★ 謝慶斌 甘淳（1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

功能性胃腸病（FGIDs）是指以食欲不振、早飽、腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘及排便困難等胃腸道癥狀為主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)能確切解釋癥狀病因的一類疾病。目前，F(xiàn)GIDs是消化內(nèi)科門診的常見病及多發(fā)病，精神心理、飲食、環(huán)境、社會等因素為其常見發(fā)病的原因，影響患者的正常生活和工作。FGIDs 的發(fā)病機制不太明確，治療方面以對癥為主，強調(diào)個體化原則。當(dāng)前， FGIDs 的西醫(yī)治療效果仍比較有限，只能改善患者部分癥狀，且該病容易復(fù)發(fā)。而中醫(yī)從整體觀出發(fā)，運用辨證論治方法治療FGIDs，臨床效果肯定。甘淳，主任中醫(yī)師，教授，江西省名中醫(yī)，全國第二批中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，從事臨床科研工作三十余年，臨證治療脾胃病學(xué)驗俱豐，療效顯著，筆者有幸?guī)煆母蚀窘淌冢@益匪淺，現(xiàn)將甘淳教授診治功能性胃腸病經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

根據(jù)臨床癥狀，F(xiàn)GIDs 可歸屬于中醫(yī)脾胃病“痞滿”“胃脘痛”“嘔吐”“腹痛”“便秘/泄瀉”等范疇。FGIDs 常見病因為飲食不節(jié)、精神心理、環(huán)境、社會、外感內(nèi)傷等多種因素綜合作用損傷脾胃，導(dǎo)致胃腸功能受損。但究其根源，脾虛失運、胃失和降為其本，肝氣郁結(jié)為其標(biāo)。隨著當(dāng)前社會環(huán)境的

改變，F(xiàn)GIDs 病因也有新的變化，這與當(dāng)代人的生活節(jié)奏、飲食習(xí)慣的變化緊密相關(guān)。甘淳教授認(rèn)為其新特點表現(xiàn)為：①飲食多以肥甘辛辣煎炸食物為主，或暴飲暴食，饑飽無常；②由于當(dāng)前社會發(fā)展日新月異，環(huán)境改變較大，容易引起現(xiàn)代人心理負(fù)擔(dān)較重，情緒不穩(wěn)、心情焦慮等續(xù)發(fā)胃腸功能失常，出現(xiàn)亞健康狀態(tài)；③退休后老年人沒有正常的生活起居作息時間，精神失落，心理出現(xiàn)焦慮煩躁等；④致病因素的多樣性，如人們在夏天喜歡食用冷飲、生鮮食物和蔬菜水果沙拉等食物，同時又喜歡吹空調(diào)，身體處在忽冷忽熱的環(huán)境中，也是容易引起FGIDs 的常見原因。⑤生活作息及飲食不規(guī)律也是引起FGIDs 的常見原因，比如吃夜宵、不按時就餐、晚上熬夜、早晨起床晚、沉迷于網(wǎng)絡(luò)或電視等。甘淳教授認(rèn)為在治療FGIDs 時要重視以上這些發(fā)病的新特點，以期審病求因，辨證求本。

2 臨證思路

2.1 調(diào)暢中焦氣機為主，輔以疏肝行氣，是治療功能性胃腸病的根本 氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一［1］，而氣機泛指功能活動，用以概括臟腑的生理或病理性活動?！端貑枴ち⒅即笳摗罚?］提出：“升降出入，無器不有?！奔丛⒁夥参镏尚握?，皆有氣化活動存乎其中，升降出入則是氣化活動表現(xiàn)的基本形式［3］。氣機升降出入正常，則人體內(nèi)氣、血、精、津液得以正常輸布，臟腑得以正常發(fā)揮功能，若氣機升降出入失常，如升降不及、升降太過、升降反作［4］，則可導(dǎo)致氣機逆亂等異常病理表現(xiàn)，使臟腑功能失常。

脾胃位于中焦，是氣機升降之樞紐，上下交通之要道，脾氣升則健，胃氣降則和，故《臨證指南醫(yī)案》指出：“脾胃之?。搶嵑疅帷Ｒ嗽镆藵?，固當(dāng)詳辨，其于升降兩字，尤為緊要?！逼⑽笧楹筇熘?，脾胃臟腑之氣升已而降，降已而升，升中有降，降中有升，始終保持協(xié)調(diào)通暢，故而人體能夠升清降濁，攝取精微［5］， 故飲食得以化生人體氣血精微。飲食損傷脾胃，導(dǎo)致脾的運化功能失職，則出現(xiàn)痰飲水濕停滯于中焦；情志傷肝，引起肝的疏泄失職，影響脾胃正常運化功能，導(dǎo)致中焦氣機阻滯；脾胃兩虛，肝失疏泄，則中焦氣機運化受阻，可導(dǎo)致氣滯、濕阻、食積、痰濁等從內(nèi)而生；由于寒則凝而不行，氣機不暢，熱則壅而失降，氣機壅滯不降，傷陽則氣機滯而不運，傷陰則氣血澀而不行，所以胃腸功能紊亂不論虛實寒熱，氣機升降失調(diào)為其病機關(guān)鍵。故甘淳教授認(rèn)為治療上應(yīng)以健脾理氣和胃、調(diào)暢氣機升降為主，佐以疏肝行氣為輔，使人體氣機通暢，臟腑功能正常，常以黨參15g、茯苓10g、白術(shù)10g、陳皮6g 為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。如有肝氣不舒，則加郁金、玫瑰花、香附等，取脾升胃降有賴肝氣沖和而順達(dá)之義；脾胃虛寒者可加干姜、吳茱萸、肉桂等以溫中祛寒；濕濁內(nèi)困者加蒼術(shù)、浙貝母、藿香燥濕化痰；食積氣滯者加炒雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽等消食導(dǎo)滯；伴有噯氣者，常加黃連、吳茱萸、旋覆花等瀉肝降逆和胃；伴有反酸者，常加煅瓦楞子、海螵蛸抑酸。

甘淳教授認(rèn)為對于脾升胃降功能失常，治療上使用或升或降，或攻補兼施，或攻或補的方法，均應(yīng)辨證施治，旨在調(diào)理氣機，恢復(fù)脾升胃降，使胃腸功能正常。

2.2 辨證論治，通降結(jié)合，調(diào)理脾胃 脾胃同居中焦，如若脾胃氣虛失于運化，肝失于疏泄，則氣虛、濕阻、血瘀、郁熱內(nèi)生，故FGIDs 以虛實錯雜證候常見，或氣虛夾瘀或陰虛夾痰或脾虛氣滯等，須仔細(xì)辨證論治，不可見虛即補，而應(yīng)扶正與祛邪相結(jié)合，以防閉門留寇。因此治療脾胃虛弱并非只用補益之法，而應(yīng)將“通降”治療原則貫穿始終，寓補于通，使補而不引起氣滯，潤而不礙濕生濕，使升降協(xié)調(diào)平衡，目的在于使胃復(fù)通降，脾復(fù)健運，水谷得以充養(yǎng)，臟腑功能恢復(fù)正常。故甘淳教授認(rèn)為臨床用藥須顧及脾主升清和主運化的特點，其性喜燥惡濕，故藥性宜輕，以溫補為主，如補脾常用黨參、山藥、黃芪，溫脾常用干姜，升陽常用柴胡、黃芪，化濕常用茯苓、白術(shù)等；而根據(jù)胃主降濁的特點，其性喜潤惡燥，故藥性宜沉降，以甘寒涼潤為主，常用瀉下藥黃柏、知母，溫胃常用吳茱萸、干姜，清胃常用黃連、黃芩、炒山梔子，養(yǎng)陰常用石斛、玉竹、麥冬，消導(dǎo)常用炒雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽等。

2.3 協(xié)調(diào)臟腑氣機，條暢脾胃 脾胃為后天之本，為水谷精微及氣血生化之源，可以濡養(yǎng)臟腑百脈，且脾胃屬土，土能生萬物，因此脾胃在臟腑中有非常重要地位，同時脾胃和其它臟腑關(guān)系密切，且彼此相互影響。故甘淳教授認(rèn)為治療功能性胃腸病雖以脾胃治療為中心，但也要認(rèn)識到其它臟腑治療的重要性，旨在協(xié)調(diào)五臟氣機，條暢脾胃。人體氣機調(diào)暢有賴于肝主疏泄、肺主宣發(fā)肅降、脾主升清以及胃主降濁的功能正常，因此要使五臟氣機升降正常，除需重視脾胃外，還應(yīng)注重肝、肺的重要作用。肝居下焦，從左而升，肺居上焦，從右而降。肝肺氣機升降有助于暢達(dá)脾胃。肝主疏泄，脾土必得肝木之疏泄，才能氣機升降暢達(dá)，健運不息，肝的疏泄功能正常，是脾胃正常升降的一個重要條件；肺主一身之氣，天氣降，云霧清，而諸竅為之通利，故肺之肅降對胃之降濁通利有直接促進(jìn)作用。肺與大腸相表里，大腸的傳導(dǎo)功能，既是胃之降濁功能的延伸，同時又是肺氣肅降對腑道通順與降濁的促進(jìn)作用。正如唐容川所云：“大腸所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，腑氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)。是以理大便，必須調(diào)肺氣也?！?甘淳教授治療功能性消化不良常用通降之法：陽明胃腑，為水谷之海，“傳化物而不藏”，以通為用，以降為順。旨在恢復(fù)脾胃升降，調(diào)整胃腸功能。如肝氣郁結(jié)導(dǎo)致脾胃氣滯者，多用肝胃二經(jīng)藥物，疏肝理氣和胃，常用藥物：木香、烏藥、厚樸、香櫞、佛手等。如脾胃虛寒氣滯者，多用黃芪建中湯，加入振奮胃陽之藥如桂枝、肉桂、干姜等。如寒熱錯雜證虛實夾雜之胃痛，多用辛開苦降、消補兼施、寒熱并用，常用藥：干姜配黃連、吳茱萸配黃連等。

2.4 調(diào)暢情志，形神合一 中醫(yī)將人的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志變化稱作七情。正常的情緒變化不會導(dǎo)致人體的氣血運行紊亂，陰陽失衡。如果七情過極，超出身體調(diào)節(jié)的能力，則致臟腑氣機紊亂，人體氣血陰陽失常，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生，所以《素問·舉病論》說“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，思則氣結(jié)”。隨著人體氣機的紊亂，臟腑功能的失常，氣血精液運行也發(fā)生障礙。因此甘淳教授治療FGIDs 除了注意氣機升降之外，也非常注重調(diào)暢情志，強調(diào)心理治療，盡量做到使其形神合一。在治療過程中，會花費一定的時間給患者講述情志在疾病產(chǎn)生、發(fā)展中所起的作用，同時會交代患者及家屬目前所患的什么疾病，目前應(yīng)該使用什么治療方案，且疾病的預(yù)后情況等，使患者對自己所患疾病有一個較為清楚的認(rèn)識，這樣有助于患者放下思想包袱，減輕其焦慮。還會在患者就診時，告訴患者一些緩解心身緊張的方法，比如可以通過一些戶外的運動，也可以通過跟朋友或親人交流等。有時還會不定期在病房舉辦一些醫(yī)學(xué)科普知識宣教活動，幫助患者認(rèn)識病情，有利于醫(yī)患積極配合，使病情能夠得到更快的改善和緩解。

2.5 指導(dǎo)飲食，減少疾病的發(fā)生及復(fù)發(fā) 由于飲食不當(dāng)，可導(dǎo)致脾胃功能受損，從而引起消化功能障礙。故在治療過程中，除了用藥之外，甘淳教授還對病人進(jìn)行認(rèn)識上的教育，在治療疾病的同時，給患者提供健康的飲食計劃，引導(dǎo)病人對自我的消化功能有整體上的認(rèn)識，盡量減少不必要的飲食上的損害。同時依據(jù)患者體質(zhì)及疾病特點，根據(jù)中藥配伍規(guī)律給予藥膳調(diào)理，以協(xié)助治療和減少疾病的復(fù)發(fā)。

3 病案舉例

陶某，女，54 歲。2018 年8 月6 初診。患者自訴近半年胃脘部脹滿疼痛，伴有反酸燒心，惡心，口干不苦，情緒不佳時加重，夜寐差，大小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦。外院電子胃鏡提示：食管炎，非萎縮性胃炎伴糜爛。腹部彩超提示：肝囊腫。西醫(yī)診斷：功能性胃腸病。中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨證為肝胃不和。治法：疏肝解郁，理氣和胃。處方：黃連6g，法半夏10g，煅瓦楞子15g，浙貝母10g，柴胡10g，制香附10g，枳殼10g，延胡索10g，川楝子6g，烏藥10g，炒檳榔10g，夜交藤15g，遠(yuǎn)志10g，川芎10g，白芍15g，炙甘草6g，綠萼梅10g。水煎服。每日1 劑，早晚餐后半小時各溫服1 次。氟哌噻噸美利曲辛片，早中餐前口服，每次1 片。

2018 年8 月20 日復(fù)診：仍有少許反酸燒心，胃脘部脹滿疼痛明顯減輕，惡心感好轉(zhuǎn)，睡眠明顯改善。守上方加吳茱萸2g，繼續(xù)服用氟哌噻噸美利曲辛片。半個月后復(fù)診，上述癥狀基本緩解，之后停服中藥，繼續(xù)服用氟哌噻噸美利曲辛片，改為早餐前口服1 片。2 個月后復(fù)診，癥狀穩(wěn)定，停服所有藥物，半年后電話隨診，癥狀未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者反復(fù)出現(xiàn)胃脘部脹滿疼痛半年，伴有反酸燒心，惡心，口干不苦，情緒不佳時加重，夜寐差，大小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦，辨其病機為邪入肝胃，肝失疏泄引起胃失和降，治以疏肝理氣、和胃降逆，同時加用氟哌噻噸美利曲辛片調(diào)節(jié)心情，切中病機，故取得較為滿意的療效。