馬 瓊， 李 軼， 王山梅，王 健， 李 倫， 郭長城， 闕蔚鵬， 郭利敏， 胡冬梅，田育佼， 賈向紅， 秦 輝0

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，對(duì)及時(shí)了解常見病原菌分布及耐藥性，指導(dǎo)抗菌藥物合理應(yīng)用，減少耐藥細(xì)菌傳播、引導(dǎo)新型抗菌藥物研究具有重要意義。 河南省臨床微生物?？坡?lián)盟成立于2017年7月，目前有220所成員單位。聯(lián)盟單位統(tǒng)一發(fā)送數(shù)據(jù)（包括實(shí)驗(yàn)方法、耐藥數(shù)據(jù)分析等）至指定郵箱，由聯(lián)盟數(shù)據(jù)分析小組成員按細(xì)菌種類對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，剔除信息不完整、數(shù)據(jù)段明顯缺失及罕見耐藥沒有復(fù)核的數(shù)據(jù)?，F(xiàn)將第一批109所聯(lián)盟成員單位2018年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果報(bào)道如 下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌來源 2018年1月1日-12月31日臨床分離株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，共計(jì)82 201株。細(xì)菌鑒定儀包括VITEK系統(tǒng)、BD系統(tǒng)、迪爾系統(tǒng)、美華系統(tǒng)。

1.1.2 培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)用Mueller-Hinton瓊脂，肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）。上述試劑均為鄭州安圖生物公司商 品。

1.1.3 抗菌藥物紙片和E試驗(yàn)條 抗菌藥物紙片為英國OXOID公司商品。青霉素、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、美羅培南E試驗(yàn)條為法國生物梅里埃公司商品，替加環(huán)素E試驗(yàn)條為鄭州安圖生物公 司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 參照CLSI 2018年推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行[1]，采用自動(dòng)化儀器法聯(lián)合紙片擴(kuò)散法，并按此標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。替加環(huán)素參照美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標(biāo)準(zhǔn)[2]。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌包括：金黃色葡萄球菌 ATCC 25923（紙片法）、ATCC 29213（儀器法）、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗(yàn)定性檢測流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中β內(nèi)酰胺酶。金黃色葡萄球菌用青霉素抑菌圈邊緣試驗(yàn)或頭孢硝噻吩試驗(yàn)檢測β內(nèi)酰胺酶[1]。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）檢測 經(jīng)苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗(yàn)條測定MIC。

1.2.4 耐萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺腸球菌和耐利奈唑胺的葡萄球菌檢測 經(jīng)自動(dòng)化儀器法測定結(jié)果為不敏感株者，用萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺E試驗(yàn)條測定MIC值。

1.2.5 特殊耐藥菌株定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一藥物耐藥者[3]。

1.2.6 人群分類 兒童分離株指分離自2所兒童醫(yī)院以及綜合性醫(yī)院中年齡＜18歲患者的臨床分離細(xì)菌；成人分離株指分離自綜合性醫(yī)院中年齡≥18歲患者的臨床分離細(xì)菌。

1.2.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.6 軟件。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2018年共收集臨床分離株82 201株，其中46 277株（56.3%）分離自34所三級(jí)醫(yī)院，35 924株（43.7%）分離自75所二級(jí)醫(yī)院。革蘭陰性細(xì)菌61 185株，占74.4%，其中腸桿菌科細(xì)菌70.1%，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌25.7%；革蘭陽性細(xì)菌21 016株，占25.6%；排在前五位的細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院主要細(xì)菌分布基本一致。見表1。住院患者和門、急診患者分離的菌株分別占96.1%和3.9%。標(biāo)本分布中痰液占39.0%、尿液16.9%、血液13.0%、腦脊液及其他無菌體液5.2%、傷口膿液7.5%和其他標(biāo)本18.4%。

表1 2018 年臨床分離82 201 株細(xì)菌的菌種分布Table 1 Distribution of bacterial species in 2018

2.2 革蘭陽性球菌的耐藥性

2.2.1 葡萄球菌屬 甲氧西林耐藥葡萄球菌MRSA和MRSCN占各自菌種的36.1%和55.7%，其中三級(jí)醫(yī)院均高于二級(jí)醫(yī)院（41.7%對(duì)31.0%，66.9%對(duì)37.8%），成人均高于兒童（37.0%對(duì)32.0%，60.9%對(duì)49.4%）。MRSA和MRCNS對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類等抗生素的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和替考拉寧耐藥株，但檢出利奈唑胺耐藥株。見表2。

2.2.2 腸球菌屬 糞腸球菌對(duì)多數(shù)測試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，但兩者對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率均＞45%，而且糞腸球菌和屎腸球菌中均有少數(shù)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。二級(jí)醫(yī)院中糞腸球菌對(duì)絕大多數(shù)測試抗菌藥物（利福平除外）的耐藥率均高于三級(jí)醫(yī)院。見表3。

2.2.3 鏈球菌屬

2.2.3.1 肺炎鏈球菌 全年共檢出肺炎鏈球菌3 602株，30株為腦膜炎分離株（成人組12株，兒童組18株），其中PSSP和PRSP菌株均為15株，PSSP組和PRSP組菌株中均未檢出利奈唑胺和萬古霉素耐藥株；3 572株為非腦膜炎分離株。兒童和成人分離株對(duì)紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率均較高。兒童分離株中出現(xiàn)少數(shù)左氧氟沙星和莫西沙星耐藥株。 見表4。

表2 葡萄球菌屬對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

表3 腸球菌屬對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents（%）

2.2.3.2 其他鏈球菌 草綠色鏈球菌和β溶血鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率均近70.0%或以上。8.2%的草綠色鏈球菌對(duì)青霉素耐藥。無乳鏈球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率在鏈球菌中最高，為60.7%。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺和美羅培南耐藥株。見表5。

2.3 革蘭陰性桿菌的耐藥性

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、克雷伯菌屬以及奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為53.0%、26.6%、 26.2% 。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌（CRE、CREC和CRKP）的檢出率分別為12.2%（5 232/42 890）、3.4%（642/18 893）和26.1%（3 773/14 455），且三級(jí)醫(yī)院高于二級(jí)醫(yī)院，兒童高于成人。替加環(huán)素、碳青霉烯類、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有較高的抗菌活性。見表6。

表4 成人和兒童患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌的耐藥率Table 4 Resistance rates of nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults（%）

表5 鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 5 Resistance rates of Streptococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 三級(jí)醫(yī)院銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均高于二級(jí)醫(yī)院，兩者對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率均＜21%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)絕大多數(shù)藥物的耐藥率在50%以上，對(duì)多黏菌素B和替加環(huán)素的耐藥率較低。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、米諾環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均≤20.0%。洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)頭孢他啶、左氧氟沙星、氯霉素、米諾環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均＜30%。見表7。

2.3.3 流感嗜血桿菌 流感嗜血桿菌主要分離自兒童（88.0%，2 263/2 572），β內(nèi)酰胺酶檢出率達(dá)67.4%。成人株和兒童株對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星、阿奇霉素、氯霉素和美羅培南敏感率均高于70%，兒童分離株對(duì)氨芐西林等藥物的敏感率低于成人株。見表8。

表6 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 6 Resistance rates of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents （%）

表6 （續(xù)）Table 6（continued）（%）

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表8 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of H. inf luenzae and M. catarrhalis to antimicrobial agents（%）

2.3.4 卡他莫拉菌 卡他莫拉菌主要分離于兒童（94.0%，584/621），卡他莫拉菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物敏感率較高。見表8。

表8 （續(xù)）Table 8（continued）（%）

3 討論

2018年河南省109所醫(yī)院共收集臨床分離細(xì)菌82 201株，排在前5位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，占所有菌株的70.0%。門、急診患者分離菌株占3.9%，標(biāo)本類型主要為痰（39.0%）、尿（16.9%）、血（13.0%），說明河南省門、急診醫(yī)師標(biāo)本送檢意識(shí)急需提高，同時(shí)應(yīng)重視血液等無菌體液的送檢率。

二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院臨床分離菌的分布及其對(duì)測試抗菌藥物的耐藥率存在差異。

（1）細(xì)菌分布：①三級(jí)醫(yī)院分離的革蘭陽性菌（26.1%）多于二級(jí)醫(yī)院（24.8%），革蘭陰性菌（73.9%）少于二級(jí)醫(yī)院（75.2%）。②三級(jí)醫(yī)院檢出細(xì)菌種類與數(shù)量均多于二級(jí)醫(yī)院，尤其是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌及β溶血鏈球菌等苛養(yǎng)菌。

（2）耐藥細(xì)菌的檢出率：①三級(jí)醫(yī)院MRSA、MRSCN、CRE檢出率均高于二級(jí)醫(yī)院（分別為41.7%對(duì)31.0%，66.9%對(duì)37.8%，15.0%對(duì)9.4%）；三級(jí)醫(yī)院腸桿菌科細(xì)菌中的ESBL檢出率均高于二級(jí)醫(yī)院。②二級(jí)醫(yī)院耐萬古霉素屎腸球菌和糞腸球菌檢出率均高于三級(jí)醫(yī)院（分別為1.0%對(duì)0.7%和0.8%對(duì)0.1%）。

三級(jí)醫(yī)院中CRE和產(chǎn)ESBL菌株均高于二級(jí)醫(yī)院，CRE中主要為肺炎克雷伯菌。肺炎克雷伯菌中CRKP的檢出率為26.1%，遠(yuǎn)高于2017年CHNIET的平均檢出率（9.0%）[4]。CRKP 菌株在科室分布中以重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）為主，占41.7%；在標(biāo)本類型分布中以痰液為主，占76.0%。在不同年齡段CRKP檢出率對(duì)比中，兒童（≤14歲） 及老年人群（≥61歲） 的CRKP檢出率均高于成人組（15～60歲），這與文獻(xiàn)報(bào)道的一項(xiàng)回顧性研究相一致[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，河南省流行的碳青霉烯酶的基因主要為KPC和NDM[6-7]。

本次臨床分離鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率超過60%。三級(jí)醫(yī)院不發(fā)酵糖革蘭陰性菌的檢出率和耐藥率（ICU除外）均高于二級(jí)醫(yī)院；分離自ICU不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的耐藥率普遍高于其他科室。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌感染與醫(yī)源性因素有關(guān)[8]，應(yīng)加強(qiáng)感染防控措施，嚴(yán)格掌握侵襲性操作指征，加強(qiáng)機(jī)械通氣的管道管理和消毒，進(jìn)而減少醫(yī)源性感染。

本研究中，葡萄球菌屬和腸球菌屬對(duì)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺依然保持高度的敏感性。三級(jí)醫(yī)院MRSA和MRSCN檢出率均高于二級(jí)醫(yī)院，但二級(jí)醫(yī)院耐萬古霉素屎腸球菌和糞腸球菌檢出率均高于三級(jí)醫(yī)院。

綜上所述，河南省細(xì)菌耐藥性尤其是碳青霉烯類耐藥總體較高，呼吸道標(biāo)本占比過高，門、急診標(biāo)本送檢過低，二級(jí)醫(yī)院微生物技術(shù)水平急需提高。河南省應(yīng)加強(qiáng)無菌標(biāo)本送檢，加強(qiáng)抗生素的合理使用，進(jìn)一步采取更加有效的感控措施，控制耐藥株在醫(yī)院的廣泛傳播。同時(shí)提高基層醫(yī)院微生物準(zhǔn)確鑒定能力和藥敏報(bào)告水平，提高感染診斷能力。