★ 黃嘉莉 楊淑榮 謝強（1.江西中醫(yī)藥大學017 級碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 南昌 330006）

“養(yǎng)陰”思想的提出首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后張仲景在《傷寒論》中提出的扶陽氣、益陰液、養(yǎng)陰保津的思想貫穿了對雜病病因病機的認識，也為后世朱丹溪養(yǎng)陰學說發(fā)展奠定了基礎(chǔ)［1］。謝強教授認為，咽需津養(yǎng)，咽喉居于高位，需賴氣血津液的滋養(yǎng)，而陰液的上承又需依靠陽氣的蒸騰作用才能使得精微物質(zhì)不斷的滋養(yǎng)咽喉，因此“養(yǎng)陰護陽”這個核心是謝強教授治療咽喉疾病始終堅持的喉科用藥思想［2］。

所謂養(yǎng)陰，即為養(yǎng)肺、胃、肝、腎之陰，謝強教授臨床上善用五味子、烏梅、山楂酸甘化陰，還善用南沙參、北沙參、麥冬、玉竹來滋陰生津。所謂護陽，即顧護人體陽氣，用藥不宜太過苦寒、過猛，以防火毒未除，中寒復起，損傷陽氣。謝強在臨床上善用金銀花、白花蛇舌草、玄參、知母、魚腥草這些微苦寒的藥物來清熱解毒，且玄參、知母既清熱又養(yǎng)陰，甘寒而不損陽氣。而甚少使用黃芩、黃連等太過苦寒之藥。謝強教授認為在養(yǎng)陰護陽的同時應做到補而不滯和攻而不伐。補而不滯是指在使用滋補藥時不宜過于滋膩，咽喉、口腔屬清竅，喜滋利、潤補之藥，滋膩太過易阻礙氣機［3］。攻而不伐是指治療因火毒壅盛所致咽喉病時用藥不宜藥力太過，太過則易損傷人體陰氣和陽氣。

1 慢喉痹

慢喉痹，屬古代“喉痹”范疇，以咽干癢痛等不適為主要臨床特征?！吨嗅t(yī)耳鼻咽喉科臨床手冊》首先將西醫(yī)的慢性咽炎稱為慢喉痹。亦有學者提出“陰虛喉痹”“陰虛喉痛”“陰癥喉痹”之說?！夺t(yī)學心悟》中言：“咽喉之病，挾熱者十之六七，挾寒者十之二三，而風寒包火者，則十中之八九。”故可見，咽喉之病不可輕用涼藥?！吨貥怯耔€》云咽喉病：“其證雖繁， 大要總歸于火”，火有虛實，實者，應因勢利導，主開發(fā)升散，所謂“結(jié)者開之，火郁發(fā)之”，用藥不可太過太猛，以防苦寒直折，耗傷陽氣。虛火則以滋陰清熱養(yǎng)潤為主，但不可滋膩。

朱某，女，46 歲， 護士， 2018 年8 月22 日首診， 患者因“咽干不適半年”來我院就診。癥見：咽干，咽灼熱感，咽中有痰，難咯出，用力可咯出灰白色痰，量少，清晨易咯出，平素喜清嗓，干咳，無咽痛、咽癢，訴平時嗜辣，手足心熱，腰酸，納可，小便黃，大便平。檢查：咽黏膜紅腫，咽后壁見顆粒狀隆起，色暗紅，舌紅少津，脈細數(shù)。辨為喉痹， 證屬肺腎陰虛證， 治以養(yǎng)陰降火，清利咽喉。處方：百合15g、天門冬10g、炙枇杷葉10g、西藏青果10g、覆盆子10g、懷牛膝6g、玄參10g、瓜蔞仁10g、甘草6g，引藥用鳳凰衣6g。7 劑。針刺采用醍醐清咽針方，后用針刀叢刺法點刺咽腔患部。一周后復診，咽干、咽部灼熱感稍緩解，復守上方7 劑，繼續(xù)針刺、針刀治療。三診復診患者已無咽干、異物感等不適。

按語：本案乃肺腎陰虛所致慢喉痹，患者久病陰虛火旺傷津，津液虧損則虛火內(nèi)生，上灼咽喉證見咽干，咽灼熱感，內(nèi)熱與痰互結(jié)則痰難咯出。謝老師運用滋陰除痹飲，在養(yǎng)陰降火的同時又生津利咽。方中以天門冬滋陰清熱、潤肺滋腎，青果清熱解毒、生津利咽二者共為君藥，肺為水之上源， 喉屬肺系， 肺津充足則咽喉得以滋養(yǎng)，起養(yǎng)陰生津利咽之功效。瓜蔞仁滋陰潤燥，生津滑痰為臣，可助門冬滋陰潤肺之效，且其豁痰、滑痰力佳，對久病痰難咯出其效佳。玄參苦甘咸寒而質(zhì)潤，能清熱涼血、養(yǎng)陰潤燥、瀉火解毒，即清熱又養(yǎng)陰，且甘寒而不損陽氣，與三黃相比，其苦甚微，符合謝師顧護陽氣的學術(shù)思想。懷牛膝補肝腎，引血下行，以降上炎之火，覆盆子補肝腎，味甘酸，與甘草的結(jié)合具有酸甘化陰之功效。百合甘而微寒，能清肺潤肺而止咳，與枇杷葉合用則清肺潤燥力更佳。鳳凰衣養(yǎng)陰清肺，性甘， 平，歸肺經(jīng)，質(zhì)輕，引諸藥上行咽喉處。諸藥合力，共奏養(yǎng)陰生津、清熱利咽之功效。本方用藥，藥性多為甘、酸，甘多酸少，以求酸甘養(yǎng)陰， 陰可化陽， 以護其生生之氣滋養(yǎng)喉竅。

2 喉咳

喉咳，以咽癢及陣發(fā)性咳嗽、干咳或痰少，喉部異物感為主要特征，此病常見于過敏性體質(zhì)患者，西醫(yī)學中變應性喉炎與過敏性咳嗽與本病相類似。喉咳的病因主要分為內(nèi)因與外因，外因多為風邪外襲犯肺，肺失宣降，咽喉失養(yǎng)致咳， 內(nèi)因多為喉痹久治不愈，臟腑功能失調(diào)。干祖望［4］認為喉咳大多因外感病邪失治誤治引起，楊淑榮［5］認為喉咳雖與肺、脾、腎皆有聯(lián)系，但喉源性咳嗽發(fā)作期與肺關(guān)系最為密切，干千［6］認為此病臨床上治療應治咽喉與治咳嗽同時進行，甚至可重于治咽喉而輕于治咳。本病病位在上焦，非輕不舉，故用藥宜輕為佳，滋粘、重補則應加慎重?！毒霸廊珪吩疲骸胺慰嘤谠?，肺燥則癢，癢則咳不能已也”。肺喜潤而惡燥，咽屬肺系，需靠津液濡養(yǎng)維持生理機能，故臨床用藥不可過于溫燥，且謝師認為臨床用藥不貴險峻，中病即止即可。

王某，男，23 歲，學生，2019 年5 月20 日首診，患者訴喉癢咳1 周，1 月前因感冒感咽喉干癢不適，后感冒愈而咽部不適仍存，1 周前因吃燒烤，咽部不適感加重，出現(xiàn)咽癢即咳，無咳痰，咳嗽以晨起及夜間咽喉部癢甚，自覺蟻走感即咳嗽，咽異物感夜晚明顯，咽中有痰黏感，咳之不出，故喜清嗓作咳，訴平素講話過多或進食辛辣后易咽痛，咽部有發(fā)熱感，口苦，兩肋常有脹痛感，納可，夜寐每因咳嗽而醒數(shù)次，小便黃，大便偏硬。檢查：咽黏膜不紅，喉黏膜暗紅，稍水腫，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。辨為喉咳，證屬肝肺郁火型， 治以清肝靖肺、利喉止咳。處方：龍膽草10g、黃芩10g、玄參10g、蟬蛻6g、竹茹10g、生地黃10g、枇杷葉6g、槐花3g、木蝴蝶3g，引藥用綠茶3g 7 劑。囑中藥煎煮好后，先熏咽喉然后內(nèi)服。一周后復診，喉癢咳嗽止，諸證皆有緩解，復守上方7 劑。三診時患者已無不適，治療上予生王不留行籽貼壓耳穴（咽喉、肺、心、咽喉、神門），每次貼1 耳，隔日一次，連貼2 周，以善其后。

按語：本案乃肝肺郁火所致喉咳，患者平素嗜辛辣，肝肺郁火，外感風邪，風火客滯咽喉而為病，謝老師運用清火止咳湯治療喉咳，以清肝靖肺、利喉止咳。方中以龍膽草清熱解毒、清肺火、瀉肺熱，夏枯草清肝瀉火二者共為君藥，本案雖為火熱之癥，但苦寒攻伐不可太猛，以免損傷人體陽氣，蛇舌草、夏枯草皆為微苦寒之品，且具有較強的 清熱解毒利竅的作用，適用于咽喉疾病，清熱而不損陽。蟬蛻歸肺、肝經(jīng)，疏散風熱利咽為臣。木蝴蝶清肺平肝，配伍夏枯草可治療干咳不止?；被ㄇ鍩崞礁?，入肺、肝經(jīng)，輔助君藥清肝靖肺，謝師認為咽喉口腔為輕竅，喜清惡濁，辨證用藥善用葉、花、絡、皮等輕清上達之品。玄參味苦而甘，苦能清火，甘能滋陰，謝師認為咽喉疾患，大抵治療總以甘緩清降火為要，火勢緩則癥減，玄參味甘性緩，最利咽喉口腔。生地黃瀉肺火、養(yǎng)陰生津，且與玄參配伍，可增強其清營養(yǎng)陰功效，肺燥則癢，陰津充沛，咽干咽癢即消。竹茹、枇杷葉配伍清熱止咳，排黏痰。使用引經(jīng)藥薄荷，清利咽喉，引諸藥上達喉竅，共奏清肝靖肺、利喉止咳之功效。