姜德友 周 嵐 陳星燃

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱150040）

陳景河（1917—2015），龍江醫(yī)派杰出醫(yī)家，屬龍江醫(yī)派中龍沙派系，全國著名老中醫(yī)，“國醫(yī)楷?！薄尼t(yī)70余載，致力于中醫(yī)內(nèi)科疑難重病的研究，治學嚴謹，勤于筆耕，所存資料較為豐富。除所出版的《醫(yī)療心得》《中國百年百名中醫(yī)臨床醫(yī)家叢書·陳景河》外，尚有大量的病案記錄，涉及病種繁多，治療記錄完整。陳老善用經(jīng)方治療疑難雜病，對運用活血化瘀法治療痹證有獨到的見解，現(xiàn)將陳老從瘀論治痹證臨證經(jīng)驗整理總結(jié)如下。

1 寒地多瘀，三因制宜

我國幅員遼闊，南北地勢高低、氣候環(huán)境和風俗習慣各不同，故所處不同地區(qū)的人的體質(zhì)不同?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗分赋鲇捎谖宸降貏莶煌械乩?、氣候、物產(chǎn)之差異，決定了五方之人的居住環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、外形特點及體質(zhì)強弱不同，因此，病變特點和治療方法均不相同。《素問·異法方宜論》篇曰：“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處而乳食……”[1]56黑龍江省屬中溫帶到寒溫帶的大陸性季風氣候，年平均氣溫約為1 ℃，由東南向西北氣溫逐漸降低，南北相差近10 ℃[2]。其冬季漫長且嚴寒，夏季短促而高溫，春秋季節(jié)不明顯。寒冷的冬季，氣溫甚至下降至-25～-35 ℃，寒凝氣滯血瘀，不通則痛，故風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風等發(fā)病率較高[3]?！端貑枴づe痛論》[1]149中指出：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！北灾匆嗳?，因寒之凝泣阻滯不通而痛。此外，黑龍江省寒冷時期較長，民眾戶外運動較少，更增加了血脈瘀滯、經(jīng)絡(luò)不暢之可能。

陳老臨證時重視“三因制宜”，充分考慮病患的體質(zhì)、氣候及居住環(huán)境等因素，動態(tài)把握病情，再加以圓機活法，大大提高了臨床療效。其認為寒地多瘀，在長期臨證過程中，對于黑龍江地區(qū)患者之痹證，陳老抓住血脈瘀滯這一病因病機，以活血化瘀為主要治法治療痹證。臨證時常應用雞血藤、丹參、紅花、川芎、乳香、沒藥、桃仁、牛膝等活血化瘀、通利經(jīng)脈之藥，療效頗佳[4]。

2 四診合參，善察舌下脈絡(luò)

通過四診可獲得有效可靠的臨證資料，以診斷疾病及辨證論治。陳老認為，疾病是一個復雜過程，癥候表現(xiàn)可體現(xiàn)于各個方面，必須四診合參，諸法并重，才能詳盡地獲取所需的臨床資料。正如《醫(yī)門法律》所曰：“望聞問切，醫(yī)之不可缺一?！标惱显谂R證過程中，尤重望舌下脈絡(luò)，通過觀察其顏色、形態(tài)、長短、粗細、有無怒張，可幫助判斷疾病的證候類型，特別是對于血瘀證的診斷有著重要的意義。正常人應有兩根靜脈隱現(xiàn)于舌下，脈色淡紫，脈形粗細均勻，不彎曲，不怒張，無緊張感，多為單支[5]。血瘀證患者舌下絡(luò)脈青紫或紫暗，多增粗、或有結(jié)節(jié)、彎曲，與常人相比較，有顯著的差異。此外，陳老認為可根據(jù)舌下脈絡(luò)的表現(xiàn)，判斷預后情況。

3 以虛為本，以實為標

素體正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，是引起痹證的內(nèi)在因素。如《嚴氏濟生方·諸痹門》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”陳老認為痹證之病機根本在于“虛”，外邪乘襲是發(fā)病的重要條件?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“痹者閉而不通之謂也，正氣為邪氣所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達，皆由氣血虧虛，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血流注凝澀而得之”[6]350，其說明了“瘀”為致病之關(guān)鍵因素。陳老認為，痹證乃本虛標實之病，本為“虛”，標為“瘀”，故治療應活血化瘀，但同時不可再傷及正氣。

4 治有先后，多法并用

陳老認為痹證初期，多以外邪侵入為主，如《三因極一病證方論·卷三·敘痹論》云：“夫風寒濕三氣雜至，合而為痹……三氣襲人經(jīng)絡(luò)，入于筋脈、皮肉、肌膚，久而不已，則入五臟?！贝似谥委熤饕造钚爸雇礊橹鳎Ｓ们蓟?、獨活、防風、葛根、桂枝、秦艽等藥，再加少量活血行氣之藥，如紅花、川芎、丹參等。若在初期治療得當，則可將病勢遏止于此。到了痹證中、晚期，日久不愈，氣血津液運行不暢日甚，血脈瘀阻，以致瘀血阻痹經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)疼痛劇烈、皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利等癥。在此期治療中，陳老通常以活血通經(jīng)為主，選用活血效力強之藥，如五靈脂、牛膝、乳香、沒藥、雞血藤；或選擇蟲類藥破血逐瘀，以搜剔人體頑固瘀血，如土鱉蟲、水蛭、蜈蚣等。

痹證之病因病機復雜，外受風、寒、濕、熱之邪，或勞倦、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等引起氣血運行不暢、臟腑功能失調(diào)，使關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉等處經(jīng)絡(luò)閉阻，從而導致疼痛、酸脹、發(fā)麻、重著等癥，嚴重時關(guān)節(jié)腫大、僵硬、變形、屈伸不利。痹證病發(fā)時常含有多個病因，尤其是痹證日久，更加纏綿難愈。陳老在治療痹證時亦采取數(shù)法并用。劉彬[7]將陳老醫(yī)案整理提煉，總結(jié)出活血化瘀十五法：補血活血法、養(yǎng)陰活血法、益氣活血法、溫陽活血法、行氣活血法、理血活血法、通絡(luò)活血法、破血活血法、斂血活血法、利水活血法、活血通乳法、清熱活血法、消積活血法、化濕活血法、溫經(jīng)活血法。其中，益氣活血法、溫陽活血法、行氣活血法、通絡(luò)活血法、破血活血法多用于痹證的治療。陳老治療血瘀證之痹證時，或佐以行氣之藥。一則氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。二則血瘀為有形之實邪，瘀血更加阻礙氣機的運行。兩者互衍互阻，難以化去。如唐容川《血證論》云：“凡治血必調(diào)氣，使氣不為之病，而為血之用，斯得之矣?！?/p>

5 常用藥對

5.1 乳香與沒藥 乳香味辛、苦，性溫，入心、肝、脾經(jīng)，有宣通經(jīng)絡(luò)、活血散瘀、消腫止痛之效，可治瘀血阻滯之心腹諸痛、跌打損傷、筋脈攣急痹痛等。沒藥味苦、辛，性平，入肝經(jīng)。此藥辛平芳香，可通滯散瘀，為行氣散瘀之要藥。陳老將此對藥用于氣滯血瘀型痹證，乳香、沒藥相伍，氣血兼顧，共奏通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀止痛之效。如《醫(yī)學衷中參西錄》云：“乳香、沒藥，二藥并用，為宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之要藥?！?/p>

5.2 桃仁與紅花 桃仁味苦、甘，性平，入心、肝、大腸經(jīng)。其藥性緩和，入血分而祛瘀生新，可治血瘀諸癥?！侗静菁s言·藥性本草約言卷之二》曰桃仁“苦重于甘，用破血為專也”。紅花味辛、性溫，入心、肝經(jīng)。此藥辛散溫通，可用于治療跌打損傷、瘀血腫痛以及關(guān)節(jié)酸痛等癥?！侗静菡ぺ舨莶俊ぜt花》曰紅花“惟入血脈，多用女科。少用可活血引經(jīng)，多用能破血通瘀”。桃仁入血分，破血行瘀；紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛。陳老臨床上治療痹證常于處方中配以桃仁與紅花，桃仁破瘀力強，紅花行血力勝，兩藥相伍，相互促進，活血化瘀、通經(jīng)止痛之功增強。

5.3 丹參與牡丹皮 丹參味苦，性微寒，入心、心包、肝經(jīng)。此藥入走血分，既能活血化瘀止痛，又能祛瘀生新。《本草匯言》言丹參“善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也”，可治“瘀血壅滯而百節(jié)攻疼”。牡丹皮味辛、苦，性微寒，入心、肝、腎經(jīng)。此藥入血分，有涼血活血之功。兩藥相合，可增涼血活血、清熱止痛、祛瘀生新之力。陳老常將此對藥用于陰虛內(nèi)熱，津傷血少而致瘀之熱痹。

6 善用蟲類藥

蟲類藥是中藥中動物類藥的重要部分，其應用源遠流長，一般均有活血化瘀、攻堅破積、息風定痙、宣化泄熱之功效，常被運用于治療瘀、痰、熱、風等所致疾病[8]。蟲類藥性善行走竄，其活血通絡(luò)之力頗強，遠勝草木，且還能夠推陳致新，為治血瘀證之妙藥[9]。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》[6]153言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。輒仗蠕動之物松透病根……”指出久病入絡(luò)者應使用蟲類藥物。陳老亦遵承“久病入絡(luò)”“久病必瘀”之說，認為痹證病程漫長，病情多變，且有反復發(fā)作、進行性加重的特點，日久血瘀閉阻脈絡(luò)，故治療時佐以蟲類藥，用其搜剔走竄、活血通絡(luò)之功，使瘀血散、經(jīng)脈通，從而疼痛止。對于黑龍江地區(qū)高發(fā)的痹證，陳老認為其病機多為寒凝血瘀、阻滯脈道，方中加以蟲類藥，常能事半功倍，屢起沉疴。其臨證善用土鱉蟲、水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣、甲珠等蟲類藥治療痹證，尤喜用土鱉蟲與水蛭。土鱉蟲味咸，性寒，入心、肝、脾經(jīng)，有破血逐瘀、續(xù)筋接骨之功效。現(xiàn)代藥理研究其具有抗凝血與抗血栓的作用[10]91。陳老認為土鱉蟲破而不峻之，凡血瘀之痹證均可用之。水蛭味咸、苦，性平，入肝經(jīng)，可入血分，功善破血逐瘀通經(jīng)。《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“為其味成，故善入血分；為其原為噬血之物，故善破血；為其氣腐，其氣味與瘀血相感召，不與新血相感召，故但破瘀血而不傷新血。”現(xiàn)代藥理研究表明，水蛭素為凝血酶特效抑制劑，并且可對已形成之血栓有溶解作用；水蛭煎劑灌胃，能使血液流變異常大鼠的全血比黏度降低[10]81。陳老認為水蛭破瘀血而不傷氣血，他藥活血祛瘀不效者，可加水蛭以破血逐瘀。故水蛭可治療疑難痼疾，但需中病即止。此外，蟲類藥藥力峻猛，遣方用藥之時，不可忽視其傷正氣，臨床上勿犯“虛虛之戒”，必要時佐以滋陰、扶正、顧護脾胃之藥。如患者有不適癥狀或過敏反應，應及時停藥。

7 驗案舉隅

案1.王某，男，67歲。1991年11月5日初診。

患者腿痛半年，當?shù)匚麽t(yī)院診斷為坐骨神經(jīng)痛，曾住院治療未有緩解，現(xiàn)腰膝疼痛逐漸加重，疼痛難忍，行走困難。舌暗苔白、舌下脈絡(luò)瘀怒，脈滑數(shù)有力。中醫(yī)診斷：痹證；辨證：風寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，血瘀經(jīng)脈，筋脈失養(yǎng)；治法：活血通絡(luò)，行血止痛。處方：

雞血藤50 g，當歸25 g，丹參30 g，乳香20 g，沒藥20 g，千年健30 g，地楓皮30 g，蜈蚣2條，全蝎5 g，川牛膝15 g，延胡索20 g。7劑。日1劑，水煎，早晚分服。同時囑患者臥床休息。

12月12日二診：疼痛癥狀減輕，腿部仍痛，上方加土鱉蟲5 g。14劑。午飯時，可飲少許黃酒或白酒。

12月26日三診：疼痛消失，走路無明顯不適感，上方全蝎增至10 g。7劑。隨訪病情恢復良好。

按：本案患者坐骨神經(jīng)痛，中醫(yī)診斷為痹證，為風寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，血瘀經(jīng)脈之證。方中重用雞血藤，因其溫不傷陰，補不壅滯，善通絡(luò)活血，活化血分風濕而不傷正氣。當歸活血養(yǎng)血，再配伍丹參，可增加活血祛瘀之力；乳香、沒藥聯(lián)用，辛散走氣，苦泄入血，內(nèi)宣通臟腑氣血，外透達經(jīng)絡(luò)百脈，故可氣通血活，血活不留瘀；蜈蚣、全蝎為蟲類藥，具有穿筋透骨、逐濕除風之效，使風寒濕之邪，從筋骨間徐徐而出，可達瘀散、結(jié)破、腫消之功；延胡索行氣、活血、止痛；千年健宣通經(jīng)絡(luò)、祛風逐痹、強筋壯骨；地楓皮祛風除濕，行氣止痛；川牛膝原為補益之品，而善引氣血下注，引諸藥藥力直抵腰膝，使腰膝氣通血活，疼痛自愈。二診又加土鱉蟲，進一步增強破血逐瘀、搜剔頑固瘀血、通經(jīng)活絡(luò)之力，并可配服酒以助藥力。諸藥合用，療效始彰。

案2.李某，女，30歲。1991年12月6日初診。

患者感受風寒，周身疼痛，關(guān)節(jié)不利、疼痛半年余，曾被診斷為“類風濕性關(guān)節(jié)炎”，入冬以來癥狀加重，雙手指末端疼痛，近期常心煩、性急，偶有頭痛眩暈，眩暈發(fā)作時不可活動，視物不清（幾分鐘后可自行緩解），月經(jīng)正常?？淘\：周身、關(guān)節(jié)疼痛，上肢為著，行走困難，寐差。舌苔薄白微黃、舌下脈絡(luò)青紫，脈緊澀。中醫(yī)診斷：痹證；辨證：寒凝血瘀，痹阻經(jīng)脈；治法：活血祛瘀，散寒止痛。處方：

羌活15 g，地龍50 g，秦艽20 g，香附15 g，鉤藤30 g，川芎20 g，甘草10 g，紅花10 g，雞血藤50 g。6劑。日1劑，水煎，早晚分服。

12月12日二診：諸癥好轉(zhuǎn)，手指末端由痛轉(zhuǎn)麻，以當歸易川芎，繼投7劑。

12月20日三診：諸癥已去大半，上方地龍減至30 g，再進7劑。

12月27日四診：諸癥悉平，囑原方再進10劑。

按：此為類風濕關(guān)節(jié)炎案例，中醫(yī)診斷為痹證，屬寒凝血瘀、痹阻經(jīng)脈之證。方中羌活能橫行支臂，直上巔頂，風濕骨節(jié)痹痛，用之適宜，然其走而不守，以血分藥雞血藤、紅花伍之，既顯其通痹止痛之能，又可制其耗散陰血之弊；川芎活血止痛，鉤藤平肝熄風?；颊呱嗵σ姳“孜ⅫS，舌下脈絡(luò)青紫，可見“久病化熱，久病入絡(luò)”之理，以秦艽搜絡(luò)利竅，清解郁熱。重用地龍，因其性走竄，擅通人體經(jīng)絡(luò)血脈，性寒涼，亦能清熱平肝；香附乃“氣中之血藥”以其引氣通血，疏理氣機；甘草調(diào)和諸藥，補脾益氣。二診以當歸易川芎，緣風濕痹痛日久，久病而正虛，氣血不足，故宜養(yǎng)血活血，取“治風先治血，血行風自滅”之意。

8 結(jié)語

綜上所述，陳老認為痹證而成，其因必有瘀。黑龍江地區(qū)氣溫較低，冬季嚴寒且漫長，故多以寒凝血瘀多見。痹證多本虛標實，治療應先祛邪止痛，后活血通經(jīng)。治法靈活，以活血為主，多法并用。