達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科疾病手術(shù)中的應(yīng)用研究進展

2020-02-14 02:11:01綜述彭存旭審校

濟寧醫(yī)學院學報 2020年4期

趙影綜述彭存旭審校

(濟寧醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，濟寧 272013；濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，濟寧 272029)

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)作為一種高級機器人平臺，將使用微創(chuàng)方法，實施復雜的外科手術(shù)作為其設(shè)計理念，3D的視覺效果、靈活的微型關(guān)節(jié)、消除人手的震顫等優(yōu)點使其更適合在狹窄盆腔內(nèi)進行各種婦科腫瘤相關(guān)的精細操作。與開腹、腹腔鏡手術(shù)相比，達芬奇機器人手術(shù)具有簡單、微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、平均住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，同時也更有利于患者術(shù)后快速康復。機器人手術(shù)是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的升華，為臨床開展更精細、精準、復雜的手術(shù)提供了良好的保障。

1 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)

機器人的外科手術(shù)時代開啟于20世紀70年代,為保證宇航員或士兵的健康，美國國家航空航天局批準用機器人提供醫(yī)療服務(wù)。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)2005年被美國批準應(yīng)用于婦科手術(shù)后，在婦科腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。達芬奇手術(shù)機器人是一臺由外科醫(yī)生控制臺、床旁機械系統(tǒng)、成像系統(tǒng)組裝成的外科手術(shù)設(shè)備。與前三代研發(fā)的手術(shù)機器人相比，第四代達芬奇手術(shù)機器人通過裸眼3D影像系統(tǒng)，將圖像進行智能處理，使手術(shù)視野更加清晰、逼真；通過多角度自動切換功能，使腫瘤全方位、無死角地呈現(xiàn)在術(shù)者視野中，這對于需要在如盆腔等小空間內(nèi)進行主要操作的婦科手術(shù)更為適用，能更方便辨認解剖結(jié)構(gòu)，充分提高手術(shù)的精確度和手術(shù)質(zhì)量，同時也使患者創(chuàng)傷小、痛苦小、失血量減少、術(shù)后恢復時間縮短[1]。

2 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)與婦科疾病手術(shù)

2.1 婦科良性疾病

2.1.1子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖道最常見的良性腫瘤，許多育齡婦女患者需要行保留子宮手術(shù)以保持生育能力。肌瘤切除術(shù)是子宮肌瘤的外科手術(shù)切除術(shù)，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)需要手術(shù)醫(yī)師具備熟練的肌瘤剝除和鏡下子宮創(chuàng)面的縫合技巧,否則容易在術(shù)后出現(xiàn)肌瘤剝除創(chuàng)面的出血并且也會使肌瘤復發(fā)概率高于開腹手術(shù)。機器人輔助子宮肌瘤切除術(shù)是一種安全的微創(chuàng)手術(shù)方法，可以作為開放手術(shù)的替代方法[2]。與開放式子宮肌瘤切除術(shù)相比，使用達芬奇機器人系統(tǒng)的優(yōu)勢明顯，住院時間更短，術(shù)后疼痛和止痛藥使用更少，恢復正?；顒痈欤c功能更快恢復以及由于較小的皮膚切口尺寸而提高了美容效果。齊金紅等[3]對18例子宮肌瘤患者行機器人下肌瘤剝除術(shù)后進行分析也得到類似結(jié)論。因此，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在進行子宮肌瘤手術(shù)中安全有效，并未因機械臂缺乏觸覺反饋這一缺點使子宮創(chuàng)面縫合不佳而引起手術(shù)出血量增加。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)為患者提供了一種有效的微創(chuàng)治療方式。然而，機器人手術(shù)術(shù)前準備時間長、費用高,對于多數(shù)子宮肌瘤手術(shù)來說，機器人手術(shù)是一種替代手術(shù)方式，但并不是首選。

2.1.2子宮內(nèi)膜異位癥在使用傳統(tǒng)腹腔鏡進行子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的手術(shù)時,醫(yī)師需要面臨各種挑戰(zhàn)，包括盆腔粘連、正常解剖結(jié)構(gòu)和功能的喪失以及對患者生殖系統(tǒng)造成不良預后等。但當醫(yī)師利用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)先進的高清3D視野時,各種組織、血管、神經(jīng)可清晰分辨,特別是面對位于特殊部位較深的內(nèi)膜異位癥病灶進行切除時具有更大優(yōu)勢。一項多中心RCT研究[4]表明傳統(tǒng)腹腔鏡組和機器人手術(shù)組在平均手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率方面無顯著差異,但機器人手術(shù)組在術(shù)后6周及6個月的生活質(zhì)量獲得了明顯改善。Gupta等[5]研究發(fā)現(xiàn)在接受微型腹腔鏡切除術(shù)(RHML)的患者的住院時間、估計失血量和術(shù)后并發(fā)癥明顯短于開放式子宮切除術(shù)(OH)；RHML的手術(shù)時間長于OH，但總體住院時間的減少克服了這一缺點。因此，在面對復雜較難處理的子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)中，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)更具有能力應(yīng)對挑戰(zhàn)，使患者獲得更佳預后。

2.2 婦科惡性腫瘤

2.2.1宮頸癌根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃是目前臨床治療早期宮頸癌的主要方式。達芬奇機器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在對于宮頸癌根治術(shù)患者的膀胱功能康復方面無顯著差異,但達芬奇機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)時間更短,出血量更少,術(shù)后住院時間更短,彰顯了其優(yōu)勢，值得臨床上進一步研究、應(yīng)用[6]。Luo等[7]通過收集中國61～69歲宮頸癌患者的臨床資料經(jīng)過仔細分析后認為：機器人手術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比腹腔鏡手術(shù)組低，引流管留置時間、術(shù)后住院時間短，而兩組患者的復發(fā)率和病死率無顯著差異。Park等[8]報道了在接受機器人宮頸癌根治術(shù)治療患者的術(shù)后并發(fā)癥為4.3%，而傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%，但從兩組術(shù)后復發(fā)率分別為8.7%、10.1%以及3年無病生存率分別為91.3%、89.9%可看出機器人手術(shù)的優(yōu)勢所在。因此，機器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌患者預后上提供了更多的益處，也證明該手術(shù)方式的安全、有效、可行。Lee等[9]回顧性分析了90例行腹腔鏡(n=43)或機器人輔助(n =47)經(jīng)腹膜下腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的婦科惡性腫瘤患者的圍手術(shù)期結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在機器人輔助方法中，盆腔和全淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)時間明顯縮短，由此可見，達芬奇機器人憑借其靈活的機械臂和腕部更適合宮頸癌手術(shù)中清掃盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈淋巴結(jié)。

2.2.2子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的關(guān)鍵步驟在于淋巴結(jié)的切除,而在大血管和輸尿管周圍進行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的操作,是分期手術(shù)的重點和難點。Pulman等[10]開展了一項機器人組和腹腔鏡組患者的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)切除個數(shù)及切除淋巴結(jié)陽性率方面的研究，發(fā)現(xiàn)兩組并無明顯差異。而Marek等[11]對子宮內(nèi)膜癌早期患者的腹膜上淋巴結(jié)清掃術(shù)的微創(chuàng)方法進行研究，發(fā)現(xiàn)達芬奇機器人手術(shù)效果更佳。機器人組患者術(shù)中出血量少、住院時間短、輸血率低、中轉(zhuǎn)開腹率低、并發(fā)癥發(fā)生率低,但在手術(shù)時間和淋巴結(jié)切除總數(shù)方面差異不大[12-14]。在面對解剖復雜、周圍毗鄰重要器官、不易暴露、手術(shù)要求精確度高以及切除粘連固定的淋巴結(jié)時,傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)存在視野盲區(qū)、暴露困難等不足,使腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的徹底性及精確性受到了一定程度的限制，而機器人手術(shù)則可以完美地克服這些缺點,使手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時間縮短，成為早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療的一種新的選擇。

2.2.3卵巢癌國外學者在卵巢相關(guān)疾病方面利用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)進行治療為醫(yī)學界卵巢癌的機器人手術(shù)治療打開了新的思路[15-18]，但機器人手術(shù)系統(tǒng)在卵巢癌中的應(yīng)用存在爭議,因為卵巢癌手術(shù)涉及多個象限手術(shù)，且要求術(shù)中保持無瘤原則。Bats等[19]對9位卵巢癌患者進行機器人腹膜外腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，并分析其可行性和圍手術(shù)期結(jié)果，發(fā)現(xiàn)如果在單獨手術(shù)的情況下機器人輔助腹膜外主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)似乎可行。Gallotta等[20]進行的回顧性隊列研究比較了機器人手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組在淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)中出血量及并發(fā)癥方面，發(fā)現(xiàn)兩組無顯著差異。機器人手術(shù)系統(tǒng)可應(yīng)用于早期卵巢癌的分期手術(shù)，手術(shù)效果、術(shù)后短期內(nèi)恢復情況及術(shù)后1年內(nèi)生存情況同腹腔鏡及開腹手術(shù)相仿[21]。隨著對卵巢癌認識的深入及機器人手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展,可通過旋轉(zhuǎn)手術(shù)床,將機器臂固定于患者頭部進行有效切除腎血管水平的腹主動脈旁淋巴結(jié)、切除上腹部的轉(zhuǎn)移灶等在多個象限進行手術(shù)。未來通過可旋轉(zhuǎn)360°的更具靈活性的手術(shù)機器人,使目前在手術(shù)方面所存在的問題在將來得到較好解決。

3 小結(jié)與展望

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)突破了傳統(tǒng)腹腔鏡的一些局限，已在婦科領(lǐng)域得到快速發(fā)展和整合，對外科微創(chuàng)手術(shù)產(chǎn)生了巨大影響，降低了微創(chuàng)技術(shù)的難度，使術(shù)中出血量減少、平均住院時間縮短，有利于患者術(shù)后康復，也提高了婦科手術(shù)的精確性和復雜手術(shù)的可行性，有推廣價值。