽通絡、行氣活血；經前期，當陰陽平補，氣血雙調；行經期，從陽轉陰，應因勢利導，以通為主[37]。

4.4 調心止痛論 《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，《女科經綸》亦云：“婦人百病皆自心生”，指明了心在婦科病證、疼痛病證發(fā)生中的重要作用。蓋心主周身血脈，心陽溫煦推動血液流轉，促進沖任胞宮血脈運行，從而發(fā)揮了治療痛經病證作用。金晶等[38]指出心與腦密切相關，且通過胞脈與胞宮相連，痛經的沖任胞宮的周期性變化受到心（腦）的調控，既與心神相關，亦與心氣相通。臨床也時有速效救心丸治療痛經研究報道[39]。

4.5 溫通化氣論 痛經多沖任氣血郁滯之證，而不論外感及內生病因，導致經血瘀滯胞宮，發(fā)生不通及失養(yǎng)之痛，治療均可采用溫通化氣藥物，以達通瘀溫補止痛之效。孫寧銓認為寒證痛經常見于青春發(fā)育期間之少女，治則以“溫通化瘀，行氣活血”為主[5]。班秀文強調痛經辨治應以溫化為要，溫化則有溫補和溫散之別，溫補多用附子、肉桂、巴戟天、補骨脂之類，溫散則用桂枝、羌活之屬[13]79。此外，對于久治不愈的痛經或疑難夾雜病例，如子宮內膜異位癥伴盆腔炎所致的頑固性痛經，雖多用清熱解毒活血而屢治不效，治療應舍脈從證，活血化瘀，佐以溫通陽氣，驅散陰霾[2]283。

4.6 多元治療論 痛經雖以疼痛為主要癥狀表現，但其病因病機復雜，多數由精神創(chuàng)傷而致，也與內分泌失調、大腦中樞系統(tǒng)敏感性等有關，而患者精神、體質、生活等，也影響著痛經發(fā)生及程度，故治療應根據痛經發(fā)生時間、部位、程度、虛實等情況，提倡采用靈活多變的防治措施，內外結合，針藥并舉，并注重情志疏導，以最大程度減輕患者痛苦。如刁本恕強調采用自擬湯藥、點刺、刺絡、燈火灸、鐘罩灸、耳穴壓籽、穴位敷貼、語言疏導等多元療法治療痛經，內外合治增強藥力，提高療效[11]。

5 結語

原發(fā)性痛經是婦科最常見疾病之一，其病因目前尚不明確，現代醫(yī)學認為與血管升壓素、前列腺素、催產素、雌激素、鈣離子等因子分泌水平有關，主要以口服非甾體抗炎藥、避孕藥、鈣離子拮抗藥、β受體激動藥來緩解臨床癥狀，但有不同程度的不良反應和臨床應用局限性，且常規(guī)治療約有20%～25%的失敗率[40]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經方法多樣，涉及中醫(yī)藥辨證、中成藥等內服法，針刺、艾灸、中藥貼敷等外治法，另有內外治結合法、耳針法、周期療法等特色療法[41]，且重在未病先防，強調辨體質類型施治，是其主要特色及優(yōu)勢所在，尤其是一些特色創(chuàng)新診療理論的提出，拓寬了痛經臨床診療思路及方法。

本文通過梳理新中國成立以來國醫(yī)大師及國家級名老中醫(yī)治療原發(fā)性痛經診療理論，可以發(fā)現痛經病證作為常見病及多發(fā)病，受到中醫(yī)婦科名家的廣泛重視。在診斷及治療過程中，既遵循中醫(yī)辨證論治原則，以寒熱虛實為綱，氣血陰陽為目，圍繞疼痛核心癥狀，從心肝脾腎功能失調入手，詳辨月經的期、量、色、質，體現了中醫(yī)藥學診治整體觀念。又結合現代醫(yī)學對婦女月經生理周期特點認識，采用中醫(yī)藥辨治與調節(jié)月經周期相結合方法，強調治未病思想，以減少痛經發(fā)生頻率，降低痛經疼痛程度，提高了臨床辨治效果。同時，痛經雖然以疼痛為主癥，但病機復雜，應詳辨病因，通調氣血，視虛實緩急，施溫補攻清，靈活化裁，多元施治，方可見功。在未來痛經診療研究中，應深入闡發(fā)痛經發(fā)病微觀指標與證候特異性關系，治療時應加強女性經期心理干預及護理，以進一步鞏固及提高痛經臨床療效。